ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI

DENGAN DIAGNOSA MEDIS ILEUS OBSTRUKSI DAN TINDAKAN EXPLORASI

LAPARATOMY DI INSTALASI BEDAH SENTRAL
RSUD Dr MOH SOEWANDHIE

Oleh :

Tata Juarta P07120721003

Supriadinata P07120721033

Dede Muhlis P07120721038

Kristina Ika Aryani P07120721020

POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI
YOGYAKARTA
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
Human Imunodeficiency Syndrome ( HIV ) Acuired immunodeficiency syndrome
( AIDS )
A. Konsep Teori Penyakit

1. Definisi
AIDS merupakan penyakit yang ditandai sejumlah gejala dan infeksi yang timbul
karena turunnya kekebalan tubuh yang disebabkan oleh infeksi virus HIV. HIV
sendiri merupakan virus yang menginfeksi serta menghancurkan sel darah putih
manusia.

2. Etiologi

Penyebab terjadinya AIDS berasal dari infeksi virus HIV. Virus ini disebut virus
limfotik sel T manusia tipe III ( Human T Lympotrophic Virus III / HTVL III)
atau virus limfadenopati, adalah suatu retrovirus manusia dari family lentivirus
( PRICE & WILSON , 2006 )
Terdapat 2dua tipe virus HIV yang sudah teridentifikasi berdasarkan susunan
genom dan hubungan filogeniknya, yaitu HIV – 1, dan HIV -2.
Virus HIV -1 merupakan tipe yang paling umum dan virulen menginfeksi
manusia.

3. Patofisiologi

Virus HIV masuk ke dalam tubuh manusia melalui perantara darah, semen dan
secret vagina. HIV tergolong virus retsovirus yang mempunyai genetik RNA yang
mampu menginfeksi limfosit CD4 ( cluster differential four ). Virus HIV
menyerang sel yang mempunyai antigen CD4 terutama limfosit T4 yang
memegang peranan penting dalam mengatur kekebalan tubuh.
Kejadian awaal yang timbul setelah terinfeksi HIV disebut syndrome retroviral
akut. Diikuti dengan penurunan jumlah CD4dan peningkatan kadar RNA
HIVdalam plasma. Viral load cepat meningkat dan akan ditemukan jumlah CD4 <
200/mm3, diikuti timbulnya infeksi oportunistik, berat badan turun secara cepat
dan muncul komplikasi neurologis.

4. Cara penularan

Virus HIV berada dalam cairan tubuh manusia, seperti darah, cairan sperma,
cairan vagina, dan air susu ibu ( wijaya, 2010 ).
Terdapat cairan utama dalam tranmisi virusHIV yaitu transmisi seksual dan
nonseksual. Tranmisi seksual melalui hubungan seksual, tansmisi nonseksual
dibedakan menjadi parenteral dan non parenteral

5. Manifestasi klinis
 AIDS memiliki beragam manifestasi klinis dalam bentuk keganasan dan infeksi
opurtunistik. Keganasan yang sering dijumpai adalah myeloma multiple,
leukemia limfosit akut sel B, penyakit hodgkin, karsinoma anus, kardinoma di
lidah, karsinoma paru, karsinoma kolon, karinoma pancreas, kanker serviks,
kanker testis ( price & Wilson 2006 ; semlztzer 7 bare 2010)
Pasien AIDS rentan terhadap infeksi protozoa, bakteri, fungus,, dan virus.
Pneumonia Penumcytis Carinii paling sering dijumpai dengan gejala panas, sesak
nafas, batuk, nyeri dada.

6. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan infeksi HIV AIDS menggunakan kombinasi tiga kelas obat

antiviral, yang mengakibatkan menurunkan level plasma RNA dari HIV untuk
beberapa bulan, tetapi tidak menghentikan progresitivitas HIV ( Pasek, dkk 2008).
Pencegahan penularan HIV AIDS menjadi fokus pentalaksanaan yang perlu
dilakukan untuk memutus transmisi HIV. Pencegahan meliputi pencegahan
primer,sekunder, tersier ( murti 2010)

B. PERTIMBANGAN ANESTESI

HIV merupakan penyakit multiorgan yang mungkin mempunyai komplikasi akibat

infeksi opportunistic, tumor, atau obat-obatan ARV, yang dapat berdampak pada
anestesi. Umumnya pasien yang terinfeksi HIV memiliki riwayat social yang
mempengaruhi perjalaan infeksi HIV.
Hal hal berikut yang menjadikan faktor resiko dalam penatalaksanaan anestesi.
1. Penyalahgunaan obat ( khususnya penyalahgunaan obat obat2 intravena )
2. Penyakit menular seksual ( hepatitis B, sifilis )
3. Gangguan deficit neurologik akibat virus dapat menjadi perhatian pada tindakan
anestesi regional

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Labortorium darah rutin, faal koagulasi, kadar gula darah, fungsi hati dan fungsi
hepar
2. Foto Ro
3. EKG
4. Pada pasien dengan gangguan jantung atau paru dilakukan pemeriksaan AGD,
echocardiograpi

D. TATA LAKSANA ANESTESI

1. GENERAL ANESTESI

Keterlibatan system pernapasan dengan keadaan patologis orofaringeal dan

esofagel membuat pasien HIV lebih rentan mengalami regurgitasi, kesulitan
intubasi, dan aspirasi.
Problem (Masalah Kesehatan Anestesi)
Pre Anestesi
a) Nyeri
b) Ansietas
c) Risiko cidera anestesi
Intra Anestesi
a) Potensi kolaboratif disfungsi pernapasan
b) Potensi kolaboratif disfungsi jantung/vaskular
c) Potensi kolaboratif disfungsi termoregulasi
Pasca Anestesi
a) Potensi kolaboratif disfungsi pernapasan
b) Potensi kolaboratif disfungsi termoregulasi

A. Web of caution (WOC)

Ekstraluminal
Intriksik dinding usus
Intraluminal

ILEUS OBSTRUKTIF Tanda dan gejala :

- Nyeri abdomen, mual muntah, susah
BAB atau flatus
- Auskultasi : peningkatan peristaltik
usus sampai hilang
- Perkusi hipertimpani
- Nyeri tekan pada seluruh lapang perut

EKPLORASI LAPARATOMI
 Nyeri
Pre anestesi  Ansiets
ANESTESI  Risiko cidera anestesi

General
anestesi Teknik: ETT

EFEK/RISIKO
ANESTESI
 Intra anestesi post anestesi

 P/K
B. disfungsi
Tinjauan pernapasan
Teori Askan Pre Intra Pasca Anestesi dan Pembedahan Umum
 P/K disfungsi
1. Pengkajian  P/K disfungsi pernapasan
jantung/kardiovaskular  P/K disfungsi
a. Data Subjektif
 P/K disfungsi sirkulasi jantung/kardiovaskular
Pada umumnya
 P/K disfungsi termoregulasi pasien mengeluh nyeri perut terusdisfungsi
 P/K menerussirkulasi
saat dilakukan
 p/k disfungsipengkajian,
neuromuskular  p/k
demam, susah BAB dan flatus, mual dandisfungsi
muntah neuromuskular
 risiko cidera akibatObjektif
b. Data posisi  risiko aspirasi
perioperatif  nyeri post operasi
Pada pemeriksaan fisik
Askultasi : kontraktilitas usus meningkat, kemudian kontaksi usus berkurang
sampai hilang
Perkusi : hipertimpani
Palpasi : nyeri tekan

2. Masalah Kesehatan Anestesi

a. Pre Anestesi
1) Nyeri
2) Ansietas
3) Risiko cidera Anestesi
b. Intra Anestesi
1) Risiko cidera akibat posisi perioperatif
2) Potensi kolaboratif disfungsi pernapasan
3) P/K disfungsi jantung/vaskular
4) Potensi kolaboratif disfungsi pernapasan
c. Post Anestesi
1) Potensi kolaboratif disfungsi pernapasan
2) Potensi kolaboratif disfungsi pernapasan

