KELOMPOK

ASUHAN Nelly Suspriyaningsih

KEPERAWATAN PADA Rifki Agus Irawan

Sartika Dewi
Tn K DENGAN POST Masnuinah

OP LAPARATOMI Yayu
Siti Rogayah
Latif Nuri Pandoyo
Iis setiasih
Sri rahayu
Ulfah masfufah
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Inisial Pasien : Tn. K

No RM : 0415746 Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 36 Tahun
Berat badan : 60 Kg
Tanggal : 01-11-2019
Alamat : Kp. Suriadano RT/RW 002/007,Ds Karangka Mulyan
kec. Cihara
DX Medis : Post Relaparatomi+Ileostomi a/i Peritonitis ec Leakage
Anastomosis, Adhesive Berat+Sepsis

Pasien mengalami syok sepsis dan post operasi relaparotomy dan memerlukan pengobatan
serta perawatan yang lebih intensiv dengan memerlukan monitoring hemodinamik
 ANALISA DATA
No Data Masalah Etiologi 3 DS : Nyeri Akut Agen
 P : Pasien mengeluh nyeri pada luka post operasi
1 DS : Pasien mengatakan lemas Penurunan Perubahan irama  Q : Nyeri seperti di sayat-sayat pencedera
DO :  R : Nyeri di daerah perut
curah jantung jantung fisik (prosedur
 KU tampak lemah  S : Skala nyeri 5
 T : Nyeri dirasakan 4-5 detik, nyeri bertambah jika berubah posisi, nyeri operasi)
 Kesadaran compos mentis
bersifat hilang timbul
 Akral teraba dingin
DO :
 Warna kulit pucat
 Tampak terpasang O2 3 lpm nasal canul  TTV (TD : 98/60mmHg, N: 81x/m, R : 20x/m, S : 36,2C)

 TTV ( TD : 98/60mmHg, N : 81x/m, R :  Wajah tampak meringis

20x/m, S : 36,2C)  Tampak ada luka post operasi (hari ke 2), luka tertutup kassa, tidak ada

 EKG : Sinus Bradikardi rembesan darah/pus.

 Tampak terpasang Drainase di daerah perut sebelah kiri (produksi 450 cc,
2 DS : Pasien mengatakan lemas Perfusi Suplay O2 warna merah muda)
DO :
jaringan menurun 4 DS : Pasien mengeluh nyeri pada luka post operasi Resiko Penurunan
 KU tampak lemah
perifer tidak DO : Infeksi system imun
 Akral teraba dingin
efektif  TTV (TD : 98/60mmHg, N: 81x/m, R : 20x/m, S : 36,2C)
 Warna kulit pucat
 Konjungtiva anemis  Tampak ada luka post operasi (hari ke 2), luka tertutup kassa, tidak ada rembesan

 Tampak terpasang O2 3 lpm nasal canul darah/pus.

 TTV ( TD : 98/60mmHg, N : 81x/m, R :  Tampak terpasang kateter

20x/m, S : 36,2C)  Tampak terpasang kolostomi (terdapat feses warna kuning, konsistensi cair)

 CRT < 2 detik  Tampak terpasang Drainase di daerah perut sebelah kiri (produksi 450 cc, warna

 Hb 9.80 g/dl merah muda)

 EKG : Sinus Bradikardi  Tampak terpasang CVP +5 cmH2O

 Leukosit : 15.480/μL
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung

2. Perfusi jaringan perifer tidak efektif berhubungan dengan suplay O2 menurun

3. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisik (prosedur operasi)

