JADWAL TELUSUR DOKUMEN AKREDITASI

NO EP CATATAN
1.1 Edukasi
1.2 Penyerahan data rekam medik
2.3  Form persetujuan dan penilakan di buat jadi satu
1. HPK  Menambah form tanggungjawab pasien/ keluarga
2.4 Form yang ada belum terisi
2.5 Sudah ada
2.6 Melengkapi form isian

1 Melengkapi pada dokumn komunikasi efektif (Pedoman)

2 Regulasi nilai kritis (sudah ada)
2. SKP 3 Form hand over untuk semua dan pembuatan stempel hand over
4 Sudah ok tambahan buatkan monitoring farmasi
5 Rencana tindak lanjut dengan PPI (cuci tangan)

1.1 Informasi untuk masyarakat lewat website RS bisa juga di buatkan

leaflet/ brosur
2 Membuat alur pelayanan :
 Memperbaiki alur pelayanan yang ada dan membuat tambahan alur
pelayanan yang baru
2.2 Membuat daftar no teleponn pelayanan kesehatan dari RS lain
3. MKE 4 Informasi untuk keadaan yang urgent seperti code blue, code red, code
pink, code black. Respon time dilaporkan kembali ke bagian customer
service
5 Jadwal pokja ada tapi belum berjalan
Profil pasien akan dibuatkan
 Form baru Profil Rawat medis Pasien Rawat jalan sebagai
 Pembuatan stempel hand over sebelum dan sesudah

1 Monev RM : penerapan regulasi dan pembuatan form IAR serta

penerapannya
2 Monev RM : penerapan form monitoring RM terisi dengan benar
3 Monev RM : perlu kerjasama dan sosialisasi untuk pengisisan asuhan
medis DPJP di CPPT
4 Idem no 3
5 Asuhan pasien terintegrasi dengan sasaran berdasar asesmen awal
(monitoring)
6,7 TDD
4. PAP
8 Panduan Restrain perlu perbaiki (revisi), dan sertakan bukti revisi
9 Restrain perlu di buatkan informed concent (koordinasikan dalam
pembuatan)
10 Penerapan inform concent untuk pasien lansia
11 Monev RM : untuk asesmen awal sampai pulang
12 TDD
13 TOR dan CV pemateri segera di buatkan
14 Bukti revisi perbaikan panduan SPO monitoring evaluasi nyeri
15 Idem no 14
 1 Buat Regulasi dan Form ATS dan kelengkapan
2  Pendaftaran melalui online (web rs)
 Buat alur pelayanan pasien di ruang transit
3  Uman
 Program pemeriksaan ICU rasio MPP : TT
5. ARK
4 Buat SPO dan Form Profil Rujuk Medis Rawat Jalan (PRMRJ)
5  Form Rujukan
 Evaluasi mutu dibuatkan UMAN untuk IGD dan PMKP
6  Laporan pelaksanaan PPI dalam bentuk cheklist
 Form komplain untuk ambulans belum ada

1 Bukti isi asesment awal dan rapat koordinasi (UMAN)

2 Buat form asesmen awal pasien rawat jalan
3 Bukti status untuk di uplod sismadak
4 Bukti asesmen , bukti analisa adekuat tentang tenaga lab
 Spesialis PK Lab
 Rapat koordinasi lab dengan PPI (Uman)
5  Pelatihan Monitoring dan Evaluasi (PME) serta RTL
6. AP  Bukti penanganan resiko . Form supervisi adekuat a – d
 Form Monitoring suhu untuk darah 2- 30 c
6  Bukti recal perlatan dengna pelaporan dan bukti rapat
 Audit dalam bentuk cheklist
 Validasi untuk radiologi
 Monitoring dan evaluasi
 Mou
 Bukti pemyakit kronis

1 Mutu melaporkan indikator mutu ke tim PMKP, perlu di buatkan form

monitoring,
2 Buat indikator mutu baru
3 Regulasi CPPT sudah di buat MKE
7. PAB 4 Sosialisasi Asuhan medis, keperawatan dan PPA pasien operasi :
pertemuan operator dengan manajemen dan tim bedah
5 Regulasi program Mutu dan keselamatan pasien (sudah ada di Tim
PMKP)
6 Melaksanakan monitoring indikator mutu (sudah dilakukan setiap bulan

1 Ponex laporan bulanan sudah ada

Jadwal tim ponex belum ada
2 Dibentuk Tim HIV terdiri dari dokter, bidan, perawat (dengan SK Dir)
3 Bukti pelaksanaan program TB di RS : untuk bayi baru lahir di RS
dengan pemberian imunisasi BCG dan KIA mencatat kan
8. Pronas 4 Rapat koordinasi untuk pasien dengan resisitensi antimikroba
5 Rapat Tim PPRA untuk pengendalian resistensi antimikroba, seperti
untuk pemeriksaan kultur,
6 RS melaksanakan program bagi geriatri untuk pasien rajal dan ranap
(bukti kegiatan)
7 Mou untuk koordinasi
 1 Tim Koordik di usulkan : Amel dan Apipudin
Mou akper dan akbid perlu pembaruan dengan memasukan perbandingan
antara pasien dan mahasiswa dalam pasalnya
2 Form Chek list untuk monitorting mahasiswa sudah di buat
9. IPKP 3 Logbook di buat 2 untuk mahasiwa dan rumah sakit
4 Bukti pemberian pemahaman tentang keselamatan pasien berupa
orientasi mahasiswa saat mulai praktek (daftar hadir dan materi)
5 Chek list untuk penggunaan APD, cuci tangan sebagai pemberian
pemahaman dalam IKP bagi mahasiswa