3. Rencana Intervensi
a. Pre Anestesi
1) Nyeri
a) Tujuan
 Setelah dilakukan asuhan keperawatan anestesi diharapkan nyeri dapat
teratasi atau berkurang,
b) Kriteria hasil:
1) TTV dalam rentang normal
2) Skala nyeri <4
3) Pasien dapat mendemonstrasikan teknik distraksi dan napas dalam
c) Rencan intervensi
1) Observasi TTV
2) Observasi lokasi, karakteristik, awitan, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyer atau keparahan dan faktor presipitasi nyeri.
3) Ajarkan teknik distraksi relaksasi dan napas dalam
4) Instruksikan pasien untuk menginformasikan kepada perawat apa
bila pereda nyeri tidak dapat dicapai.
5) Kolaborasi pemberian analgesik dengan ahli anestesi
d) Evaluasi
S : pasien mengatakan nyeri berkurang
O : 1). wajah tampak ceria,
2). skala nyeri dalam batas normal (VAS :1-3 skala nyeri ringan)
3). Tanda-tanda vital dalam batas normal
- TD : >90/60 mmHg,<140/90 mmHg
- N : 60-80 x/menit
- RR : 16-20 x/menit
2) Ansietas
a) Tujuan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan anestesi diharapkan pasien akan
menyatakan peningkatan kenyamanan psikologis dan fisiologis
b) Kriteria hasil

1) Tanda-tanda vital dalam batas normal.

2) Menjelaskan ansietas dan pola kopingnya sendiri
3) Menggunakan mekanisme koping yang efektif
4) Pasien dapat menyatakan penerimaan terhadap informasi prosedur dan
tindakan.
c) Rencana intervensi
 1) Lakukan kunjungan pra operasi 1 hari sebelum dilakukannya tindakan
operasi
2) Beri kesempatan pasien untuk mengungkapkan perasaan kekhawatiran
untuk mengurangi kecemasan
3) Jelaskan tentang prosedur pembedahan sesuai jenis pembedahan dan
prosedur anestesi

4) Kolaborasi dengan dokter anestesi dalam pemberian premedikasi

benzodiazepine.
d) Evaluasi
S : pasien mengatakan tidak cemas atau takut dan sudah paham tentang
prosedur tindakan yang telah disampaikan petugas
0 : pasien tampak tenang, pasien berinteraksi dengan petugas dan
lingkungan sekitar
Tanda-tanda vital dalam batas normal
- TD : >90/60 mmHg,<140/90 mmHg
- N : 60-80 x/menit
- RR : 16-20 x/menit
3) Risiko cidera anestesi
a) Tujuan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan anestesi diharapkan pasien tidak
terjadi cidera selama anestesi
b) Kriteria Hasil
1) Tidak terjadi perubahan tanda-tanda vital yang signifikan
2) Tidak terjadi perubahan status pernapasan yang mengancam nyawa.
c) Rencana Intervensi
1) Kaji adanya penyulit yang dicurigai akan terjadi
- Penyakit kardiovaskular
- Penyakit pernapasan
- Diabetes melitus
- Penyakit Hati
- Penyakit ginjal
- Suhu tubuh
 2) Lakukan pengkajian ABCDE
- A (Alergi)
- B (Bleeding tendencies)
- C (Cortison or steroid use)
- D (Diabetes melitus)
- E (Emboli)
3) Lakukan persiapan pasien sebelum pembedahan
- Puasakan pasien/pemasangan NGT
- Pengosongan kandung kemih/pemasangan DC
- Status nutrisi pasien/timbang BB/TB
- Keseimbangan cairan dan elektrolit
- Informed consent (persetujuan tindakan anestesi)
4) Menentukan status fisik pasien
5) Menetapkan kriteria mallampati dan pemeriksaan tiromentalis
6) Kolaborasi pemberian premedikasi
d) Evaluasi
S:-
O : pasien tenang, tanda-tanda vital dalam batas normal
b. Intra Anestesi
1) Risiko cidera akibat posisi perioperatif
a) Tujuan
Setelah dilakukan implementasi, diharapkan pasien tidak mengalami
kerusakan atau cidera neuromuskular yang berhubungan dengan posisi
operasi
b) Kriteria Hasil
1) Bantalan digunakan sesuai indikasi prosedur operasi
2) Ekstermitas difiksasi apabila berisiko
3) Ekstermitas heksi difiksasi apabila diindikasikan
c) Rencana Intervensi
1) Kaji apakah pasien sebelumnya memiliki faktor risiko sebelum
mengatur posisi pembedahan
2) Pindahkan pasien dari brankar ke tempat tidur kamar operasi
sesuai protokol (pasien di angkat; jangan ditarik/diseret)
3) Beri bantalan pada area-area yang rentan cidera, bergantung pada
 posisi pembedahan
4) Ubah posisi pasien secara perlahan untuk mencegah hipotensi
5) Kolaborasi dengan dokter bedah untuk mentukan posisi
pembedahan diatur sebelum atau sesudah dilakukan tindakan
anestesi
d) Evaluasi
S:-
O: kemampuan rentang gerak pasien baik, status neurovaskular baik,
tidak ditemukan tanda-tanda penekanan pada area tertentu seperti :
kemerahan dan lesi
2) Potensi kolaboratif disfungsi pernapasan
a) Tujuan
Setelah dilakukan implementasi diharapkan tidak terjadi disfungsi
pernapasan pada pasien
b) Kriteria hasil
1) Ekspansi dada simetris
2) SpO2 dalam batas normal: 95 - 100 %
3) RR dalam batas normal: 16-20 x/menit
4) Suara napas bersih
5) Tidak terdengar suara napas tambahan (wheezing, gurgling, snoring,
stridor)
6) Tidak ada tanda-tanda sianosis
7) Tidak ada pernapasan cuping hidung atau penggunaan otot bantu
napas
c) Rencana intervensi
1) monitoring tanda-tanda vital
2) lakukan pengkajian pra anestesi meliputi: pemeriksaan jalan napas
dan riwayat batuk lendir, riwayat asma dan pemeriksaan fungsi paru
3) kaji riwayat alergi
4) persiapkan alat dan obat anestesi sesuai dengan perencanaan teknik
anestesi
5) lakukan tindakan anestesi sesuai program kolaboratif dengan ahli
anestesi
- preoksigenasi
 - induksi
- intubasi
- rumatan anestesi
6) lakukan monitoring pernapasan (prekuensi, irama pernapasan,
saturasi oksigen)
7) pertahankan balance anestesi stadium III plana 3
8) kolaborasi pemberian rumatan anestesi O2:N2O
d) Evaluasi
S:-
O:
- Ekspansi dada simetris
- SpO2 dalam batas normal: 95 - 100 %
- RR dalam batas normal: 16-20 x/menit
- Suara napas pasien bersih
- Tidak terdengar suara napas tambahan (wheezing, gurgling,
snoring, stridor)
- Tidak ada tanda-tanda sianosis
- Tidak ada pernapasan cuping hidung atau penggunaan otot bantu
napas
3) P/K disfungsi jantung/kardiovaskular
a) Tujuan
Setelah melakukan asuhan keperawatan anestesi diharapkan pasien
tidak terjadi disfungsi jantung/kardiovaskular
b) Kriteria hasil
1) Pasien tenang terjaga
2) EKG irama sinus normal/tidak ada distritmia yang mengancam
nyawa
3) TTV dalam batas normal
- TD >90/60,,140/90 mmHg, MAP >70
- Nadi teratur frekuensi 60-100 kali/menit
- Palpasi nadi teraba kuat
4) Tidak ada distritmia yang mengancam nyawa/gambaran EKG
normal
 5) Tidak terjadi distensi vena jugularis
c) Rencana intervensi
1) Lakukan pengkajian pra anestesi meliputi pemeriksaan : riwayat
penyakit jantung, penyakit hipertensi, riwayat alergi, kelainan sistem
pembekuan darah.
2) persiapkan alat monitoring tanda-tanda vital
3) persiapkan alat dan obat anestesi sesuai dengan perencanaan teknik
anestesi
4) lakukan rehidrasi cairan 1000-1500 cc sesuai dengan program
kolaboratif dengan dokter anestesi
5) hindari penggunaan agen anestesi yang meningkatkan respon saraf
simpatik
6) lakukan monitoring intra anestesi
- monitoring kardivaskular (tekanan darah, irama dan frekuensi
nadi, MAP)
- monitoring lead EKG
- monitoring balance cairan
7) lakukan tindakan ekstubasi dalam jika ada kontra indikasi ekstubasi
sadar
8) Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian cairan atau darah
- Kolaborasi pemberian obat vassopresor
- Kolaborasi pemberian obat koagulasi
d) Evaluasi
S:-
O : TTV dalam batas normal
- TD >90/60,,140/90 mmHg, MAP >70
- Nadi teratur frekuensi 60-100 kali/menit
- Palpasi nadi teraba kuat
Tidak ada distritmia yang mengancam nyawa/gambaran EKG
normal
4) Potensi kolaboratif disfungsi termoregulasi
a) Tujuan
 Setelah dilakukan implementasi keperawatan anestesi, diharapkan suhu
tubuh pasien tetap dalam batas normal
b) Kriteria Hasil
- Suhu tubuh dalam batas normal 36,5oC-37,5 oC
- Pasien tidak menggigil
- Menidentifikasi faktor risiko hipotermi
- Mengurangi faktor risiko hipotermi
c) Rencana Intervensi
1) Lakukan pengkajian suhu tubuh secara rutin sebelum pasien di
pindahkan ke kamar operasi
2) Tingkatkan suhu kamar operasi sebelum melakukan tindakan
3) Selama proses persiapan pembedahan, tutupi seluas mungkin
permukaan tubuh pasien
4) Jelaskan kepada pasien tujuan pemberian blanket warmer
5) Kolaborasi pemberian penghangat darah jika ada indikasi transfusi,
penghangat cairan intravena atau cairan irigasi
d) Evaluasi
S:-
O : pasien tidak menggigil, suhu tubuh 36,5oC-37,5 oC
c. Post Anestesi
1) P/K disfungsi jantung/kardiovaskular
a) Tujuan
Setelah melakukan asuhan keperawatan anestesi diharapkan pasien
tidak terjadi disfungsi jantung/kardiovaskular
b) Kriteria hasil
1) Pasien tenang terjaga
2) EKG irama sinus normal/tidak ada distritmia yang mengancam
nyawa
3) TTV dalam batas normal
- TD >90/60,,140/90 mmHg, MAP >70
- Nadi teratur frekuensi 60-100 kali/menit
- Palpasi nadi teraba kuat
- Tidak ada distritmia yang mengancam nyawa/gambaran EKG
normal
 - Tidak terjadi distensi vena jugularis
c) Rencana intervensi
1) Lakukan pengkajian pra anestesi meliputi pemeriksaan : riwayat
penyakit jantung, penyakit hipertensi, riwayat alergi, kelainan sistem
pembekuan darah.

