ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Ny.

R
DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI:HALUSINASI
PENDENGARANDI RUANG LARASATI RSJD Dr.AMINO
GONDOHUTOMO PROVINSI JAWA TENGAH

A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa : Jawa-Indonesia
Tanggal Pengkajian : 27Januari 2016
Diagnosa : skizofrenia paranoid
Alamat : Demak
No.RM : 108185
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. T
Hub. Dengan klien : Ibu
Alamat : Demak

II. ALASAN MASUK

Pasien dibawa ke RSJD Dr. Amino Gondohutomo Semarang dikarenakan
klienseringmendengar suara-suara tanpa wujud

III. FAKTOR PREDISPOSISI DAN PRESIPITASI

A. Faktor Predisposisi
Kurang lebih 20 tahun klien mengalami perubahan perilaku
seperti: sering marah – marah tanpa sebab, mendengar suara tanpa
 wujud, klien mengatakan pernah membanting barang yang ada dirumah,
klien sering berteriak – teriak dan berbicara sendiri. Klien sebelumnya
pernah mengalami gangguan jiwa dengan rawat jalan dengan dr. L.
Klien baru pertama kali dirawat di Rumah Sakit Jiwa. Klien tidak pernah
mengalami aniaya fisik maupun kekerasan. klien tinggal bersama suami
dan ibunya namun, suaminya jarang pulang dikarenakan tuntutan
pekerjaan.
B. Faktor Presipitasi
Klien sering melamun semenjak ditinggal suaminya, sering
senyum- senyum sendiri dan klien hanya mondar- mandir tanpa tujuan,
klien merupakan lulusan Diploma III dan Klien juga memiliki masalah
keluarga dalam hal ekonomi.
IV. FISIK
1. Tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 70 x/ menit
Suhu : 36,0 0C
Respiratory Rate : 20 x/ menit
2. Ukuran
Tinggi badan : 169 cm
Berat badan : 62 kg
3. Keluhan fisik
Pasien tidak mengalami keluhan fisik dari kepala hingga ujung kaki
V. PSIKOSOSIAL
a. Genogram

Keterangan:
: yang sakit : garis perceraian
: laki – laki : tinggal serumah
: perempuan

b. Pola asuh : Pola asuh klien di asuh oleh orang tuanya sejak bayi
dengan tiga saudaranya, dalam keluarga pasien tidak ada anggota
keluarga yang mengalami gangguan jiwa dan tidak ada yang
menderita penyakit menular
c. Pola komunikasi : Pola komunikasi klien terbuka dengan Ibunya dan
selalu bercerita kepada Ibunya jika ada masalah, orang terdekat klien
adalah Ibunya.
d. Konsep diri
1. Citra tubuh
Pasien mengatakan merasa puas dengan anggota tubuh yang
dimilikinya, dan anggota tubuhnya lengkap. “saya puas dengan
anggota tubuh saya, semuanya lengkap”.
 2. Identitas
Pasien bernama Ratna, seorang Perempuan yang berusia 40
tahun, sudah menikah. “Saya Ratna, usia saya 40 tahun, saya
seorang perempuan, dan saya sudahmenikahtetapi belum di
karuniai seorang anak
3. Peran
klien bekerja sebagai ibu rumah tangga dan klien terkadang
membantu katringan di tetangganya dengan gaji yang minim
e. Ideal diri
klien mengatakan “berharap cepat sembuh supaya cepat kembali
berkumpul dengan keluarganya dan cepat mencari pekerjaan yang
layak supaya bisa membantu ibunya.
f. Harga diri
klien mengatakan malu terhadap teman-temanya karena tidak
mempunyai pekerjaan yang sesuai dengan gelarnya
g. Hubungan sosial
klien mengatakan orang terdekat adalah ibunya. Klien mengatakan
sering bergaul dengan tetangganya. Klien selalu mengikuti kegiatan
sosial yang ada di masyarakat..
h. Spiritual
Pasien beragama islam, dan Klien mengatakan sholat 5 waktu.
Sekarang klien tidak pernah sholat selama tinggal di rumah sakit

