KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

FORMAT PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

I. PENGKAJIAN
A. Biodata
1. Identitas klien
- Nama : Ny. K
- Umur : 46 tahun
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Agama : Kristen
- Pendidikan : SMA
- Pekerjaan : IRT
- Suku / Bangsa : Manado/Indonesia
- Alamat : Jl. Dl Panjaitan
- Penghasilan : -
2. Identitas penanggung
- Perawatan dan pengobatan di tanggung oleh klien sendiri
- Penanggung jawab / orang yang terdekat : Suami

B. Data fisiologis / biologis

1. Riwayat Kesehatan Sekarang
- Keluhan Utama : Klien mengeluh demam
- Sifat keluhan : Hilang timbul
- Mulai timbul keluhan : 8 hari yang lalu
- Keluhan yang menyertai : Nyeri uluh hati, mual-muntah
- Faktor pencetus : Tidak tahu
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
- Penyakit yang pernah diderita : Malaria
- Riwayat opname : Pernah

1
 - Riwayat trauma : Tidak ada
- Riwayat operasi : Tidak ada
- Riwayat transfusi darah : Tidak ada
- Riwayat alergi : Tidak ada

C. Riwayat aktifitas sehari-hari

1. Nutrisi
a. Kebutuhan nutrisi sebelum sakit
- Pola makan : Baik
- Frekwensi makan : 3x/hari
- Nafsu makan : Baik
- Jenis makanan yang di konsumsi : Nasi,sayur,ikan,tahu,tempe
- Jenis makanan yang di suakai : 4 sehat 5 sempurna
- Makanana pantangan : Tidak ada
- Antropometri :
o TB : 158 cm
o BB : 75 kg
b. Kebutuhan nutrisi selama sakit
- Pola makan : Kurang baik
- Frekwensi makan : 2x/hari
- Nafsu makan : Kurang baik
- Jenis makanan yang di konsumsi : Nasi,sayur,ikan,tahu,tempe
- Jenis makanan yang di suakai : 4 sehat 5 sempurna
- Makanana pantangan : Tidak ada
 Antropometri :
a. TB : 158 cm
b. BB : 75 kg
c. IWL : 10-15 ml/KgBB/hari = ……..ml/hari
- Masalah pemenuhan Nutrisi : Tidak ada
c. Kebutuhan minum sebelum sakit
- Frekwensi : 6-8x/hari
- Jenis minuman yang di konsumsi : Air putih
d. Kebutuhan minum selama sakit
- Frekwensi : 6-8x/hari
- Jenis minuman yang di konsumsi : Air putih
- Balance Cairan = Intake (1500ml) = Output (……………..) =
………. ml
2. Eliminasi

2
 D. Defikasi sebelum sakit
- Frekwensi : 1x/hari
- Konsistensi : Lunak
- Warna : Kecoklatan
- Keluhan : Tidak ada

E. Defikasi selama sakit

- Frekwensi : 2hari 1x
- Konsistensi : Lunak
- Warna : Kecoklatan
- Keluhan : Tidak ada

F. Miksi sebelum sakit

- Frekwensi : 6x/hari
- Warna : Kuning jernih
- Bau : Khas
- Keluhan : Tidak ada
- Kelancaran : Baik

G. Miksi selama sakit

- Frekwensi : 6x/hari
- Warna : Kuning jernih
- Bau : Khas
- Keluhan : Tidak ada
- Kelancaran : Baik

1. Kebutuhan hygiene person

H. Kebersihan diri sebelum sakit
- Kebiasaan mandi : Baik
- Frekwensi mandi : 2x/hari
- Kebersihan rambut : Baik/bersih
- Kebersihan gigi : Baik/bersih
- Kebersihan kuku : Baik/bersih
- Kebersihan kulit : Baik/bersih

I. Kebersihan diri selama sakit

- Kebiasaan mandi : Baik
- Kebersihan rambut : Kurang baik
- Kebersihan gigi : Baik/bersih
- Kebersihan kuku : Baik/bersih
- Kebersihan kulit : Baik/bersih

2. Kebutuhan istirahat dan tidur

J. Pola istirahat dan tidur sebelum sakit
- Tidur siang : Baik
- Tidur malam : Baik
3
 - Keluhan : Tidak ada
- Penyebab : Tidak ada