2) persiapkan alat monitoring tanda-tanda vital

3) persiapkan obat emergensi
4) lakukan rehidrasi cairan 1000-1500 cc sesuai dengan program
kolaboratif dengan dokter anestesi
5) lakukan monitoring
- monitoring kardivaskular (tekanan darah, irama dan frekuensi
nadi, MAP)
- monitoring lead EKG
- monitoring balance cairan
6) Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian cairan atau darah
- Kolaborasi pemberian obat vassopresor
- Kolaborasi pemberian obat koagulasi
d) Evaluasi
S:-
O : TTV dalam batas normal
7) TD >90/60,,140/90 mmHg, MAP >70
8) Nadi teratur frekuensi 60-100 kali/menit
9) Palpasi nadi teraba kuat
Tidak ada distritmia yang mengancam nyawa/gambaran EKG
normal

2) Potensi kolaboratif disfungsi pernapasn

a) Tujuan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan anestesi, keefektifan fungsi
pernapasan tetap terjaga
b) Kriteria Hasil
 1) Irama dan Frekuensi napas 16-20 kali/menit
2) Saturasi oksigen >95%
3) Tidak ada tanda-tanda sianosis
4) Tidak ada pernapasan cuping hidung atau penggunaan otot bantu
napas
5) Tidak ada suara napas tambahan (gargling, stridor, snoring,
wizing)
c) Rencana intervensi
1) monitoring tanda-tanda vital
2) lakukan pengkajian post anestesi meliputi :pemeriksaan jalan
napas, suara napas, penggunaan otot bantu napas, pernapasan
cuping hidung, irama dan frekuensi napas
3) persiapkan alat dan obat emergensi
4) lakukan monitoring pernapasan (prekuensi, irama pernapasan,
saturasi oksigen)
5) lakukan manajemen jalan napas (head tilt, chinlift, jawtrust)
6) gunakan airway divice untuk membuka jalan napas
7) lakukan sucsion jika tidak ada kontra indikasi
8) kolaborasi pemberian oksigen sesuai kebutuhan
d) Evaluasi
S:-
O : Irama dan Frekuensi napas 16-20 kali/menit
Saturasi oksigen >95%
Tidak ada tanda-tanda sianosis
Tidak ada pernapasan cuping hidung atau penggunaan otot bantu
napas
Tidak ada suara napas tambahan (gargling, stridor, snoring, wizing)
3) Potensi kolaborasi disfungsi
a) Tujuan
Setelah dilakukan implementasi keperawatan anestesi, diharapkan suhu
tubuh pasien tetap dalam batas normal
b) Kriteria Hasil
- Suhu tubuh dalam batas normal 36,5oC-37,5 oC
- Pasien tidak menggigil
 - Menidentifikasi faktor risiko hipotermi
- Mengurangi faktor risiko hipotermi
c) Rencana Intervensi
1) Lakukan pengkajian suhu tubuh secara rutin sebelum pasien di
pindahkan ke kamar operas
2) Selama proses persiapan pembedahan, tutupi seluas mungkin
permukaan tubuh pasien
3) gunakan blanket warmer
4) Kolaborasi pemberian penghangat darah jika ada indikasi transfusi,
penghangat cairan intravena atau cairan irigasi
d) Evaluasi
S:-
O : pasien tidak menggigil, suhu tubuh 36,5oC-37,5 oC
 ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI
DENGAN DIAGNOSA MEDIS ILEUS OBSTRUKSI DAN TINDAKAN EXPLORASI
LAPARATOMY RSUD BATARA GURU BELOPA

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : Tn. M

Umur : 40 Tahun

Jenis kelamin : Laki - Laki

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Swasta

Suku Bangsa : Bugis

Status perkawinan : Kawin

Golongan darah : B

Alamat : Lebani

Diagnosa medis : Peritonitis gnerralisata (Ileus obstruktif)

Tindakan Operasi : Explorasi Laparatomi

Tanggal MRS : 24 Mei 2021

Tanggal pengkajian : 24 Mei 2021

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. B
Umur : 39 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Swasta

Suku Bangsa : Bugis

Hubungan dg Klien : Istri

Alamat : Lebani

b. Riwayat Kesehatan
 1) Keluhan Utama : Perut membesar
Neri perut dan kembung
2) Riwayat Penyakit Sekarang : pasien mengatakan perut membengkak ± 4 hari, nyeri
perut, tidak ada BAB ± 10 hari

3) Riwayat Penyakit Dahulu : pasien mengatakan tidak ada

4) Riwayat Penyakit Keluarga :

