CATATAN SURVEIOR

I. Pelatihan
1. Sudah dilaksanakan
2. Undangan
Materi
Absensi ada
3. Fre dan & post test belum ada
4. Sertifikat 90% tidak ada

II. Regulasi dan dokumen PPI

1. Komite PPI belum ada Ketua
2. IPCO boleh merangkap ketua
3. IPCO punya tugas mandiri
4. Organisasi
5. PPI mengadakan rapat koordinasi dengan unit sterilisasi tapi dalam absen SDM terilisasi tidak
hadir
6. Sudah membandingkan data PPI dengan RS lain tetapi tidak menggunakan prosedur yang
benar
7. Pembuatan regulasi mohon untuk melihat maksud dan tujuan dalam standar
8. MOU pembuangan limbah B3 belum dilakukan monitoring dan belum ada IM

III. Organisasi
1. Rapat koordinasi komite PPI dengan IPCN dalam mebahas hasil survey program kerja belum
ada
2. Laporan triwulan sudah dikirm ke dir tetapi :
a. Manajemen data masih perlu ditingkatkan
b. Bukti pelaporan administrasi belum ada
c. Feed Back dari dilerktur belum ada
d. Tindak lanjut PPI atas rekomendasi DIrektur
3. Rapat koordinasi PPI, PMKP, SKP membahas hasil survey dan membuat rancang ulang belum
berjalan

IV. Pembukaan
Safety Breefing sebaikna ada visualisasi :
1. Kebakaran timbulnya asap menggunakan tissue basah
2. Gempa bumi hindara partisi kaca / benda menggantung

V. Keperawatan (Rekam Medik Tertutup)

1. Penataan & penyimpanan rekam medic perlu ditingkatkan
2. Rawat Inap
a. Pasien dimandikan oleh keluarga
b. Rinen dibersihkan pada hari ketiga
c. Pasien belum mendapatka penjelasan tentang penyakitnya, penggunaan alat medis, obat-
obatan, penggunaan gelang identitas
d. Tulisan pada gelang identitas pasien sangat kecil
3. IGD
 a. Dokter tidak paham proses transfer and oper
b. Tempat cuci alat???
4. Ambulance
a. Daftar infentaris alat tidak ada
b. Time line perbaikan mobil tidak ada
c. Time line rencana pembersihan mobil tidak ada
d. Tempat sampah tidak ada
e. Regulasi persediaan obat untuk ambulance
f. Prosedur hang over

5. Gizi
a. Disediakan APD untuk tamu
b. Tempat pencucian awal bahan makanan dasar & sayur diberi sekat
c. Ruang penyimpanan bahan makanan kering terlalu sempit
d. Ruang peracikan bahan mentah basah, dan kering diberi sekat

VI. Ruang kantor/ instalasi

1. Ruang kantor komite medik, komite keperawatan dan staf klinis lainnya bleum ada
2. Dokumen kredensial belum ada
3. Lengkapi panduan dan SPO kredensial dan rekredensial. Dokumen kredensial terdiri dari :
a. Ijazah
b. STR
c. SIP terferivikasi
d. Bukti kompetensi dari koledium
e. Pengalaman dan sertifikat
4. Arsip yang disimpan di ruang komite terdiri dari :
a. Daftar nama dokter/perawat
b. Staf klinis pemberi asuhan, dokumen kredensial SPK dan RKK dokumen evaluasi
professional/OPPE
c. KKS belum ada regulasi standarisasi dokumen file kepegawaian, file tidak lengkap meliputi
lampiran sertifikat pelatihan, SPK/RKK serta eva;uasi dokumen kepegawaian.
5. Ridiologi
a. Tidak ada SIP dokter radiologi.
b. Hasil pelayanan Radiologi dikirim kelalui email/ WA.
c. Kalibrasi alat, perijinan sudah ada, pemeilharaan alat kurang
d. Simulasi penggunaan APAR baik, penempatan APAR tidak ditempat timbulnya api.
6. Genset persediaan solar untuk operasional 2 jam belum ada
7. Gudang LPG dan gudang bahan makanan kering tidak ada ventilasi dan exhouse fan
8. Ruang Ranap , Emergency Kit : Stok obat tidak sesuai dengan kartu stok, belum ada SPO
penggantian obat ekpaier . obat injeksi dalam kotak ranap tidak berlebel
a. Belum ada SPO pelayanan obat pasien rawat inap
b. Penulisanresep ranap tidak lengkap, nama dan SIP dokter, riwayat alergi
c. Belum ada kalibrasi alat ranap
d. Tempat sampah infeksius berisi sampah non infeksius
e.
VII. Medis (dr. Puji )
 1. Telusur R Lukas
a. 2 RM pasien : assembling perlu diperbaiki
b. Asesmen awal medis 1 x 24 jam , tanggal/ jam datang di ranao harus sudah selesai
c. SOAP – Planing, discharge planning, perkiraan lama di rawat, nama dokter DPJP
d. Asesmen awal perawat 1 x 24 jam (skrining pasien jatuh, gelang kuning restraint
e. CPPT
f. Semua PPA, teritegrasi, DPJP sebagai leader verifikasi tiap hari, ttd dan notasi
2. Telusur R Anna
a. 4 pasien baru belum sempat di buat assesmen awal medis oleh DPJP, berkas ranap, form
asesmen awal belum jadi 1 bendel
b. Register assesmen awal medis boleh dibuat oleh dokter bangsal dengan verifikasi DPJP
3. Telusur Kamar Operasi
4. Telusur ke Rajal
Klinik Paru/ TB
Skrining pasien TB
5. Telusur ke Lab
Instruksi pemeriksaan lab oleh dokter
Indikasi / diganosa

VIII. Medis (dr. Lina)

1. Telusur IPKP
a. Regulasi perlu disempurnakan, pedoman pelaksanaan pendidikan staf klinis belum ada
b. Semua instituasi yang bekerjsama dengan RS Misi sudah ter akreditasi
c. Ijin institusi belum bisa ditunjukan
d. Struktur organisasi pengelola belum ada tim / koordinator dikelola oleh diklat
e. Clinical instructure dalam proses penetapan dan pelatihan CI belum menjadi tanggung
jawab institusi
f. Peran pembimbing CI menggunakan SPO institusi
g. Pendampingan CI tehadap peserta didik masih kurang sebatas pre conference post
conference
h. Program orientasi peserta didik hanya satu hari
2. Telusur IPKP Mahasiswa
a. Pemahaman tentang pastient sfety perlu ditingkatkan dan cara cuci tangan antara 3
mahasiswa berbeda
b. Orientasi / pembekalan tentang regulasi RS perlu ditingkatkan (hanya 1 hari)

IX. SDM
1. Pola ketenagaan disusun mempertimbangkan SOT, jenis dan kompleksitas pelayanan, tekhnologi
yang digunakan, volume pasien serta layanan diagnostic yang disediakan RS
2. Pola ketenagaan memuat kualifikasi, jumlah yang dibutuhkan serta kekurangannya