K. Pola istirahat dan tidur selama sakit

- Tidur siang : Kurang baik
- Tidur malam : Kurang baik
- Keluhan : Klien mengatakan sulit tidur
- Penyebab : Karena lingkungan rumah sakit

3. Aktifitas dan olah raga

a. Sebelum sakit
- Olah raga yang disenangi : Tidak ada
- Frekwensi oleh raga : Tidak ada
b. Selama sakit
- Tidak ada kegiatan olah raga yang dilakukan : Tidak ada
- Bagaimana mobilitas di TT : Pergerakan Bebas

L. Data psikologi
1. Tanggapan klien sehubungan dengan penyakitnya : Klien paham
akan penyakitnya
2. Harapan klien sehubungan dengan penyakitnya : Klien berharap
segera sembuh dari penyakitnya
3. Emosional klien : Stabil
4. Respon keluarga terhadap sakit klien : Baik

M. Pola interaksi sosial budaya

1. Orang yang dekat dengan klien : Suami
2. Cara mengatasi masalah : Bertukar Pendapat
3. Interaksi dengan keluarga : Baik
4. Interaksi dengan tetangga : Baik
5. Hal-hal yang menjadi pantangan : Tidak ada
6. Status rumah tinggal : Milik pribadi
7. Keadaan lingkungan rumah : Bersih

N. Data spiritual

4
 1. Keyakinan terhadap Tuhan : Pasien mengaku
taat beribadah sesuai ajaran agamanya
2. Keyakinan terhadap obat :

O. Data ketergantungan
a. Kebiasaan merokok : Klien tidak merokok
b. Kebiasaan Minum minuman Keras : Klien tidak pernah minum-minuman
keras
c. Kebiasaan Narkoba : Klien tidak menggunakan narkoba

II. PEMERIKSAAN-PEMERIKSAAN
A. Pengamatan secara umum
1. Keadaan umum : Baik/Normal/Lemah
2. Tingkat Kesadaran : Compos Mentis/Apatis/Somnolen
(GCS=E4V5M6)

B. Tanda-tanda vital
1. TD : 110/80 mmHg
2. Suhu Badan : 38,3 0C
3. Nadi : 96x/menit
4. Pernafasan : 24x/menit

C. Pemeriksaan fisik
1. Kulit dan kuku
a. Inspeksi
- Perubahan warna kulit : Normal
- Keadaan kulit : Lembab
- Kelainan kulit : Tidak ada
- Keadaan kuku : Bersih
- Kelainan kuku : Tidak ada
b. Palpasi
- Suhu kulit : Hangat
- Turgor kulit : < 2 detik (normal)
- Status sensorik : Normal
5
2. Kepala dan rambut
a. Inspeksi
- Bentuk kepala : Normal
- Pergerakan kepala : Normal
- Kebersihan rambut : Kurang
- Ekspresi wajah : Lemas
b. Palpasi
- Massa tumor : Tidak ada massa
- Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
- Tekstur rambut : Tidak rontok
3. Mata
a. Inspeksi
- Struktur luar mata : Normal
- Bentuk bola mata : Normal
- Pergerakan bola mata : Normal
b. Palpasi
- Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
- Tidak teraba benjolan : Tidak teraba benjolan
4. Hidung
a. Inspeksi
- Struktur luar : Normal
- Polip : Tidak ada polip
- Pengeluaran sekret : Tidak ada sekret
b. Palpasi
- Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
c. Tes penciuman : Normal
5. Telinga
a. Inspeksi
- Struktur luar : Normal
- Struktur dalam : Normal
b. Palpasi
- Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
6. Pemeriksaan mulut dan faring
- Kelainan bibir : Tidak ada / bibir simetris