5) Riwayat Kesehatan:
a) Riwayat penyakit keturunan : Tidak ada
b) Riwayat masuk rumah sakit Sebelumnya :tidak ada
c) Pengobatan : -
d) Obat yang di konsumsi : -
e) Riwayat operasi, anestesi dan komplikasi anestesi sebelumnya : belum pernah
f) Kebiasaan-kebiasaan pasien (perokok berat, pemakai alkohol atau obat-obatan
terlarang) : pasien mengatakan sudah lama tidak merokok
g) Riwayat alergi : tidak ada
c. Pola Kebutuhan Dasar (Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
1) Udara atau oksigenasi
a) Gangguan pernafasan : tidak ada
b) Alat bantu pernafasan : tidak ada
c) Sirkulasi udara : baik
d) Letak tempat tinggal : perkotaan
2) Air
a) Sebelum sakit
Minum air
(1) Frekuensi : 5-6 gelas/hari (±250ml/gelas)
(2) Jenis : air putih
(3) Cara : enteral
(4) Keluhan : tidak ada
b) Saat sakit :
Minum air
(1) Frekuensi : 2-3 gelas/hari (±250ml/gelas)
(2) Jenis : air putih
(3) Cara : enteral
(4) Keluhan : kurang minum karena perut terasa kepenuhan
3) Nutrisi/ makanan
a) Sebelum sakit
(1) Frekuensi : 2-3/hari
(2) Jenis : nasi, sayur dan daging
(3) Porsi : 1 porsi dihabiskan
(4) Diet khusus : tidak ada
(5) Makanan yang disukai : semua makanan disukai
(6) Pantangan : tidak ada
(7) Nafsu makan : baik
b) Saat sakit
(1) Frekuensi : 1-2
 (2)Jenis : bubur air
(3)Porsi : ¼ porsi
(4)Diet khusus :-
(5)Makanan yang disukai :-
(6)Pantangan :-
(7)Nafsu makan : kurang napsu makan karena
perut kepenuhan
4) Eliminasi
a) BAB
(1) Sebelum sakit
(a) Frekuensi : tidak menentu
(b) Konsistensi : padat
(c) Warna : kuning
(d) Bau : bau khas
(e) Cara : mandiri
(f) Keluhan : tidak ada
(2) Saat Sakit
(a) Frekuensi : selama dirawat belum pernah BAB
(b) Konsistensi : -
(c) Warna :-
(d) Bau :-
(e) Cara :-
(f) Keluhan : -
b) BAK
(1) Sebelum sakit
(a) Frekuensi : 2-3x/hari
(b) Konsistensi : tidak ada endapan
(c) Warna :-
(d) Bau :-
(e) Cara : mandiri
(f) Keluhan : tidak ada keluhan
(2) Saat sakit
(a) Frekuensi : terpasang kateter
(b) Konsistensi : tidak ada endapan
(c) Warna : warna khas urine
(d) Bau :-
(e) Cara : menggunakan DC
(f) Keluhan :-

5) Pola aktivitas dan istirahat

a)   Aktivitas
 Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total
b)  Istirahat Dan Tidur
(1) Sebelum sakit
(a) Apakah frekuensi waktu beraktivitas lebih banyak dari pada waktu
anda beristirahat : -
(b) Apakah pernah mengalami insomnia : YA
(c) Berapa jam tidur: malam: 4-5jam siang: 1-2jam
(2) Saat sakit
(a) Apakah pernah mengalami insomnia:
(b) Berapa jam tidur: malam: 3-4jam siang: 1-2 jam
6) Interaksi sosial
d) Kegiatan Lingkungan :-
e) Interaksi Sosial :-
f) Keterlibatan Kegiatan Sosial :-
7) Pemeliharaan Kesehatan
a) Konsumsi vitamin : disangkal
b) Imunisasi : disangkal
c) Olahraga :-
d) Upaya keharmonisan keluarga : baik
e) Stress dan adaptasi : adaptasi baik
8) Kesejahteraan dan peningkatan fungsi manusia
a) Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok, teman: Baik
b) Pemanfaatan pelayanan kesehatan : berkunjung jika sakit
d. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Kesadaran : Kompos mentis /apatis /delirium /somnolen /spoor /koma
GCS : Eyes: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 total: 15
Penampilan :
Tanda-tanda vital : Nadi: 92 x/mnt, Suhu: 36 oC. TD: 130/100 mmHg, RR:
14 x/mnt
2) Pemeriksaan Kepala
a) Inspeksi
Bentuk kepala: bentuk kepala simetris, tidak ada luka/lesi, pesebaran rambut
merata, warna putih (uban)
b) Palpasi : tidak ada benjolan atau nyeri tekan
3) Pemeriksaan Wajah
Inspeksi
Ekspresi wajah : meringis
kondisi wajah : baik
struktur wajah : penurunan elastisitas
Kelumpuhan otot-otot fasialis : tidak ada
4) Pemeriksaan Mata
a) Inspeksi
Bentuk : Bentuk simetris
 Bulu mata : Tidak rontok
konjunctiva dan sclera : Konjungtiva merah muda sklera putih
Warna iris : Hitam
Reaksi pupil terhadap cahaya : Miosis
Kornea : Warna hitam
Pemeriksaan lapang pandang : Rabun jauh
b) Palpasi
Pemeriksaan tekanan bola mata : Tekanan kiri dan kanan sama

2) Pemeriksaan Telinga
a) Inspeksi dan palpasi
(1) Bentuk : Simetris

(2) Uji kemampuan kepekaan telinga : Terjadi penurunan pendengaran

3) Pemeriksaan Hidung
a) Inspeksi dan palpasi
(1) Bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi : Simetris,
(2) Pembesaran : Tidak ada pembesaran polip
(3) Terpasang NGT dekompresi

4) Pemeriksaan Mulut dan Faring

a) Inspeksi dan Palpasi
(1) Amati bibir
(2) Gigi ,gusi, dan lidah
(3) Lidah : Warna lidah
(4) Uvula
(5) Tonsil
(6) Malampati score
(7) Buka mulut
: Bentuk simetris, mukosa bibir lembab
: Gigi tidak lengkap, gigi goyang tidak ada
: Warna lidah merah muda, tidak ada abses
: Bentuk simetris
: Tidak ada pembesaran tonsil
: Mallampati II
: Dapat membuka mulut lebih dari 2jari

5) Pemeriksaan Leher
a) Inspeksi dan palpasi amati dan rasakan
(1) Bentuk leher : Bentuk simetris
(2) Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
(3) Vena jugularis : Tidak ada pembesaran vena jugularis
(4) Pembesaran kelenjar limfe : Tidak teraba
(5) posisi trakea : Simetris
(6) Pemeriksaan ukuran tyromentalis : >3 jari

6) Pemeriksaan Payudara dan Ketiak (TIDAK DIKAJI)

a) Inspeksi
(1) Bentuk
(2) Kulit payudara :
(3) Areola :
(4) Putting :
b) Palpasi
7) Pemeriksaan Torak
a) Pemeriksaan Thorak dan Paru
(1) Inspeksi
(a) Bentuk torak : Simetris
(b) Retrasksi otot bantu pernafasan : Tidak ada
(c) Retraksi suprasternal : Tidak ada
(d) Pernafasan cuping hidung : Tidak ada
(e) Pola nafas : Eupnea
 (f) Cianosis : Tidak ada
(g) Batuk : Tidak ada
(2) Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : Getaran kiri dan kanan teraba sama
(3) Perkusi
Area paru : Sonor
(4) Auskultasi
(a) Suara nafas : Bersih
(b) Suara tambahan : Tidak ada
b) Pemeriksaan Jantung
(1) Inspeksi
Ictus cordis : Tidak ada
(2) Palpasi
Pulsasi pada dinding torak : Tidak ada
(3) Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas kanan atas : IC II para sternalis dekstra
Batas kanan bawah : IC III-IV parasternalis dekstra
Batas Kiri atas : IC II para sternalis sinistra
Batas Kiri bawah : IC V medial midklavikularis sinistra
(4) Auskultasi

8) Pemeriksaan Abdomen
a) Inspeksi
(1) Bentuk abdomen : Tampak distensi abdomen
(2) Bayangan pembuluh darah vena : Tidak ada
b) Auskultasi : Peristaltik usus tidak ada
c) Perkusi : Hipertimpani
d) Palpasi : Nyeri tekan pada semua lapang abdomen

9) Pemeriksaan Genetalia ( TIDAK DIKAJI)

Genetalia Pria
(1) Inspeksi : terpasang kater

10) Pemeriksaan Anus (TIDAK DIKAJI)

a) Inspeksi

b) Palpasi

11) Pemeriksaan Ekstremitas

a) Ekstremitas Atas
(1) Inspeksi : Bentuk kiri dan kanan simetris, tidak ada luka atau lesi,
terpasang infus pada ekstermitas kiri

(2) Palpasi : Tidak ada oedema atau masa

b) Ekstremitas Bawah :
(1) Inspeksi : Bentuk kiri dan kanan simetris, tidak ada luka atau lesi.