4. Resiko Infeksi Berhubungan dengan penurunan system imun


Penurunan curah jantung
berhubungan dengan perubahan
irama jantung
NOC :
penurunan kardiak output klien
teratasi setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
dengan kriteria hasil:
 Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi,
respirasi), Warna kulit normal
 Tidak ada penurunan
kesadaran
Intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
3. Monitor jumlah, bunyi dan
irama jantung
4. Monitor frekuensi dan irama
pernafasan
5. Monitor balance diuresis
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Perfusi jaringan perifer tidak
efektif berhubungan dengan
suplay O2 menurun
NOC : Klien menunjukan perfusi
jaringan perifer teratasi setelah
perawatan 3 hari dengan kriteria
hasil :
 Tidak ada sianosis
 Konjungtiva tidak anemis
 Tanda-tanda vital dalam
rentang normal
 CRT < 2detik
Intervensi
1. Kaji secara komprehensif
sirkulasi perifer (denyut nadi
perifer, edema warna kulit,
suhu, CRT)
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Monitor status cairan (input
dan output)
4. Posisikan pasien dengan
ekstremitas bawah lebih
rendah
5. Monitor nilai laboratorium
Nyeri akut berhubungan dengan Agen
pencedera fisik (prosedur operasi)
NOC : Klien menunjukan nyeri teratasi
stelah 3 hari perawatan, dengan kriteria
hasil :
 Klien mampu mengontrol nyeri
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri
 Tanda vital dalam rentang normal
Intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif (lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan factor
presipitasi)
2. Observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Ajarkan tentang teknik non
farmakologis, nafas dalam, relaksasi
dan distraksi
5. Tingkatkan istirahat
6. Kolaborasi dalam pemberian obat
analgetik:
7. Fentanil 200 mg+naCl
8. Pct drip 3x1 gr
Resiko Infeksi Berhubungan
dengan penurunan system imun
NOC : Klien menunjukan
pengendalian resiko infeksidalam
waktu 1 hari dengan kriteria hasil :
 Luka operasi kering
 Suhu dan leukosit normal
 Tanda infeksi tidak ada
 Luka tidak berbau
 Berkurangnya drainase
 Menunjukkan kemampuan
untuk mencegah timbulnya
infeksi
Intervensi
1. Observasi dan laporkan
tanda-tanda infeksi
2. Kaji faktor yang
meningkatkan infeksi
3. Pantau hasil lab
4. Lakukan cuci tangan sebelum
dan setelah tindakan
5. Lakukan perawatan luka
dengan tehnik aseptic dan
antiseptic
6. Monitor TTV
7. Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Evaluasi 05-10- 3 Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (lokasi, S:

