KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

FORMAT PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

I. PENGKAJIAN
A. Biodata
1. Identitas klien
- Nama : TN. H
- Umur : 19 Tahun
- Jenis Kelamin : LAKI -LAKI
- Agama : Islam
- Pendidikan : SMA
- Pekerjaan : -
- Suku / Bangsa : Jawa
- Alamat : .Katapop
- Penghasilan : -
2. Identitas penanggung
- Perawatan dan pengobatan di tanggung oleh klien sendiri
- Penanggung jawab / orang yang terdekat : ibunya
B. Data fisiologis / biologis
1. Riwayat Kesehatan Sekarang

1
 - Keluhan Utama : nyeri
- Sifat keluhan : tidak tetap /hilang timbul
- Mulai timbul keluhan :-
- Keluhan yang menyertai :-
- Faktor pencetus :-
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
- Penyakit yang pernah diderita :-
- Riwayat opname : -
- Riwayat trauma : jatuh [kecelakaan ]
- Riwayat operasi : -
- Riwayat transfusi darah : -
- Riwayat alergi : -
C. Riwayat aktifitas sehari-hari
1. Nutrisi
a. Kebutuhan nutrisi sebelum sakit
- Pola makan : baik
- Frekwensi makan : 3×/hari
- Nafsu makan : baik
- Jenis makanan yang di konsumsi : nasi dan ikan
- Jenis makanan yang di suakai : kue
- Makanana pantangan : -
- Antropometri :
o TB : 160
o BB : 47 kg
b. Kebutuhan nutrisi selama sakit
- Pola makan : ( Amat Baik–Cukup Baik–Baik–Kurang Baik–Tdk Baik)

2
  Frekwensi makan : baik
 Nafsu makan :baik
 Jenis makanan yang di konsumsi : bubur
 Jenis makanan yang di suakai :kue
 Makanana pantangan :-

- Masalah pemenuhan Nutrisi :-

c.Kebutuhan minum sebelum sakit
- Frekwensi : 6-8 ×/hari
- Jenis minuman yang di konsumsi : air putih dan susu
d.Kebutuhan minum selama sakit
- Frekwensi : 3-5x/hari
- Jenis minuman yang di konsumsi : air putih
2. Eliminasi
3. Defikasi sebelum sakit
- Frekwensi :3x / hari
- Konsistensi : lunak
- Warna : kecoklatan
- Keluhan :-
A. Defikasi selama sakit
- Frekwensi : 2×/hari
- Konsistensi : lunak
- Warna : kecoklatan
- Keluhan : -

3
 B. Miksi sebelum sakit
- Frekwensi : 6x/hari
- Warna :kuning jernih
- Bau : khas
- Keluhan :tidak ada
:
C. Miksi selama sakit
- Frekwensi : 3x /hari
- Warna : kuning
- Bau :khas
- Keluhan :-
- :
1. Kebutuhan hygiene person
D. Kebersihan diri sebelum sakit
- Kebiasaan mandi : baik
- Frekwensi mandi : 3x sehari
- Kebersihan rambut : baik
- Kebersihan gigi : baik
- Kebersihan kuku : baik
- Kebersihan kulit : baik
E. Kebersihan diri selama sakit
- Kebiasaan mandi : baik
- Kebersihan rambut : baik
- Kebersihan gigi :baik
- Kebersihan kuku :baik
- Kebersihan kulit : baik

4
2. Kebutuhan istirahat dan tidur
F. Pola istirahat dan tidur sebelum sakit
- Tidur siang :baik
- Tidur malam : baik
- Keluhan : tidak ada
- Penyebab : tidak ada
G. Pola istirahat dan tidur selama sakit
- Tidur siang : kurang baik
- Tidur malam : kurang baik
- Penyebab : klien merasakan nyeri di kaki kiri bekas operasi
3. Aktifitas dan olah raga
a. Sebelum sakit
- Olah raga yang disenangi :jalan pagi
- Frekwensi oleh raga : setiap hari

b. Selama sakit
- Tidak ada kegiatan olah raga y ang dilakukan :
- Bagaimana mobilitas di TT : Pergerakan Bebas – Terbatas - Kelumpuhan
H. Data psikologi
1. Tanggapan klien sehubungan dengan penyakitnya : klien faham akan penyakitnya
2. Harapan klien sehubungan dengan penyakitnya : klien berharap segera sembuh dari penyakitnya
3. Emosional klien : stabil
4. Respon keluarga terhadap sakit klien :baik
I. Pola interaksi sosial budaya