(2) Palpasi : Tidak ada oedema atau masa

Kesimpulan palpasi ekstermitas : Tidak ada oedema atau lesi, kekuatan otot 4
dapat menggerakkan ekstermitas dan dapat melawan tahan ringan
 (1) Edema :

(2) uji kekuatan otot : 444 444

444 444

e. Pemeriksaan neurologis
1) Menguji tingkat kesadaran secara kuantitaif dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
a) E : 4
b) V : 5
c) M : 6
2) Tingkat kesadaran secara kualitatif : Composmentis
3) Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak : Tidak ada
4) Memeriksa nervus cranialis
a) Nervus I , Olfaktori : dapat membedakan bau
b) Nervus II, Optik : Pandangan mata kabur
c) Nervus III, Okulamotor : Terjadi penurunan fungsi pendengaran telinga kiri
dan kanan
d) Nervus IV, Throclearis : Dapat menggerakkan bola mata keatas dan kebawah
e) Nervus V, Trigeminus
(1) Cabang Optalmikus : Dapat meresakan rangsangan halus pada kornea
(2) Cabang maxilaris : Dapat menggerakkan rahang atas
(3) Cabang Mandibularis : Dapat mengunyah dan menggerakkan rahang
bawah
f) Nervus VI, Abdusen : Terjadi penurunan penglihatan lapang pandang kiri dan
kanan
g) Nervus VII, Facialis : Dapt mengerutkan dahi dan mengangkat alis
h) Nervus VIII, Auditorius : Terjadi penurunan fungsi Pendengaran telinga kiri
dan kanan
i) Nervus IX, Glosopharingeal : Dapat membedakan rasa manis dan asam.
j) Nervus X, Vagus : Kemampuan menelan baik
k) Nervus XI, Accessorius : sedikit Melawan tahanan dan mengangkat bahu
l) Nervus XII, Hypoglosal : Dapat membuka mulut dan menjulurkan lidah

5) Memeriksa fungsi motorik

Ukuran otot : Simetris kekuatan otot : 444

6) Memeriksa fungsi sensorik

Kepekaan saraf perifer : Dapat merasakan sensasi benda tajam dan tumpul

7) Memeriksa reflek kedalaman tendon

a) Reflek Fisiologis : Reflek patela : (+)
b) Reflek Pathologis : Tidak ada

2. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1. Hemoglobin 11,0 13,5 – 15 g/dl
 2. Hematokrit 32 41 – 50 %
3. Jumlah leukosit 6,1 4,5 – 11,0 103/ul
4. Granulosit 79 40 – 81
5. Limposit 11 24 – 44%
6. Monosit 10 3–6%
7. Trombosit 386 150 – 450 103/ul
8. Eritrosit 3,6 4,5 – 5,5 juta /ul
+
9. Natrium (Na ) 148 136 – 145 minol / L
10. Kalium (K+) 3,8 3,5 – 5,3 minol / L
-
11. Clorida (Cl ) 89 98 – 106 minol / L
Evaluasi hasil pemeriksaan laboratorium: masih dalam batas toleransi
b. Pemeriksaan Radiologi : Thorax abdomen 3 posisi
Evaluasi hasil pemeriksaan radiologi : Kesan : - RO Cord an pulmo normal
- Observasi ileus obstruktif letak tinggi
3. Therapi
- Pasang NGT
- Pasang DC
- Injeksi ceftriaxone 1 gr, omeprazole 40 mg, metro nedacole 500 mg, injeksi
santagesik 1.000 mg, dul colax 2 tab SUPP, aminofluid 1.000 cc / 24 jam

4. Pertimbangan Anestesi

a. Jenis anastesi : General Anestesi

b. Teknik anastesi : EndoTrakeaTube

c. Obat-obatan
1) Premedikasi :
- Ondasetron 4 mg/IV
- Midazolam 1,5 mg/IV
2) Induksi :
- Fentanyl 50 mcg/IV
- Propofol 150 mg/IV
3) Pelumpuh otot
- Atrakurium 20 mg?IV
4) Rumatan anestesi
- Sevoflurane 2 %
- N20 : 02 = 70 : 30

5) Obat Emergensi
- Ephedrin Hcl 50 mg
- Sulfas Atropin 0,5 mg
 6) Analgetik post op
- Drip fentanyl 200 mcg dan ketorolac 60 mg dalam 500ml cairan D5% : 20 tetes
micro/menit
5. Kesimpulan status fisik pasien : ASA II (pasien geriatri)
B. Analisa Data

No Symptom Etiologi Problem

PRE ANESTESI
1 DS : pasien mengatakan : Intrinsik Nyeri
P : nyeri pada perut ↓
Q : nyeri tumpul Obstruksi usus besar
R : seluruh lapang peurt ↓
T : semakain lama semakin nyeri Obstipasi
DO : wajah tampak meringis ↓
S : sekala nyeri 5. Distensi abdomen
TTV : N: 92x/mnt, S:36oC. Td: ↓
130/100. mmHg, RR: 14 x/mnt. nyeri
MAP: 65. Spo2 : 100%.

2 DS : pasien mengatakan apakah Perubahan status kesehatan Ansietas

penyakit saya bisa di sembuhkan
dengan operasi atau tidak.
DO : pasien tampak gelisah. TTV : N:
92x/mnt, S:36oC. Td: 130/100.
mmHg, RR: 14 x/mnt. MAP:
65. Spo2 : 100%.

3 DS : - - Risiko cidera anestesi

DO : pasien akan dilakukan tindakan
anestesi dengan jenis : General
anestesi dan teknik ETT. TTV :
N: 92x/mnt, S:36oC. Td:
130/100. mmHg, RR: 14 x/mnt
MAP: 65. Spo2 : 100%.

4 DS : -
DO : pasien teranestesi, stadium
anestesi: stadium III plana
3.RR: 24x/menit, Spo2 :
100%.
5 DS :-
DO : pasien teranestesi, stadium
anestesi: stadium III plana 3.
TTV : N: 92x/mnt. Td: 130/100
mmHg. MAP: 65
6 DS : -
DO : pasien teranestesi, stadium
anestesi: stadium III plana 3.
Tampak menggil, kulit teraba
dingin. TTV : TTV : N: 92x/mnt,
S:36oC. Td: 130/100. mmHg,
RR: 14 x/mnt. Spo2 : 100%.
INTRA ANESTESI
Agen anestesi Potensi kolaboratif
↓ disfungsi pernapasan
Depresi pusat napas/medula
oblongata
↓
Disfungsi pernapasan
Agen anestesi Potensi kolaboratif
↓ disfungsi
Depresi miokard jantung/vaskular
↓
disfungsi jantung/vaskular
Situasional Potensi kolaboratif
disfungsi termoregulasi