Tgl/ Waktu No Implementasi 2019 karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan factor presipitasi) Pasien mengatakan nyeri
DK H/ : pada luka post operasi
Memonitor tanda-tanda vital S : Pasien mengatakan sedikit berkurang
P : Pasien mengeluh nyeri pada luka post operasi
01-11-2019 1 O:
H/ : TD 100/60MmHg, N 82x/mnt, S 36.1o C, lemas
Q : Nyeri seperti di sayat-sayat KU tampak lemah
R 20x/mnt O:
R : Nyeri di daerah perut TD : 100/60mmHg
Memonitor suhu, warna, dan kelembaban KU tampak lemah
S : Skala nyeri 4 N : 82x/m
kulit TD : 100/60mmHg
T : Nyeri dirasakan 4-5 detik, nyeri bertambah jika berubah R : 20x/m
H/ : S 36.1o C, kulit tampak pucat, turgor N : 82x/m
posisi, nyeri bersifat hilang timbul S : 36.1C
kulit elastis R : 20x/m
mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan Skala nyeri 4
Memonitor jumlah, bunyi dan irama jantung S : 36.1C
H/ : wajah tampak meringis menahan nyeri Wajah tampak meringis
H/ : Bunyi jantung S1, S2 normal Kesadaran Compos
Memonitor tanda-tanda vital menahan nyeri
Memonitor frekuensi dan irama pernafasan mentis
H/ : TD 100/60MmHg, N 82x/mnt, S 36.1o C, R 20x/mnt A : Masalah teratasi
H/ : R 20x/mnt, irama teratur, terpasang O2 3 A : Masalah teratasi
Mengajarkan tentang teknik non farmakologis, nafas sebagian
lpm nasal kanul sebagian
dalam, relaksasi dan distraksi P : Lanjutkan Intervensi
P : Lanjutkan Intervensi
H/ : Pasien mengikuti anjuran perawat, nyeri sedikit Keperawatan
Memonitor balance diuresis Keperawatan
berkurang (No 1, 2, 3, 4, 5, 6)
H/ : Intake : 2.978 cc (No 1, 2, 3, 4, 5)
1. Meningkatkan istirahat
Output : 1600 cc
H/ : pasien tampak sering tidur
IWL : 600 cc
1. Kolaborasi dalam pemberian obat analgetik:
Balance : + 778 cc
 Fentanyl 200 mg+naCl
 Pct drip 3x1 gr
05-10- 4 S:-
01-11- 2 mengkaji secara komprehensif sirkulasi
perifer (denyut nadi perifer, edema warna
S : Pasien mengatakan lemas
O: 2019
Mengobservasi dan laporkan tanda-tanda infeksi
H/ : Luka tertutup kassa, tidak ada rembesan darah/pus O:
2019 kulit, suhu, CRT) KU tampak lemah Memantau hasil lab
-
-
KU lemah
TD : 110/60mmHg
H/ : N 82x/mnt, warna kulit tampak pucat, S TD : 100/60mmHg
H/ : Lekosit 18.360/μL - N : 82x/m
36.1o C, CRT < 2 detik N : 82x/m
Memonitor tanda-tanda vital R : 20x/m Melakukan cuci tangan sebelum dan setelah tindakan - R : 20x/m
H/ : TD 100/60MmHg, N 82x/mnt, S 36.1o C, S : 36.1C Lakukan perawatan luka dengan tehnik aseptic dan - S : 37C
antiseptic - Balance cairan : -
R 20x/mnt Warna kulit pucat
378 cc
Memonitor status cairan (input dan output) Intake : 2.978 cc H/ : Mengganti kassa insersi CVP, tidak terdapat
A : Masalah teratasi
H/ : Intake : 2.978 cc Output : 1600 cc kemerahan dan tidak ada bengkak sebagian
Output : 1600 cc A : Masalah teratasi sebagian Monitor TTV P : Lanjutkan Intervensi
Memposisikan pasien dengan ekstremitas P : Lanjutkan Intervensi Keperawatan
H/ : TD 90/60MmHg, N 80x/mnt, S 36.0o C, R 20x/mnt
bawah lebih rendah Keperawatan
H/ : Posisi semi fowler, pasien tampak (No 1, 2, 3, 4, 5) Kolaborasi dalam pemberian obat antibiotic
nyaman  Meropenem 3x1 gr
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
02-10- 3 Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (lokasi, S:
Tgl/ N Implementasi Evaluasi
2019 karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan factor presipitasi) Pasien mengatakan nyeri
Waktu o
H/ : pada luka post operasi
D
P : Pasien mengeluh nyeri pada luka post operasi sedikit berkurang
K Q : Nyeri seperti di sayat-sayat O:
02-11- 1 1. Memonitor tanda-tanda vital S : Pasien mengatakan R : Nyeri di daerah perut KU tampak lemah
2019 H/ : TD 96/60MmHg, N 80x/mnt, S 36.3o C, R lemas berkurang S : Skala nyeri 4 TD : 96/60mmHg
20x/mnt O: T : Nyeri dirasakan 4-5 detik, nyeri bertambah jika berubah N : 80x/m
KU tampak lemah posisi, nyeri bersifat hilang timbul R : 20x/m
1. Memonitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
TD : 96/60mmHg
H/ : S 36.1o C, kulit tampak pucat, turgor kulit elastis mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan S : 36.3C
N : 80x/m
1. Memonitor jumlah, bunyi dan irama jantung H/ : wajah tampak meringis menahan nyeri Skala nyeri 4
R : 20x/m
Memonitor tanda-tanda vital Wajah tampak meringis
H/ : Bunyi jantung S1, S2 normal S : 36.3C
H/ : TD 96/60MmHg, N 80x/mnt, S 36.1o C, R 20x/mnt menahan nyeri
1. Memonitor frekuensi dan irama pernafasan Kesadaran Compos mentis
A : Masalah teratasi Mengajarkan tentang teknik non farmakologis, nafas dalam, A : Masalah teratasi
H/ : R 20x/mnt, irama teratur, terpasang O2 3 lpm relaksasi dan distraksi sebagian
nasal kanul sebagian
P : Lanjutkan Intervensi H/ : Pasien mengikuti anjuran perawat, nyeri sedikit P : Lanjutkan Intervensi
Keperawatan berkurang Keperawatan
(No 1, 2, 3, 4, 5) H/ : pasien tampak sering tidur (No 1, 2, 3, 4, 5, 6)
Kolaborasi dalam pemberian obat analgetik:
01-11- 2 1. mengkaji secara komprehensif sirkulasi S : Pasien mengatakan Fentanyl 200 mg+naCl
2019 perifer (denyut nadi perifer, edema warna lemas Pct drip 3x1 gr
kulit, suhu, CRT) O:
03- 4 1. Mengobservasi dan laporkan tanda-tanda infeksi S:-
H/ : N 80x/mnt, warna kulit tampak pucat, S KU tampak lemah 10- H/ : Luka tertutup kassa, tidak ada rembesan darah/pus O:
36.3o C, CRT < 2 detik TD : 96/60mmHg 2019 1. Melakukan cuci tangan sebelum dan setelah tindakan Luka post operasi tertutup
1. Memonitor tanda-tanda vital N : 80x/m 2. Monitor TTV kassa, tidak ada rembesan
H/ : TD 96/60MmHg, N 80x/mnt, S 36.3o C, R R : 20x/m H/ : TD 90/60MmHg, N 80x/mnt, S 36.0o C, R 20x/mnt darah/pus
20x/mnt S : 36.3C 1. Kolaborasi dalam pemberian obat antibiotic
Warna kulit pucat TD : 96/60mmHg
1. Memposisikan pasien dengan ekstremitas  Meropenem 3x1 gr N : 80x/m
bawah lebih rendah A : Masalah teratasi  Metronidazole 3x500 mg R : 20x/m
H/ : Posisi semi fowler, pasien tampak nyaman sebagian S : 36.3C

P : Lanjutkan Intervensi A : Masalah teratasi

Keperawatan sebagian

(No 1, 2, 3, 4, 5) P : Lanjutkan Intervensi

Keperawatan

(No 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)
TERIMA KASIH……….