5
 1. Orang yang dekat dengan klien : ibunya
2. Cara mengatasi masalah :bertukar pendapat
3. Interaksi dengan keluarga : baik
4. Interaksi dengan tetangga :baik
5. Hal-hal yang menjadi pantangan : tidak ada
6. Status rumah tinggal :rumah pribadi
7. Keadaan lingkungan rumah :bersih
J. Data spiritual
1. Keyakinan terhadap Tuhan : pasien mengaku taat beribadah sesuai ajarannya agamanya
2. Keyakinan terhadap obat :pasien mengatakan percaya terhadap obat
K. Data ketergantungan
a. Kebiasaan merokok : tidak merokok
b. Kebiasaan Minum minuman Keras : (Cth:Klien tidak pernah minum-minuman keras)
c. Kebiasaan Narkoba : (Cth:Klien tidak menggunakan Narkoba)
II. PEMERIKSAAN-PEMERIKSAAN
A. Pengamatan secara umum
1. Keadaan umum : Baik
B. Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
C. fTanda-tanda vitalnor
1. TD :110 /60 mmhg
2. Suhu Badan :36,3C
3. Nadi : 64× / Menit
4. Pernafasan : 20×/ menit

D. Pemeriksaan fisik
1. Kulit dan kuku

6
 a. Inspeksi
- Perubahan warna kulit :tidak ada
- Keadaan kulit : tidak ada
- Kelainan kulit : tidak ada
- Keadaan kuku : baik
- Kelainan kuku : tidak ada
b. Palpasi
- Suhu kulit : normal
- Turgor kulit : < 2 detik
:
2. Kepala dan rambut
a. Inspeksi
- Bentuk kepala : Normal
- Pergerakan kepala : normal
- Kebersihan rambut : bersih
- Ekspresi wajah : baik/normal
b. Palpasi
- Massa tumor : tidak ada massa
- Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
- Tekstur rambut : baik
3. Mata
a. Inspeksi
- Struktur luar mata : normal
- Bentuk bola mata : normal
- Pergerakan bola mata : bebas/normal
b. Palpasi

7
 - Nyeri tekan : tidak nyeri tekan
- Tidak teraba benjolan : tidak teraba benjola
4. Hidung
a. Inspeksi
- Struktur luar : bentuk hidung normal, mukosa
- Polip : tidak ada polip
- Pengeluaran sekret : tidak ada sekret
b. Palpasi
- Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
c. Tes penciuman : mampu membedakan bau kopi dan sabun (normal)
5. Telinga
a. Inspeksi
- Struktur luar : Normal
- Struktur dalam : bagian dalam bersih,
b. Palpasi
- Nyeri tekan : tidak terdapat nyeri tekan
6. Pemeriksaan mulut dan faring
- Kelainan bibir : bibir simetris
- Keadaan gusi : gusi berwarna merah muda
- Keadaan mukosa mulut : mukosa bibir kering
- Keadaan lidah : lidah bersih
- Keadaan bibir : baik
- Keadaan selaput lendir : tidak ada
- Bau pernfasan : khas/normal
7. Pemeriksaan leher
a. Inspeksi

8
 - Pergerakan leher
- Pembesaran kelenjar leher
- Perubahan warna kulit
b. Palpasi
- Kelenjar gondok/tiroid
- Massa tumor
- Nyeri tekan
: tidak dapat bergerak normal
: tidak terdapat pembesaran kelenjar leher
: warna kulit normal
: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
: tidak terdapat massa/tumor
: tidak terdapat nyeri tekan

8. Pemeriksaan thorax
a. Inspeksi
- Bentuk dada : simetris
- Pembesaran dada : tidak ada pembesaran dada
- Tipe pernafasan : normal/eupnea
b. Palpasi
- Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
9. Pemeriksaan abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk perut : simetris, tidak ada ascites
- Pelebaran pembuluh darah : tidak ada bayangan pelebaran pembuluh darah
b. Palpasi
- Nyeri tekan : tidak nyeri tekan
c. Auskultasi : bising usus 12x/menit (N=5-35x/menit)
d. Perkusi : tympani (Normal)
10. Pemeriksaan daerah femoralis
a. Inspeksi
- Limpadenitis : tidak ada