POST ANESTESI
7 DS : - Agen anestesi Potensi kolaboratif
DO : Pasien dalam pengaruh obat ↓ disfungsi pernapasan
anestesi. RR: 24x/menit, Depresi pusat napas/medula
 Spo2 : 100%. oblongata
↓
Disfungsi pernapasan
8 DS : - Situasional Potensi kolaboratif
DO : pasien dalam pengaruh obat disfungsi termoregulasi
anestesi
Pasien tampak kedinginan dan
menggigil
S : 350C
Permukaan tubuh teraba dingin

C. Problem (Masalah Kesehatan Anestesi)

1. Pre Anestesi
a) Nyeri
b) Ansietas
c) Risiko cidera anestesi
2. Intra Anestesi
a) Potensi kolaboratif disfungsi pernapasan
b) Potensi kolaboratif disfungsi jantung/vaskular
c) Potensi kolaboratif disfungsi termoregulasi
3. Pasca Anestesi
a) Potensi kolaboratif disfungsi pernapasan
b) Potensi kolaboratif disfungsi termoregulasi

D. Rencana Intervensi
Nama : Tn. M
Umur : 40 Tahun Diagnosa : Ileus Obstruktif
Jenis kelamin : Laki - Laki Ruang : krisan
1. Prioritas Masalah Kesehatan Anestesi
Pre Anestesi
a) Ansietas
b) Nyeri
c) Risiko cidera anestesi
Intra Anestesi
a) Potensi kolaboratif disfungsi pernapasan
b) Potensi kolaboratif disfungsi jantung/vaskular
c) Potensi kolaboratif disfungsi termoregulasi
Pasca Anestesi
a) Potensi kolaboratif disfungsi pernapasan
b) Potensi kolaboratif disfungsi termoregulasi

2. Rencana Intervensi
No Problem (Masalah Perencanaan
Kesehatan
Anestesi Tujuan Intervensi

PRE ANESTESI
Ansietas Setelah dilakukan
implementasi diharapkan
kecemasan pasien dapat
teratasi atau
berkurang,dengan kriteria
hasil ;
5) Tanda-tanda vital
dalam batas normal.
6) Pasien tidak gelisah
7) Pasien mengerti
tentang prosedur
operasi dan anestesi
8) Pasien siap dan setuju
untuk dilakukan
operasi
2 Nyeri Setelah dilakukan 1) Observasi TTV
implementasi diharapkan 2) Observasi lokasi, karakteristik, awitan,
nyeri dapat teratasi atau
berkurang, dengan kriteria
hasil;
4) TTV dalam rentang
normal
5) Skala nyeri <4
6) Pasien dapat
mendemonstrasikan
teknik distraksi dan
napas dalam
3 Risiko cidera Setelah dilakukan
anestesi
Implementasi diharapkan
pasien tidak terjadi cidera
selama anestesi, dengan
kriteri hasil;
3) TTV dalam batas
5) Lakukan kunjungan pra operasi
sebelum dilakukannya tindakan operasi
6) Beri kesempatan pasien untuk
mengungkapkan perasaan kekhawatiran
untuk mengurangi kecemasan.
7) Jelaskan tentang prosedur pembedahan
sesuai jenis pembedahan dan prosedur
anestesi.
8) Kolaborasi dengan dokter anestesi
dalam pemberian premedikasi
benzodiazepine.
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri atau keparahan dan faktor
presipitasi nyeri.
3) Ajarkan teknik distraksi relaksasi dan
napas dalam
4) Instruksikan pasien untuk
menginformasikan kepada perawat apa
bila pereda nyeri tidak dapat dicapai.
5) Kolaborasi pemberian analgesik dengan
ahli anestesi
1) Lakukan pengkajian 6B
- Breathing
- Blood
- Brain
- Bowel
- Blader
 normal: - Bone
TD: 110/70 mmHg 2) Lakukan pengkajian ABCDE
Nadi: 60-100 x/menit - A (Alergi)
RR: 16-20 x/menit - B (Bleeding tendencies)
Suhu: 36,5oC-37,5oC - C (Cortison or steroid use)
SpO2: 95-100 % - D (Diabetes melitus)
4) Tidak terjadi - E (Emboli)
penyulit saat 3) Lakukan pengkajian AMPLE
dilakukan tindakan - A (Alergi)
anestesi - M (Medikasi)
- P (Past illness/penyakit
penyerta)
- L (Last meal/Makan terakhir)
- E (ekposure)
4) Lakukan persiapan pasien sebelum
pembedahan
- Puasakan pasien (8jam)
- Pengosongan kandung
kemih/pemasangan DC
- Status nutrisi pasien/timbang
BB/TB
- Keseimbangan cairan dan elektrolit
- Informed consent (persetujuan
tindakan anestesi)
5) Tetapkan kriteria mallampati dan
pemeriksaan tiromentalis
6) Tentukan status fisik pasien
7) Tanggalkan segala aksesoris pasien
8) Kolaborasi pemberian premedikasi
INTRA ANESTESI
4 Potensi Setelah dilakukan 1) lakukan pengkajian pra anestesi
kolaboratif
implementasi,fungsi meliputi: pemeriksaan jalan napas dan
disfungsi
pernapasan pernapasan pasien tetap riwayat batuk lendir, riwayat asma dan
terjaga, dengan kriteria pemeriksaan fungsi paru
hasil; 2) kaji riwayat alergi
1) Irama reguler dan 3) persiapkan alat dan obat anestesi sesuai
Frekuensi napas 16-20 dengan perencanaan teknik anestesi
 kali/menit 4) lakukan tindakan anestesi sesuai
2) Saturasi oksigen >95% program kolaboratif dengan ahli
3) Tidak ada pernapasan anestesi
cuping hidung atau - preoksigenasi
penggunaan otot bantu - induksi
napas - intubasi
4) Tidak ada suara napas - rumatan anestesi
tambahan (gargling, 5) lakukan monitoring pernapasan
stridor, snoring, (prekuensi, irama pernapasan, saturasi
wizing) oksigen)
6) monitoring tanda-tanda vital intra
anestesi
7) pertahankan balance anestesi stadium
III plana 3
8) kolaborasi pemberian rumatan anestesi
O2:N2O dan agen inhalasi
5 Potensi Setelah melakukan 9) Lakukan pengkajian pra anestesi
kolaboratif
implementasi diharapkan meliputi pemeriksaan : riwayat penyakit
disfungsi
jangtung/vaskula pasien tidak terjadi jantung, penyakit hipertensi, riwayat
r disfungsi alergi, kelainan sistem pembekuan
jantung/vaskular, dengan darah.
kriteria hasil; 10) persiapkan alat monitoring tanda-tanda
6) Pasien tenang terjaga vital
7) EKG irama sinus 11) persiapkan alat dan obat anestesi sesuai
normal/tidak ada dengan perencanaan teknik anestesi
distritmia yang 12) lakukan rehidrasi cairan 1000-1500 cc
mengancam nyawa sesuai dengan program kolaboratif
8) TTV dalam batas dengan dokter anestesi
normal 13) hindari penggunaan agen anestesi yang
- TD >90/60,,140/90 meningkatkan respon saraf simpatik
mmHg, MAP >70 14) lakukan monitoring intra anestesi
- Nadi teratur - monitoring kardivaskular (tekanan
frekuensi 60-100 darah, irama dan frekuensi nadi,
kali/menit MAP)
- Palpasi nadi teraba - monitoring lead EKG
kuat - monitoring balance cairan
 15) Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian cairan atau
darah
- Kolaborasi pemberian obat
vassopresor
- Kolaborasi pemberian obat koagulasi
6 Potensi Setelah dilakukan - Monitoring suhu tubuh secara rutin
kolaborasi
implementasi, diharapkan sebelum pasien di pindahkan ke kamar
disfungsi
termoregulasi suhu tubuh pasien tetap operasi
dalam batas normal, - Selama proses persiapan pembedahan,
dengan kriteria hasil; tutupi seluas mungkin permukaan tubuh
a. Suhu tubuh dalam pasien
o
batas normal 36,5 C- - Persiapkan pemberian blanket warmer
o
37,5 C - Kolaborasi pemberian penghangat
b. Pasien tidak menggigil darah jika ada indikasi transfusi,
penghangat cairan intravena atau cairan
irigasi
POST ANESTESI
7 Potensi Setelah dilakukan 1) lakukan pengkajian post anestesi
kolaboratif
implementasi,fungsi meliputi :pemeriksaan jalan napas, suara
disfungsi
pernapasan pernapasan pasien tetap napas, penggunaan otot bantu napas,
terjaga, dengan kriteria pernapasan cuping hidung, irama dan
hasil; frekuensi napas
5) Irama reguler dan 2) persiapkan alat dan obat emergensi
Frekuensi napas 16-20 3) lakukan monitoring pernapasan
kali/menit (prekuensi, irama pernapasan, saturasi
6) Saturasi oksigen >95% oksigen)
7) Tidak ada pernapasan 4) lakukan manajemen jalan napas (head
cuping hidung atau tilt, chinlift, jawtrust)
penggunaan otot bantu 5) gunakan airway divice untuk membuka
napas jalan napas
8) Tidak ada suara napas 6) lakukan sucsion jika tidak ada kontra
tambahan (gargling, indikasi
stridor, snoring, 7) kolaborasi pemberian oksigen sesuai
wizing) kebutuhan
8 Potensi Setelah dilakukan 1) Monitoring suhu tubuh pasien post
kolaborasi
implementasi, diharapkan anestesi secara rutin
 disfungsi suhu tubuh pasien tetap 2) Tutupi permukaan tubuh pasien dengan
termoregulasi
dalam batas normal, selimut
dengan kriteria hasil; 3) Persiapkan pemberian blanket warmer
a) Suhu tubuh dalam batas jika perlu
normal 36,5oC-37,5 oC 4) Kolaborasi pemberian penghangat
b) Pasien tidak menggigil cairan dan penghangat darah jika ada
indikasi transfuse.
E. Pelaksanaan
Nama : Tn. M
Umur : 40 Tahun Diagnosa : Ileus Obstruktif
Jenis kelamin : Laki - Laki Ruang : krisa