6
 - Keadaan gusi : Gusi berwarna merah muda
- Keadaan mukosa mulut : Mukosa bibir lembab
- Keadaan lidah : Lidah bersih
- Keadaan bibir : Lembab
- Keadaan selaput lendir : Lembab
- Bau pernfasan : Normal
7. Pemeriksaan leher
a. Inspeksi
- Pergerakan leher : Dapat bergerak normal
- Pembesaran kelenjar leher : Tidak ada pembesaran
- Perubahan warna kulit : Warna kulit normal
b. Palpasi
- Kelenjar gondok/tiroid : Tidak ada pembesaran
- Massa tumor : Tidak ada massa
- Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
8. Pemeriksaan thorax
a. Inspeksi
- Bentuk dada : Simetris
- Pembesaran dada : Tidak ada
- Tipe pernafasan : Eupnea (normal)
b. Palpasi
- Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
9. Pemeriksaan abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk perut : Simetris
b. Pelebaran pembuluh darah : Tidak ada
- Nyeri tekan : Tidak ada
c. Auskultasi :
d. Perkusi : Tympani (normal)
10. Pemeriksaan daerah femoralis
a. Inspeksi
- Limpadenitis : Tidak ada
- Kelainan kulit : Tidak ada
b. Palpasi
7
 - Massa tumor : Tidak ada massa
- Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
11. Pemeriksaan ekstremitas
a. Ekstremitas atas : Tidak terdapat atropi otot atau
kelainan tungkai atas, rentang gerak bebas ke segala arah, kekuatan
otot (5555)
a. Ekstremitas bawah : Tidak terdapat atropi otot atau
kelainan tungkai bawah, rentang gerak bebas ke segala arah, kekuatan
otot (5555)
12. Pemeriksaan diagnostik
a. Foto rontgen : Tidak ada
b. Laboratorium (darah lengkap)
- HB : …………. N. 14-16 gr %
- Leukosit : …………. N. 6000/mm3
- Trombosit : …………. N. 150.000/mm3
- Segm : …………. N. 50
- Lymp : 0,8 N. 20
- DDR :

D. Pengobatan dan perawatan

a. Pengobatan yang diprogramkan
 IVFD RL 20tpm
 Paracetamon drips 3x500 mg
 Inj. Ranitidin /12jam
 Antasida 5gr 3x1 cth
b. Perawatan yang diprogramkan
 ……………………………

8
 E. Klasifikasi data / Pengelompokan Data
Data Subjektif Data Objektif
- Pasien mengatakan demam - KU : Lemah
- Pasien mengatakan nyeri uluh hati - Pasien tampak lemas
- Pasien mengatakan mual-muntah - Pasien tampak menggil
- Pasien mengatakan tidak nafsu - Pasien tampak meringis skala 4
makan - Kulit pasien terasa hangat
- Pasien mengatakan sulit tidur siang - TD : 110/80 mmHg
maupun malam hari - N : 96x/menit
- Pasien mengatakan pusing dan leher - RR : 24x/menit
tegang - SB : 38,3°C
- SpO² : 98 %

F. Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH
Subjektif : Proses penyakit Hipertermia
Pasien mengatakan demam
Objektif :
- SB : 38,3°C
- TD : 110/80 mmHg
- N : 96x/menit
- RR : 24x/menit
- SpO² : 98 %
- Pasien tampak menggil
- Pasien tampak lemas
- Kulit pasien terasa hangat
Subjektif : Agen Pencedera Nyeri Akut
- Pasien mengatakan nyeri uluh hati Fisiologis
- Pasien mengatakan pusing dan leher

9
 tegang
Objektif :
- Pasien tampak meringis skala 4
- Pasien tampak lemas
Subjektif : Distensi Lambung Nausea
Pasien mengatakan mual-muntah
Objektif :
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak mual-muntah

Subjektif : Hambatan Lingkungan Gangguan Pola

Pasien mengatakan sulit tidur pada siang Tidur
maupun malam hari
Objektif :
Pasien tampak

G. Prioritas Masalah (Diagnosa Keperawatan) = Problem Etiologi Sign/symptom

1. Hipertermia b/d proses penyakit ditandai dengan suhu tubuh diatas normal,
kulit terasa hangat, kulit merah (D.0130)
2. Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis ditandai dengan mengeluh nyeri,
tampak meringis (D.0077)
3. Nausea b/d distensi lambung ditandai dengan mengeluh mual, merasa
ingin muntah, tidak berminat makan (D.0076)
4. Gangguan pola tidur b/d hambatan lingkungan ditandai dengan mengeluh
sulit tidur (D.0055)

10
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

NAMA : Ny.K RUANG : Asther

NO. REG : TANGGAL :