9
 - Kelainan kulit : tidak ada
b. Palpasi
- Massa tumor : tidak ada massa
- Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
11. Pemeriksaan ekstremitas
a. Ekstremitas atas :
b. Ekstremitas bawah ;
12. Pemeriksaan diagnostik
a. Foto rontgen :
b. Laboratorium (darah lengkap)
- WBC :9.1
- - RBC :4.94
- -HGB :13.9 G/DL
- -HCT :43.1%
- -MCV :87.2 FL
- -MCH 28.1 PG
- -PLT 302 :
- :
E. Pengobatan dan perawatan
a. Pengobatan yang diprogramkan
 IUVD RL 20 TPM
 Ceftriaxone 2gr
 Cotamiciin 2x1
 Lotavolok 30 mg /8 jam
 Kuterdok 3x 30 mg

10
 b. Perawatan yang diprogramkan

F. Klasifikasi data / Pengelompokan Data

No Data Subjektif Data Objektif
1 Klien mengatakan nyeri bagian -Ku:lemah
kaki bekas operasi kaki [kiri] -klien ekspresi meringgis skala 3
-tampak luka post op pada kaki kiri
-TD:120/90mmHg
-spo2 :100
-rr:64 x/menit
Sb:36,3 c

2 Klien mengatakan kaki kiri sulit -klien tampak tidak bisa berjalan
di gerakan -klien menggunakan tongkat saat
jalam
-kaki tampak tidak bisa di gerakan
-ekspresi saat ini tenang,skala 3
TD:90/70mmHg
-spo2 :99
Rr:20 x/menit
-IVFD RL :20tpm

11
F. ANALISA DATA :
DATA ETIOLOGI MASALAH
Subjektif : Agen pencedera fisik Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri bagian
kaki bekas operasi kaki [kiri]

Objektif:
- Ku:lemah
-klien ekspresi meringgis skala 3
-tampak luka post op pada kaki
kiri
-TD:120/90mmHg
-spo2 :100
-rr:64 x/menit
Sb:36,3 c

Gangguan mobilitas Kerusakan integritas

DS: fisik struktur tulang
Klien mengatakan kaki kiri sulit
di gerakan

DO:
-klien tampak tidak bisa berjalan

12
 -klien menggunakan tongkat saat
jalam
-kaki tampak tidak bisa di
gerakan
-ekspresi saat ini tenang,skala 3
TD:90/70mmHg
-spo2 :99
Rr:20 x/menit
-IVFD RL :20tpm

PERENCANAAN KEPERAWATAN
NAMA : TN. H RUANG : ASTER 2D1
NO. REG : TANGGAL : SENIN 13-06-22

NO. TANGGAL DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

DX. Kep. DITEMUKAN KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1 SENIN 13-06-22 Nyeri akut Setelah di lakukan asuhan Manejemen nyeri
berhubungan Agen keperawatan selama 1x24 jam nyeri - kaji tingkat nyeri yang komprehensif: lokasi,
pencedera : fisik berkurang dengan kriteria hasil: durasi , karakteristik.,frekuemsi ,intensitas ,faktor
DS : -melaporkan gejala nyeri control pencetus,sesuai dengan usia dan tingkat
- Klien mengatakan -melaporkan kenyamanan fisik dan perkembangan.

13
nyeri bagian kaki psikologis - monitor skala nyeri dan observasi tanda non
bekas operasi kaki -mengenali faktor yang menyebabkanverbal dari ketidaknyamanaan.
[kiri] nyeri - gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum
-melaporkan nyeri terkontrol [skala menjadi berat.
Nyeri 4] - kelola nyeri dengan pemberian analgesic tiap 4
DO: -tidak menunjukan respon non ferbal jam, dan monitor keefektifan tindakan mengontrol
- Ku:lemah adanya nyeri nyeri .
-klien ekspresi -menggunakan terapi analgetik dan - kantrol faktor lingkungan yang dapat
meringgis skala 3 nom analgetik mempengaruhi respon klien terhadap
-tampak luka post op ketidaknyamanan : suhu ruangan, cahaya.,
pada kaki kiri kegaduhan.
-TD:120/90mmHg - ajarkan teknik non farmalogi kepada klien dan
-spo2 :100 keluarga : relaksasi, distraksi, kompres panas/
dingin, masase.
-informasikan pada klien tentang brosuder yang
dapat meningkat ke nyeri :missal klien
cemas ,kurang tidur ,posisi tidak rileks.
-ajarkan klien dan keluarga tentang penggunaan
analgetik dan efek sampingnya .
-kolaborasi medis untuk pemberian analgetik