No Hari/ Problem (Masalah Tindakan Evaluasi Paraf

Kesehatan
Tanggal/
Anestesi)
Jam
PRE ANESTESI
Rabu Ansietas - melakukan kunjungan Ds : pasien mengatakan
25/5/202 pra anestesi dan apakah penyakit saya
1 mengkaji perasaan bisa disembuhkan
pasien tentang persiapan dengan operasi atau
Pukul tidak
anestesi/operasi
09.05 Do : pasien tampak gelisah.
wita - meberikan penjelasan Ds : pasien mengatakan
tentang prosedur cemas berkurang dan
anestesi. bersedia untuk di operasi
Do : TTV : N: 92x/mnt,
S:36oC. Td: 130/100.
mmHg, RR: 14 x/mnt.
- Melakukan tindakan MAP: 65. Spo2 : 100%.
delegatif pemberian Ds : -
premedikasi Midazolam Do : tidak ada tanda-tanda
1,5 mg/IV. elergi/kemerahan diarea
suntikan

Pukul Nyeri - Melakukan monitor Ds : pasien mengatakan nyeri

09.15 TTV,dan mengobservasi pada perut
wita lokasi, karakteristik, Do : TTV : N: 92x/mnt,
o
awitan, durasi, frekuensi, S:36 C. Td: 130/100.
kualitas, intensitas nyeri mmHg, RR: 14 x/mnt.
atau keparahan dan MAP: 65. Spo2 : 100%.
faktor presipitasi nyeri. Skala nyeri 5 (nyeri
sedang)
- mengajarkan teknik Ds : -
distraksi relaksasi, napas Do : pasien dapat
dalam dan memberitahu mendemonstrasikan
pasien untuk teknik yang telah
menginformasikan diajarkan
kepada perawat apa bila
pereda nyeri tidak dapat
 dicapai.
Pukul Risiko cidera - Melakukan pengkajian Ds : tidak ada alergi, tidak
09.20 anestesi AMPLE, Melakukan ada konsumsi obat-
pengkajian mallampati, obatan, tidak ada
jarak buka mulut dan riwayat penyakit
jarak thyro-mental sistemik, puasa sejak
jam 01.00 dinihari,
- Surat persetujuan Do: mallampati II (palatum
tindakan anestesi mola dan sebagian
terlampir uvula terlihat), buka
mulut>2 jari, jarak
thyro-mental>3jari,
terpasang kateter
urine, terpasang NGT
dekompresi
- Melakukan tindakan Ds : -
delegatif pemberian Do : tidak ada tanda-tanda
premedikasi ondansetron elergi/kemerahan diarea
4mg/IV suntikan

INTRA ANESTESI
Rabu Potensi kolaboratif - Melakukan persiapan Ds :-
25/5/202 disfungsi alat dan obat anestesi Do :alat-alat
1 pernapasan sesuai dengan S : stetoscop, laringo
perencanaan teknik scope
Pukul anestesi T : ETT no. 7.0
09.25
A : Guedel No. 5
wita
T : plester/hipaviks
I : stylet, magil forcep
C : conector
S : suction, kateter
suction, spuit cuff
Obat –obat anestesi
- fentanyl 100
mcg
- propofol 200
mg
- antrakurium 25
- melakukan tindakan mg
- sulfas atropin
anestesi sesuai program
0,5 mg
kolaboratif dengan ahli - neostigmin 0,5
anestesi mg

 melakukan
preoksigenasi

 melakukan induksi :
Ds : -
 - fentanyl 50mcg, Do : pasien tenang, O2 nasal
2lpm
- propofol 150 mg Ds : -
- atrakurium 20mg Do : pasien mulai teranestesi,
reflek bulu mata tidak ada.
 melakukan intubasi

 mengatur rumatan Ds : -
Do : terpasang ETT no.7
anestesi
kedalaman ETT : 21 cm
- sevoflurane 2%
Ds : -
- N2O:O2=50:50
Do : pasien teranestesi, Td :
130/90 mmHg. MAP:
71. N: 80x/menit. RR :
- melakukan monitoring
12x/menit. SpO2 :
pernapasan (prekuensi, 100%
irama pernapasan,
Ds : -
saturasi oksigen) Do : irama reguler, RR:
- melakukan monitoring 12x/menit. SpO2: 100%

tanda-tanda vital intra

anestesi Ds : -
Do : Pasien teranestesi
- mempertahankan
stadium III plana 3.
balance anestesi TTV : 130/90 mmHg.
MAP: 71. N: 80x/menit.
stadium III plana 3
RR : 12x/menit. SpO2 :
- melakukan tindakan 100%
delegatif ekstubasi

Pukul Potensi kolaboratif - melakukan persiapkan Ds :-

09.35 disfungsi dan pemasangan alat Do : TTV : N: 92x/mnt,
jangtung/vaskular monitoring tanda-tanda S:36oC. Td: 130/100.
wita
vital mmHg, RR: 14 x/mnt.
MAP: 65. Spo2 : 100%.
- melakukan rehidrasi Ds : -
cairan 1000-1500 cc Do : loading cairang
sesuai dengan program kristaloid Ringer
kolaboratif dengan Laktat
dokter anestesi

- melakukan monitoring Pasien teranestesi stadium III

intra anestesi plana 3. TTV : 110/70
 - monitoring mmHg. MAP: 68. N:
kardivaskular 75x/menit. RR :
(tekanan darah, 12x/menit. SpO2 :
irama dan frekuensi 100%. Irama EKG sinus
rithm. Perdarahan
nadi, MAP)
minimal
- monitoring lead
EKG
- monitoring balance
cairan
- melakukan tindakan
kolaboratif
penggancairan infus
kristaloid ringer laktat
habis di ganti dengan
cairan yang sama
Pukul Potensi kolaborasi - Melakukan monitoring Ds : -
09.40 disfungsi suhu tubuh secara rutin Do : permukaan tubuh pasien
wita termoregulasi sebelum pasien teraba dingin, pasien
diselimutio dengan
doek, pasien terpasang
- Melakukan pemberian
blanket warmer,
blanket warmer terpasang penghangat
cairan infus
- Melakukan kolaborasi
peggunaa penghangat
cairan intravena