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Penampilan klien cukup rapi, pasien mau makan dan minum obat tanpa
paksaan, pasien mandi 2 kali sehari.
2. Pembicaraan
Nada suarahalus, jelasdanlancar
3. Aktivitas motorik
Pasien terlihat bingung
4. Alam perasaan
pada saat diajak bicara klien terlihat sedih dan bingung. Lambat dalam
menjawab pertanyaan yang diajukan. melamun kadang-kadang
tersenyum sendiri
5. Afek
Klien memiliki afek datar
6. Interaksi selama wawancara
Klien kooperatif, kontak mata bagustidak ada gangguan
7. Persepsi halusinasi
Klien mendengar bisikan dan suara seperti sedang membicarakan
dirinya, suara atau bisikan mencul kadang-kadang
8. Proses pikir
saat diajak bicara klien lama mengerti sering berbelit-belit dan akhirnya
sampai juga pada topik pembicaraan
9. Isi pikir
Tidak ada gangguan
10. Tingkat kesadaran
klien orientasi tempat ,waktu dan orang jelas saat ditanya dimana klien
sekarang “Klien mengatakan sedang berada di rumah sakit jiwa“.
11. Memori
klien dapat mengingat dengan baik memori saat ini, memori jangka
pendek maupun memori panjang tentang kejadian-kejadian yang pernah
dialamiTingkat konsentrasi dan berhitung, maupun memori panjang
tentang kejadian-kejadian yang pernah dialami. Tingkat konsentrasi dan
berhitung , klien mampu membaca dan berhitung
12. Kemampuan penilaian
Baik, pasien dapat menilai bersih dan kotor.
13. Daya tilik diri
 klien saat ditanya mengapa klien disini menjawab bahwa ia disini karena
ia sakit jiwanya. Klien tidak mengingkari penyakitnya.

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

a. Kebutuhan makan
Pasien mampu makan sendiri tanpa bantuan.
b. BAB/BAK
Pasien melakukan sendiri, pasien tidak mengalami kesulitan dalam
BAB/BAK
c. Mandi
Pasien dapat mandi sendiri tanpa bantuan pasien mandi pagi dan
sore
d. Berpakaian/ berhias
Pasien mampu berpakaian sendiri, dan berhias dengan menyisir
rambutnya.
e. Penggunaan obat
Dalam penggunaan obat klien memerlukan bimbingan dan
pengawasan dari perawat, klien mengatakan saya selalu minum obat
dan tidak saya keluarkan lagi
f. Istirahat tidur
Klien melakukan tidur siang selama 1-2 jam dari pukul 13.00 s.d
15.00, tidur malam pukul 21.00 s.d 06.00, klien tidak melkaukan
aktivitas apapun sebelum tidur
g. Pemeliharaan kesehatan
Di daerah tempat tinggal pasien terdapat fasilitas kesehatan yang
dapat digunakan untuk perawatan lanjut setelah pasien pulang yaitu
puskesmas
h. Aktivitas didalam rumah
Klien mengatakan jika dirumah hanya nonton tv dan bersih-bersih
rumah
 i. Aktivitas diluar rumah
Klienmengatakan jika diluar rumah klien membantu tetangganya
yang membuka katring
j. Mekanisme koping
Koping adaptif : pasien mau berbicara dengan orang lain
Koping maladaptif : Reaksi klien cukup baik, klien lebih sering
melamun. Klien sering duduk dengan pasien lain namun klien hanya
berbicara sendiri
k. Masalah psikososial dan lingkungan
Klien berhubungan baik dengan lingkungannya dan tidak pernah
mempunyai masalah di lingkungannya
l. Aspek medik
Diagnosa medik : skizofrenia paranoid
Terapi medik :
Neriprose 2X10 mg
Merlopam 2X2 mg
Zofredal 2X2 mg

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 25Januari 2016

PARAMETERS Hasil Satuan Nilai rujukan

WBC 10.06 10^3/µl 4.8 – 10.8
RBC 4.86 10^6/µl 4.7 – 6.1
HGB 12.8 g/dL 14 – 18
HCT 39.3 % 42 – 52
MCV 80.9 fL 79.0 – 99.0
MCH 26.3 Pg 27.0 – 31.0
MCHC 32.6 g/dL 33.0 – 37.0
PLT 230 10^3/µL 250 – 450
 RDW-CV 14.2 % 11.5 – 14.5
RDW- SD 41.1 fL 35 – 47
PDW 10.9 fL 9.0 – 13.0
MPV 10.3 fL 7.2 – 11.1
P-LCR 26.5 % 15.0 – 25.0
DIFFERENTIAL
NEUT 7.04 10^3/µL 1.8 – 8
LYMPH 1.59 10^3/µL 0.9 – 5.2
MONO 0.69 10^3/µL 0.16 – 1
EO 0.73 10^3/µL 0.045 – 0.44
BASO 0.03 10^3/µL 0 – 0.2
NEUT % 69.9 % 50 – 70
LYMPH % 15.8 % 25 – 40
MONO % 6.7 % 2–8
EO % 7.3 % 2–4
BASO % 0.3 % 0–1

A. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

No Data Masalah
1 Ds : Resiko mencederai diri, orang
- Klienmengatakansering marah- lain, lingkungan
marah
- Klien mengatakan pernah
membanting barang
Do :
- Klien tampakjengkel
- Klien tampak mengepalkan tangan
dengan memukul pahanya sendiri
- Klien mondar mandir
2 Ds:
- Klien mengatakan sering
mendengar suara tanpa wujud Gangguan sensori persepsi:
- Klienmengatakanada orang lain halusinasi pendengaran
yang sedang membicarakan
dirinya
Do:
- Klien tampak bingung
- Berbicara sendri
- Mata tidak fokus
- Klien sering melamun
- Klien tampak merengek minta
pulang

3 Ds:
- Klien mengatakan tidak mengenal
banyak pasien Isolasi sosial
Do:
- Klien lebih suka menyendiri
- Kontak mata kurang
- Klien tampak diam
 1. Pohon Masalah
Resiko menciderai diri, orang lain, dan lingkungan Effect

Perubahan sensori persepsi: Halusinasi CoreProblem

Isolasi sosial: Menarik diri Causa

2. Diagnosa keperawatan
a. Gangguan sensori persepsi : Halusinasi Pendengaran
b. Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan
c. Isolasi Sosial : Menarik Diri

3. Prioritas masalah
a. Gangguan sensori persepsi: Halusinasi pendengaran

B. INTERVENSI KEPERAWATAN
Hari/tgl Jam No. Rencana Tindakan Keperawatan
Dp Tujuan Kriteria Evaluasi Tindakan
Keperawatan
Rabu, 09.0 1 Setelah 1. Pada SP 1 1. SP 1 psien :
27 jan 0 dilakukan pasien dapat bantu pasien
2016 tindakan menyebutkan mengenal
keperawatan isi, waktu, halusinasi
selama 3 hari frekuensi, (isi,waktu,
diharapkan Ny. situasi pencetus terjadinya
R mengetahui dan perasaan frekuensi,
cara-cara saat terjadi situasi pencetus
mengatasi halusinasi, serta perasaan saat
gangguan mampu terjadinya
sensori memperagakan halusinasi),
persepsi : cara dalam latih
halusinasi mengontrol mengontrol
pendengaran halusinasi halusinasi
dengan dengan cara
menghardik menghardik

2. Pada SP 2 2. SP 2 Pasien :
pasien mampu  Evaluasi SP
menyebutkan 1 Pasien
kegiatan yang  Latih
sudah dilakukan bercakap-
dan mampu cakap
memperagakan dengan
cara bercakap- orang lain
cakap dengan saat
oarang lain halusinasi
muncul
 Masukkan
dalam
jadwal
kegiatan
pasien

3. Pada SP 3
3. SP 3 Pasien:
Pasien mampu
 Evaluasi SP
menyebutkan
1 Pasien dan
kegiatan yang
SP 2Pasien
sudah
 Latih untuk
dilakukan,
membuat
mampu
 membuat jadwal jadwal
kegiatan sehari- kegiatan
hari dan mampu agar
memperagakann halusinasi
ya tidak muncul

4. Pada SP 4. SP 4Pasien :
4Pasien, pasien  Evaluasi SP
mampu 1,2,3Pasien
menyebutkan  Jelaskan
kegiatan yang pentingnya
sudah dilakukan penggunaan
dan mampu obat pada
menyebutkan gangguan
manfaat dari jiwa
program  Jelaskan
pengobatan akibat bila
tidak
digunakan
sesuai
program
 Jelaskan cara
mendapatka
n obat dan
latih pasien
minum obat

5. Pada SP Ke-
5. SP Keluarga
luarga,keluarga
diskusikan
mampu menye-
 butkan penger- dengan
tian,tanda dan keluarga
tindakan untuk tentang
mengen-dalikan pengertian,
halusinasi serta tanda dan
mampu menye- tindakan untuk
butkan jenis, mengendalikan
dosis, waktu, halusinasi dan
pemberian obat, diskusikan
manfaat dan dengan
efek samping keluarga
obat tentang jenis,
dosis, waktu,
pemberian obat,
manfaat dan
efek samping
obat serta
akibatnya jika
berhenti minum
obat

C. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/ Jam No. Tindakan Evaluasi Paraf
tgl DP keperawatan
Rabu 12.00 1 1. Membina S: Klien mengatakan
27 jan hubungan saling “Selamat pagi. Nama
2016 percaya saya Ny. R senang di
2. Melakukan SP panggil Ny. R umur
1Pasein saya 40 tahun dari
Halusinasi kota demak, saya
meliputi: sering mendengar
 Membantu suara bisikan seakan-
pasien akan suara itu sedang
mengenal membicarakan diri
halusinasi ( isi, saya sendiri, suara itu
waktu muncul ketika saya
terjadinya, sedang sendirian
frekuensi, tepatnya pada siang
situasi hari. Tiap kali suara itu
pencetus, datang saya hanya
perasan saat diam tidak lama
terjadi kemudian suara itu
halusinasi ) hilang dengan
 Menjelaskan sendirinya frekuesnsi
cara kurang lebih 1 menit
mengontrol
halusinasi
 Melatih
mengontrol
halusinasi
dengan cara
menghardik
 Evaluasi SP
1Pasien
halusinasi

O: Klien mau berjabat

tangan dan menjawab
salam, klien dapat
menyebutkan nama,
 kontak mata baik dan
seditik malu-malu ,
klien duduk
berhadapan dengan
perawat, wajah
bersahabat, terkadang
menundukan kepala
sambil senyum-
senyum sendiri dan
melamun , dan mau
mengutarakan masalah
yang dihadapinya
A: SP 1Pasien BHSP
tercapai, latihan
menghardik belum
optimal
P: bantu klien untuk
melakukan cara
mengontrol halusinasi
dengan menghardik
halusinasi ketika
halusinasinya muncul
secara mandiri, untuk
perawat ulangi SP
1Pasien
mengoptimalkan cara
mengontrol halusinasi
dengan menghardik
halusinasi
Kamis, 09.30 1 1. Mengoptimalkan S: saya mau berlatih
28 jan cara mengontrol cara mengontrol
2016 halusinasi dengan halusinasi dengan cara
cara menghardik menghardik “ saya
halusinasi mau melakukannya,
2. Evaluasi SP pergi sana kamu suara
1Pasien halusinasi palsu ! jangan ganggu
aku, aku tidak mau
dengar!”, baik saya
akan melakukannya
kembali bila halusinasi
datang
O: klien berlatih
menghardik halusinasi
namun masih tampak
malu-malu, klien
cukup kooperatif
A: SP 1Pasien tercapai
P: bantu klien cara
mengontrol halusinasi
dengan menghardik
halusinasi ketika
halusinasinya muncul,
untuk perawat
lanjutkan ke SP
2Pasien halusinasi

kamis 13.30 1 1. Melaksanakan SP S : “saya masih ingat

28 jan 2Pasien meliputi : cara mengontrol
2016 halusinasi”, “pergi
 Mengevaluasi sana kamu suara palsu,
SP 1Pasien aku tidak mau
 Melatih mendengarkannya!”
bercakap-cakap baiklah saya akan
dengan orang mencoba cara yang
lain saat kedua yaitu mengobrol
halusinasi dengan orang lain
muncul O : klien masih ingat
 Memasukkan cara tentang
dalam jadwal mengontrol halusinasi,
kegiatan pasien klien tampak

 Evaluasi SP kooperatif, klien dapat

2Pasien melakukan cara

mengontrol halusinasi
dengan menghardik
sambil menutup kedua
telinganya, klien masih
tampak malu-malu
untuk bercakap-cakap
dengan orang lain,
kontak mata klien
kurang
A : klien mencoba
melakukan SP
1Pasien, SP 1Paien
tercapai, SP 2Pasien
belum tercapai secara
optimal
P : anjurkan klien untuk
mengingat kembali
tentang cara
 mengontrol halusinasi
yaitu dengan cara
menghardik, bantu
klien untuk melakukan
cara mengontrol
halusinasi dengan cara
bercakap-cakap
dengan orang lain
ketika halusinasinya
muncul, untuk perawat
ulangi SP 2Pasien
mengoptimalkan cara
mengontrol halusinasi
dengan bercakap-
cakap dengan orang
lain

Jum’at 13.00 1 1. Mengulangi SP S : klien mengatakan

29 jan 2Pasien “tadi saya berbincang-
2016 2. Evaluasi SP bincang dengan Ny. S
2Pasien diruang tengah dan
saya minta dia untuk
untuk mengajak
ngobrol dengan saya
mba”
O : klien mampu
berbicara dengan
orang lain dan mampu
memperagakan cara
mengontrol halusinasi
dengan bercakap-
 cakap dengan orang
lain
A : SP 2Pasien tercapai
P : anjurkan klien untuk
mengingat kembali
tentang cara-cara
mengontrol halusinasi
yang sudah diajarkan,
untuk perawat
melakukan
pendelegasian pasien
kepada perawat yang
bertanggung jawab
untuk mengajarkan SP
3P, SP 4P, Dan SP
Keluarga