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

DITEMUKAN KRITERIA HASIL
Sabtu, Hipertermia b/d proses penyakit ditandai Tujuan: Manajemen Hipertermia (I.15506)
4 Juni 2022 Setelah dilakukan tindakan Observasi
dengan suhu tubuh diatas normal, kulit
keperawatan diharapkan suhu - Identifikasi penyebab hipertermia (mis.
terasa hangat, kulit merah (D.0130) tubuh pasien kembali normal Dehidrasi, terpapar lingkungan panas,
penggunaan inkubator)
Kriteria Hasil: - Monitor suhu tubuh
Definisi: 1. Menggil menurun = 5 - Monitor komplikasi akibat hipertermia
2. Kulit merah menurun = 5
Suhu tubuh meningkat diatas rentang
3. Suhu tubuh membaik = 5 Terapeutik
normal tubuh 4. Suhu kulit membaik = 5 Lakukan pendinginan eksternal (mis. Selimut
hipotermia atau kompres dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen, aksila)

Edukasi
Anjurkan tirah baring

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu

Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis Tujuan: Manajemen Nyeri (I.08238)
Setelah dilakukan tindakan Observasi

11
ditandai dengan mengeluh nyeri, tampak
meringis (D.0077)
Definisi:
Pengalaman sensorik atau emosional yang
berkaitan dengan kerusakan jaringan
aktual atau fungsional, dengan onset
mendadak atau lambat dan berintensitas
ringan hingga berat yang berlangsung
kurang dari 3 bulan.
Nausea b/d distensi lambung ditandai
dengan mengeluh mual, merasa ingin
muntah, tidak berminat makan (D.0076)
Definisi:
Perasaan tidak nyaman pada bagian
belakang tenggorok atau lambung yang
dapat mengakibatkan muntah
keperawatan diharapkan nyeri - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
uluh hati, pusing dan leher frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
tegang pasien menurun - Identifikasi skala nyeri
Kriteria Hasil: Terapeutik
1. Keluhan nyeri menurun =5 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
2. Meringis menurun = 5 (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kabisingan)
Edukasi
Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Tujuan: Manajemen Mual (I.03117)
Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan diharapkan mual- - Identifikasi dampak mual terhadap kualitas
muntah menurun hidup (mis. Nafsu makan, aktivitas, kinerja,
tanggung jawab peran, dan tidur)
Kriteria Hasil: - Monitor mual (mis. Frekuensi, durasi, dan
1. Nafsu makan meningkat tingkat keparahan)
=5 - Monitor asupan nutrisi dan kalori
2. Keluhan mual menurun =
5 Terapeutik
3. Perasaan ingin muntah - Berikan makanan dalam jumlah kecil dan
12

Gangguan pola tidur b/d hambatan
lingkungan ditandai dengan mengeluh
sulit tidur (D.0055)
Definisi:
Gangguan kualitas dan kuantitas waktu
tidur akibat faktor eksternal.
menurun = 5 menarik
- Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak
berbau dan tidak berwarna, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
- Anjurkan makanan yang tinggi karbohidrat
dan rendah lemak
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu
Tujuan: Dukungan Tidur (I.09265)
Setelah dilakukan tindakan Obsevasi
keperawatan diharapkan pasien - Identifikasi pola aktivitas dan tidur
dapat tidur pada siang maupun - Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik
malam hari dan/atau psikologis)
Kriteria Hasil: Terapeutik
1. Keluhan sulit tidur menurunModifikasi lingkungan (mis. Pencahayaan,
=1 kebisingan, suhu, matras, dan tempat tidur)
2. Keluhan sering terjaga
menurun = 1
Yang Membuat Intervensi
------------------------
13
 TINDAKAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NAMA : Ny.K RUANG : Asther

NO. REG : TANGGAL :

NO HARI/TGL TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI TINDAKAN TTD

/ JAM
1. Memonitor TTV DS:
Pasien mengatakan demam

DO :
- Pasien tampak menggil
- Pasien tampak lemas
- Kulit pasien terasa hangat
- SB : 38,3°C
- TD : 110/80 mmHg
- N : 96x/menit
- RR : 24x/menit
- SpO² : 98 %

14
15
1. EVALUASI

NAMA : RUANG :
NO. REG. : TANGGAL :

NO. TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) TTD

S:

O:

A:

P:

16