1 Dalam form monitoring PPI perlu ditambahkan kolom supervisi

2 Data PPI dari masing masing akan dikirim melalui program SMRS setiap
bulan
3 Memberikan tugas tambahan kepada IPCN untuk monitoring dan
pencatatan
4 Koordinasi dengan PMKP bukti dengan UMAN
5 Sudah diselesaikan
6 Perlu dibuatkan buku kamar jenasah dan lengkapi dengan peralatan
kamar jenasah
10. PPI 7 Lengkapi alat di kamar jenazah dan buku kegiatan
8 Buat SPO untuk penanganan pasien dengan kasus airborne desease
Monitoring
Edukasi untuk pasien dan keluarga
Buat alur pelayanan
9 Monitoring PPI
10 Perlu disiapkan ruangan untuk pasien dengan kasus infeksi airborne
desease
11 Program bersama dengan tim mutu PMKP dilakukan 3 bulan sekali
(UMAN)

1 Sk unit SIM RS sudah ada (untuk sekretaris tim Emmilia LM)

2 Pendaftaran RS sudah harus online
3 Sda
4 Buat regualasi (pedoman) untuk informasi pelayanan RS seperti jam
praktek dokter
5 Informasi jenis pelayanan RS dimkoordinasikanndengan bagian lain
(UMAN)
6 Informasi pelayanan RS mengacu pada UU atau KMK
7 Laporan IKP, PPI serta PMKP, data komplain ruangan
8 Dalam form yang tandatngan harus dokter (sudah lengkap)
11. MIRM 9 Dibuatkan program data PPI dan IKP terintegrasi dari tiap ruangan
Buatkan SPO untuk pengumpulan data PPI dan IKP untuk unit
Data kejadian di lakukan analisa untuk setiap penyebab kejadian
kemudian dijadikan informasi untuk pemberian pelatihan
10 Data Mutu di berikan ke Unit SIM RS berupa IKP, K3 dan PPI yang akan
di kirimkan secara on line
11 Perlu menyiapkan informasi hasil analisis pasien (data diambil dari RM
dengan koordinasi Tim Review sertakan bukti koordinasi)
12 Buat UMAN seperti Tim PMKP dengan Unit Lab membahas pelayanan
psien Lab, kemudian ada bukti sosialisasi kepada karyawan lain.
Data IKP, K3, PPI
 13 Indikator mutu manajemen ada 2 klinis dan manajemen (peningkatan
atau penurunan)
14 Manajemen mutu PMKP perlu tindak lanjut untuk perbaikan
15 Pembuatan laporan ke manajemen RS sedangkan untukmpihak luar perlu
ada buku expedisi sebagai bukti bahwa laporan rs juga diberikan pihak
lain
Buat UMAN dalam proses pembuatan laporan tersebut
16 Siapkan format (tabel) untuk PPA, PPI (sedang proses pembuatan)
17 Pembuatan laporan dan diserahkan sebelum tanggal 5 dengan bukti
dalam buku expedisi
18 Sumber data dapat di cari melalui internet dan fasilitas sudah disediakan
RS lewat wifi, data PMKP atau MFK
19 Bukti revisi nomor RM (UMAN)
20 Lengkapi definisi dalam regulasi (sudah dibuat)
21 Sudah di buat
22 Sudah di buat
23 Kurang lengkap untuk dilengkapi PPA di RM
24 Kurang lengkap untuk melengkapi tanggal, jam, hari, catatan RM
25 Sudah dibuat
26 Sudah dibuat
27 Data RM tidak boleh di tempatkan terbuka, agar tidak mudah di baca oleh
pihak yang tidak punya kepentingan
28 Rapat koordinasi pembahasan revisi form RM
29 Idem 28
30 Sudah di buat
31 Sudah di buat
32 Sudah dilaksanakan

