LAPORAN PENGKAJIAN PADA DENGAN

DI RS

No RegisterMedik:
Ruang :
Tanggal MRS :
Tanggal di data :
DiagnosaMedis :

I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS
Nama : Nama Suami :
Umur : umur :
Suku/ Kebangsaan : Suku/ Kebangsaan :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

B. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIVE)

Pada Tanggal : Pukul : WIB
1. AlasanKunjunganini :
2. Keluhan-keluhan :
3. Riwayat Menstruasi :
- HaidPertama :
- Siklus :
- Banyaknya :
- Dismenorhoe :
- Taratur / Tdk :
- Lamanya :
- Sifat Darah :

4. Riwayat KehamilanPersalinan, dan Nifas yang lalu

No Tgl Usia Jenis Tempat Komplikasi Peno BBL Nifas

lahir/umur Kahamil Persalina persalinan Long
an n
Ibu Bayi BB PB Kea- Lacta Kelainan
lahir daan si

5. Riwayat kehamilanini
o Hari 1 haidterakhir :
o TaksiranPersalinan :
o Keluhan - keluhan pada: Trimester I :
Trimester II :
Trimester III :
 o Pergerakananakpertamasekali :
o Pergerakananak 24 jam :
< 10 kali 10-20 kali > 20 kali
Bila lebih dari 20 x dalam 24 jam, dengan frekwensi :
< 15 detik > 15 detik
Keluhan-keluhan yang dirasakan ( bila ada jelaskan )
Rasa lelah :
Mual dan muntah yang lama :
Nyeri perut :
Panas menggigil :
Sakit kepala berat/ terus menerus :
Penglihatan kabur :
Rasa nyeri / panas watu BAK :
Rasa gatal pada Vulva vagina dan sekitarnya :
Pengeluaran cairan pervaginam :
Nyeri kemerahan, tegang pada tungkai :
Oedema :
Lain-lain (jelaskan) :
Obat-obatan yang dikonsumsi :
Kekhawatiran khusus :

Pola Eliminasi :
BAK : Frekuensi : Warna :
Keluhan waktu BAK :
BAB : Frekuensi : Warna :
Konsistensi :

Aktivitas Sehari-hari :
Pola Istirahat dan tidur : siang: jam , malam: jam
Seksualitas :
Pekerjaan :
Imunisasi TT 1 Tanggal :
TT 2 Tanggal :
Kotrasepsi yang pernah digunakan :

6. Riwayat penyakitsistemik yang pernahada

Jantung :
Ginjal :
Asma/TBC Paru :
Hepatitis :
DM :
Hypertensi :
Epilepsi :
Lain-lain :

Riwayat penyakitkeluarga
Jantung :
Hipertensi :
DM :
Gameli :
 Lain-lain :
7. Riwayat sosial
Status perkawinan :
Responibu dan keluargaterhadapkehamilan :
( )Direncanakan( )Tidakdirencanakan
( ) Diterima ( ) Tidakditerima
- Dukungansuami/keluargaterhadapkehamilan
( ) Ada dukungan ( )Tidakadadukungan
- Pengambilankeputusandalamkeluarga
() Suami ( ) Ibu hamil ( ) Mertua / orang tua
- Pola makan / minum
 Makanansehari-hari. Frekuensi: ,banyaknya:
 Jenismakanan yang dimakan:
 Perubahanmakan yang dialami (ngidam, nafsumakan, dll) :
- Minum:
- Kebiasaanmerokok : ( )Ya() Tidak
- Minumankeras : ( ) Ya () TidakMengkonsumsiobatterlarang
: ( ) Ya ()Tidak
- Kegiatansehari-hari (bebankerja) :
- Tempat dan petugaskesehatan yang diinginkanmembantupersalinan:

C. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIVE )

1. Status Emosional :
2. Pemeriksaanfisik : BB , TB , LILA
BB Sebelumhamil:
3. Tanda vital :
TD : Nadi :
RR : Temp :
4. Kepala : Kulitkepala :()Bersih ( )Tidakbersih
Distribusirambut :() Rata ( )Tidakmerata
5. Wajah : Oedema : ( )Ada () Tidakada
Closmagravidarum : ( )Ada () Tidakada
Pucat : ( ) Ya () Tidak
6. Mata : Conjunctiva :
Skleramata :
Odem palpebra: ( ) Ya () Tidak
7. Hidung : Polip : ( ) Ada () Tidakada
Pengeluaran : ( )Ada. Sebutkan …… () Tidakada
8. Mulut : - Lidah : ( ) Bersih ( )Tidakbersih
- Stomatitis : ( )Ada () Tidakada
- gigi: karanggigi: ( )Ada () Tidakada
- Berlobang : ()ya () Tidak berlobang
- Epulis pada gusi: ada () Tidak ada
- Tonsil : ()Meradang () Tidak meradang
- Pharynx : ()Meradang () Tidak meradang
9. Telinga : - serumen : () Tidakada Ada
- Pengeluaran: () Tidakada Ada, jelaskanLeher : -
lukabekasoperasi: () Tidakada Ada, jelaskan ….
- kelenjar thyroid :()membesar()Tidakmembesar
- Pembuluhlimfe : ()membesar()Tidakmembesar
 10. Dada
Mammae :Simetris : () ya ()Tidak
Areola mammae :
Puting susu : ()menonjol, mendatar, masukkedalam
Benjolan : () Ada () tidakada
Pengeluarandariputingsusu :Ada, sebutkan: …()tidakada
11. Aksila : pembesarankelenjargetahbening: ()Ada()tidakada
12. Abdomen
- Pembesaran : ()tidaksimetris() simetris
() memanjang melebar
- linea : () nigra ()Alba
- Striae : () livide ( )Albican
- Bekaslukaoperasi : ()ada () Tidak ada
Pemeriksaankhususkebidanan
- Leopold I :
- Leopold II :
- Leopold III :
- Leopold IV :
- TBJ :
- Kontraksi : ( ) Ada ( ) Tidakada
- Tinggi Fundus Uteri:
- Bagian janin yang tedapat di fundus uteri:
- Bagian tegang /memapan:()Kiri ()kanan
- Bagian kecil :( ) Kiri ()kanan
- Presentasi :
- Penurunan Bagian terbawah:( ) Convergen ()Divergen
- Auskultasi : DJJ ( ) Ada ()Tidak ada
Frekuensi :
Pemeriksaan panggul luar
- Distansiaspinarum :
- Distansiakristarum :
- ConjugataEksterna :
- Lingkarpanggulluar :
13. Genitalia
Vulva : - pengeluaran: ( ) Tidakada Ada, jelaskan ….
- Varices : ( ) Tidakada Ada
- Kemerahanilesi:( )Tidakada Ada
Perineum : - Bekasluka/lukaparut : ( ) TidakadaAda, jelaskan ….
Lain-lain,jelaskan……..
14. Pinggang (periksaketuk) :Costo-Vertebra-Angel-Tendeemes = CVAT
Nyeri : ( ) Tidakada ()Ada
15. Ekstremitas
Oedem pada tangan/jari :
Oedemekstremitasbawah :
Varices :
Refleks patella :

D. UJI DIAGNOSTIK
Pemeriksaan laboratorium
Hb : Gol Darah :
 Haemotokril :
Protein Urine :
Glukosa Urine :

II. Analisa Data

No. Hari/Tanggal Data Fokus Etiologi Masalah TTD
DS:

DO:

III. Diagnosa

IV. DiagnosaPotensial

V. Perencanaan

No. Hari/Tanggal Diagnosa Tujuan Intervensi TTD

VI. Implementasi

No. Hari/Tanggal Implementasi Respon TTD

VII. Evaluasi

Hari/Tanggal Evaluasi TTD

No.
S:

O:

A:

P:

PRAKTIKAN

(..........................................)

Mengetahui, Mengetahui,
PresptorKlinik/CI PresptorKlinik/CI

(………………………………….) (………………………………….)