POST ANESTESI
Pukul Potensi kolaboratif - melalakukan pengkajian Ds : -
11.00 disfungsi Do : RR : 14x/menit. SpO2:
post anestesi meliputi
wita pernapasan 96-97%. pasien masih dalam
:pemeriksaan jalan pengaruh obat anestesi,
adanya retraksi otot supra
napas, suara napas,
stenalis dan otot
penggunaan otot bantu supraclavicularis
napas, pernapasan
cuping hidung, irama
dan frekuensi napas
- melakukan tindakan
delegatif pemberian
neostigmine 0,5 mg dan
SA 0,25 mg/IV Ds : -
- melakukan monitoring Do : pasien masih dalam
pengaruh obat anestesi. RR :
pernapasan (prekuensi, 14x/menit. SpO2: 96-97%.
irama pernapasan, Ds : -
Do : posisi pasien supine
saturasi oksigen)
 - melakukan manajemen
jalan napas (head tilt,
chinlift, jawtrust)
- melakukan kolaborasi
pemberian oksigen
sesuai kebutuhan
Pukul Potensi kolaborasi - Melakukan monitoring
11.15 disfungsi
suhu tubuh pasien post
wib termoregulasi
anestesi
- menutupi permukaan
tubuh pasien dengan
selimut
dengan kepala ekstensi, bahu
diganjal bantal
Ds : -
Do : pasien terpasang
oksigen facemask 6
liter/menit
Ds : -
Do : pasien masih dalam
pengaruh obat anestesi,
permukaan tubuh pasien
teraba dingin, pasien tampak
menggigil

F. Evaluasi
Nama : Tn. M
Umur : 40 Tahun Diagnosa : Ileus Obstruktif
Jenis kelamin : Laki - Laki Ruang : krisan

No Hari/Tanggal/ Masalah Kesehatan Evaluasi Paraf

Jam Anestesi
PRE ANESTESI
Rabu Ansietas S : pasien mengatakan cemas berkurang dan
25/5/2021 bersedia untuk di operasi
O : pasien tampak tenang, TTV : N: 92x/mnt,
Pukul 09.15 S:36oC. Td: 130/100. mmHg, RR: 14 x/mnt.
wita
MAP: 65. Spo2 : 100%.

A : Masalah cemas teratasi

P : pertahankan Intervensi
Pukul 09.20 Nyeri S : Pasien mrengatakan nyeri pada seluruh lapang
perut
O : TTV : N: 92x/mnt, S:36oC. Td: 130/100. mmHg,
RR: 14 x/mnt. MAP: 65. Spo2 : 100%. Skala
nyeri 5 (nyeri sedang)
A : masalah nyeri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Pukul 09.25 Risiko cidera anestesi S:-
wita O : pasien sudah dipuasakan, mallampati II,
jarak buka mulut >2jari, ukuran tyromental
>3jari,pasien ASA II(usia pasien geriatrik),
persiapan alat dan obat sesuai prosedur.
A : Risiko cidera anestesi tidak terjadi
P : pertahankan intervensi
 INTRA ANESTESI
Pukul 09.35 Potensi kolaboratif S:-
wita disfungsi pernapasan O : Pasien teranestesi stadium III plana 3.
Rumatan anestesi sevoflurane 2%
N2O:O2=50:50. TTV : 130/90 mmHg. MAP:
71. N: 80x/menit. RR : 12x/menit. SpO2 :
100%.
A : masalah tetap terpantau
P : lanjutkan intervensi

Pukul 09.40 Potensi kolaboratif S:-

wita disfungsi O : Pasien teranestesi stadium III plana 3. TTV :
jangtung/vaskular 110/70 mmHg. MAP: 68. N: 75x/menit. RR :
12x/menit. SpO2 : 100%. Irama EKG sinus
rithm. Perdarahan minimal
A : masalah tetap terpantau
P : pertahankan Intervensi
Pukul 11.00 Potensi kolaborasi S:-
wita disfungsi O : Suhu ruangan : 18OC. permukaan tubuh pasien
termoregulasi teraba dingin, pasien diselimuti dengan doek,
pasien terpasang blanket warmer, terpasang
penghangat cairan infus
A : Masalah tetap terpantau
P : Lanjutkan Intervensi
POST ANESTESI
Pukul 11.15 Potensi kolaboratif S:-
wita disfungsi pernapasan O : RR : 14x/menit. SpO2: 96-97%. pasien masih
dalam pengaruh obat anestesi, adanya retraksi
otot supra stenalis dan otot supraclavicularis
A : masalah tetap terpantau
P : lanjutkan Intervensi
Pukul 11.30 Potensi kolaborasi S:-
wita disfungsi O : pasien masih dalam pengaruh obat anestesi,
termoregulasi permukaan tubuh pasien teraba dingin, pasien
tidak menggigil. Pasien menggunakan selimut
A : masalah tetap terpantau
P : lanjutkan Intervensi
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Tn. M
Umur : 40 Tahun Ruang : krisan
Jenis Kelamin : Laki - Laki Dx : Ileus Obstruktif

No Hari/ Problem Catatan Perkembangan Patraf

Tanggal/Jam ( Masalah ) Pelaksana
1 Rabu Potensi S:-
25/5/2021 kolaboratif
O : pasien masih dalam pengaruh obat
Pukul 11.30 disfungsi anestesi, adanya retraksi otot supra stenalis
wita pernapasan dan otot supraclavicularis. RR : 14x/menit.
SpO2: 96-97%.
A : masalah tetap terpantau
P : lanjutkan intervensi
1) lakukan pengkajian post anestesi
meliputi :pemeriksaan jalan napas,
suara napas, penggunaan otot bantu
napas, pernapasan cuping hidung,
irama dan frekuensi napas
2) lakukan monitoring pernapasan
(prekuensi, irama pernapasan, saturasi
oksigen)
3) lakukan manajemen jalan napas (head
tilt, chinlift, jawtrust)
4) gunakan airway divice untuk membuka
jalan napas
5) lakukan sucsion jika tidak ada kontra
indikasi
6) kolaborasi pemberian :
- oksigen sesuai kebutuhan
- pemberian obat reversal
I:
1) melalakukan pengkajian post
anestesi meliputi :pemeriksaan
jalan napas, suara napas,
 penggunaan otot bantu napas,
pernapasan cuping hidung, irama
dan frekuensi napas
2) mengatur posisi pasien dengan
kepala ekstensi
3) melakukan tindakan delegatif
pemberian neostigmine 0,5 mg
dan SA 0,25 mg/IV
4) melakukan kolaborasi pemberian
oksigen sesuai kebutuhan
E:S:-
O : : pasien masih dalam pengaruh obat
anestesi, tenang terjaga. Tidak ada
penggunaan otot bantu napas, tidak ada
suara napas tambahan, RR : 14x/menit.
SpO2: 96-97%.
A : masalah tetap terpantau
P : pertahankan intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito-Moyet, Lynda Juall. 2013. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC.

Ayem E, Bewes PC, Bion JF et al. Primary Anesthesia. Oxford University Press, 1986.

Carpenito-Moyet, Lynda Juall. 2013. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC.

American Association of Nurse Anesthetists (AANA) .2016. Standards for Nurse Anesthesia
Practice.

International Federation of Nurse Anesthetists (IFNA) 2016. Standards for Nurse Anesthesia
Practice.

Daphane Stannard, Dina Krensichek. 2012. Perianestesi Nursing Care: A Bedside for Safety
Recovery. St. Louis, Missouri.

Potter & Perry. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Volume 2 Edisi 4. Jakarta: Buku
Kedokteran EGC.