1 Buat laporan dan UMAN pertemuan tentang perbaikan SPO Kesalahan

penggunaan obat
2 Sosialisasikan SPO dan hasil analisis
3 Buat form formularium obat (sudah dibuat) lakukan pertemuan rutin
setiap 6 bulan dengan bukti rapat evaluasi
4 Rapat koordinasi pertriwulan membahas formularium obat (penggunaan
dan persediaan)
5 Lakukan pengkajian setiap setahun sekali khusus tentang keamanan dan
efektivitas obat (UMAN)
6 Kartu stok obat sudah ada dan sudah di gunakan serta kartu stok opname
sudah ada dan sudah digunakan
12. PKPO 7 Buat SPO untuk tentang penyimpanan obat narkotika dan psikotropika
yang baik
8 Buat locker penyimpanan obat ruangan yang terkunci serta buat regulasi
(SK) standar obat emergensi ruangan rawat inap
9 SK Direktur mengatur tentang standar obat emergensi umtuk ruang
perawatan
10 Buat jadwal supervisi
Buat daftar obat, jenis obat, jumlah obat yang tersimpan dalam kotak obat
11 Buat SPO untuk pembuatan resep, permintaan obat dan telaah
ketepatannya
Bentuk resep akan diperbaiki
12 Buat rencana pelatihan penyiapan obat dan tekhnik aseptik (PPI)
 13 Bentuk form resep yang terbaru
14 Sudah dilaksanakan
15 Buat SPO monitoring pengobatan oleh pasien
16 Sda 15
17 Sda 15
18 Buat SPO monitoring dan form PTO dan bukti implementasi serta tindak
lanjut

1 Sudah di buat
2 Ijin lift belum selesai
3 Sudah ada dari Dinas Lingkungan Hidup hanya IPAL dapat catatan untuk
dibersihkan
4 Data program di review
Program perbaikan oleh karena program 2018 telah berakhir pada bulan
Mei 2019. Buat program 2019 dan laporkan
5 Jumlah pelatihan dari semua karyawan dan buat laporan pelatihann baru
6 Buat laporan
7 Bukti form checklist
8 Form monitoring misal untuk CCTV di monitor secara berkala
9 Sudah digunakan
10 Pemberian lebel baru untuk limbah ...sedang untuk B3 belum ada
Buat SPO limbah B3
11 Laporan tetap dibuat
12 Regulasi untuk pelatihan
13 Kerjasama dengan badan penanngulangan bencana (BPBD) untuk
pelatihan
14 Lakuan simulasi dan UMAN
15 Detektor Asap/ api perlu diperbaiki
16 APAR sudah digukan
13. MFK 17 SPO sudah ada
18 ...belum ada
19 Pelatihan bagi karyawan
20 Recall
21 Bukti bahwa ada barang/ alat yang di recall
22 Bukti ada pembahasan
23 Simulasi
24 Label On – Off untuk tombol saklar lampu dan label tuas lainnya
25 SPO belum di buat
26 Form checklist
27 Simulasi dan sertifikat
28 Checklist denga form utilitas
29 Idem
30 K3
31 Bukti laporan per bulan kasus K3, belum ada laporan bulanan tentang
kasus K3 maupun IKP
32 Analisa tentang fungsi tenaga medis, peralatan dll, misal CCTV hasil
analisa kurang maka perlu ada penambahan CCTV
33 Atem blm punya
34 Pelatihan untuk MFK (kegempaan) K3 lengkapi UMAN
35 Pelatihan untuk merevisi materi pelatihan untuk : karyawan kontrak,
suplier O2, suplier obat, petugas pengambil limbah, dll
 Materi dalam bentuk leaflet , materi disesuaikan dengan pengunjung rs
dan memenuhi unsur K3 (Keselamatan, Kesehatan, Kerja)
36 Pelatihan untuk karyawan harus dilakukan pre dan pos tes, materi tes
merupakan unsur K3 yang disesuaikan dengan ruangan/ tempat kerja
masing-masing.
37 Pelatihan siapkan UMAN
38 Pelatihan untuk karyawan per ruangan/ tempat kerja
39 Pelatihan penanggulangan bencama alam (gempa bumi) dengan
mengundang pelatih dari BNPB Kab Lebak.

1 Siapkan referensi/ jurnal kesehatan seputar mutu pelayanan pasien.

Jurnal nasional dan internasional
2 Referensi/ jurnal untuk medis dan keperawatan,
3 Evaluasi PPK (panduan clinikal pathway)
4 Bukti audit clinikal pathway, buat daftar buku utnuk ke PMKP sebagai
data audit. Misal adanya kesalahan diagnosa pra dan pos op
5 Perbandingkan dengan rs lain
6 Banch smak untuk 12 indikator dan indikator wajib
Data mutu di buat mingguan
7 Indikator wajib “cuci tangan” dilaporkan per minggu dan dilaporkan ke
Kemenkes
8 Buat bukti perbaikan perbaikan program PMKP dampak efisiensi waktu
misal kecepatan pemberian pelayanan (hasil analisa kecepatan waktu
14. PMKP
pelayanan per 3 bulan). Analisa data akan dilakukan pada bulan Juni s,d
September 2019
9 Buat rapat pertemuan untuk membahas validitas data yang akan
dipulikasikan ke masyarakat
10 IAK : 3 data validasi
11 Lakukan analisa akar masalah (RCA)
Data yang ada belum komplit
Belum ada tindak lanjut RCA , buat rencana tindak lanjut RCA
12 Rekap IKP setiap bulan dan laporkan ke Kemenkes melalui web/ online
13 Buat SPO penanganan akibat efek samping obat dan Form laporan efek
samping obat
14 Adanya laporan perbedaan diagnosa pre op dan post op, lakukan analisa
data pasien operasi setiap bulan

15. KKS Belum telusur dokumen

16. TKRS Belum telusur dokumen