14
 2 Gangguan mobilitas fisik berhubungan
2 Kerusakan integritas struktur tulang.
DS:
Klien mengatakan kaki kiri sulit di
gerakan
DO:
-klien tampak tidak bisa berjalan
-klien menggunakan tongkat saat jalam
-kaki tampak tidak bisa di gerakan
-ekspresi saat ini tenang,skala 3
TD:90/70mmHg
-spo2 :99
Rr:20 x/menit
-IVFD RL :20tpm
3 -
Setelah di lakukan tindakan Perubahan posisi :
keperawatan selama 2x24 jam -pantau ketepatan
gangguan mobilitas fisik dapat di pemasangan traksi .
minimalkan dengan kriteria hasil: -atur posisi pasien dengan
-ambulasi :kemampuan untuk postur tubuh yang benar .
berjalan dari satu tempat ke tempat -letakakn pada posisi yang
yang lain. teraupetik
-pergerakan sendi :aktif :rentang [mobilisasi ,berikan bantal
pergerakan sendi dengan gerakan pada daerah yang terkena
atas inisiatif sendiri . fraktur ]
-tingkat mobilitas :kemampuan -ubah posisi pasien yang
untuk melakukan pergerakan yang imobilisasi setiap 2 jam
bermanfaat. -dukung latihan ROM aktif
-perawatan diri :kemampuan untuk
melakukan tugas fisik paling dasar
dan aktifitas perawatan diri
-pelaksaanaan
berpindah :kemampuan untuk
merubah letak tubuh.
[
15
 -
Anj

16
1.
TINDAKAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NAMA :TN.H RUANG :ASTER

NO. REG : TANGGAL :SENIN 13-06-2022
NO HARI/TGL / TINDAKAN EVALUASI TTD
DX JAM KEPERAWATAN TINDAKAN
I SENIN 13-06- -Mengkaji keadaan umum pasien -DX.1
2022 Respon :pasien mengatakan sakit S: nyeri pada kaki kiri
10;00 WIB pada area kaki kiri dan di gerakan 0:ku tenan g
A:Nyeri
nyerinya bernilai 8
P:Nyeri teratasi sebagian
10,30 WIB -mengkaji nyeri yang di rasakan
Klien S :Nyeri pada kaki kiri
respon :pasien mengatakan terasa O : KU tenang
sakit di area kaki kiri A :Nyeri
10,45 WIB -mengajarkan teknik P :nyeri teratasi.

17
 nonfarmakologis
Kepada klien dan keluarga :
Relaksasi ,distraksi .
Respon :pasien mengatakan senang
di ajarin dan mau mempraktekan DX.2
11,00 WIB ketika pasien merasa sakit . S:nyeri pada kaki kiri
-mengobservasi isyrat O :Ku tenang
ketidaknyamanan atau rasa nyeri Ekspresi saat ini tenang
secara non verbal skala 3
Respon :pasien tampak meringgis A:Nyeri
P:Nyeri tertasi sebagian
menahan nyeri saat di lakukan ganti
balut dan lokasi frakturnya di S:Nyeri pada kaki kiri
11,15 WIB Gerakan O: Ku sedang lemah
-menganjurkan klien waktu istirahatA:Nyeri
yang cukup P:Nyeri teratasi
respon :klien mengatakan akan
beristirahat yang cukup

II 08,00 WIB
-Mengkaji keadaan umum pasien
Respon :pasien mengatakan sakit
pada area kaki kiri dan di gerakan
nyerinya bernilai 8.
90,00 WIB
-menganjurkan klien waktu istirahat
yang cukup

18
 respon :klien mengatakan akan
beristirahat yang cukup.

SELASA, 14-
06-2022
I 08,00 WIB
-Mengkaji keadaan umum pasien
Respon :pasien mengatakan sakit
pada area kaki kiri dan di gerakan
nyerinya bernilai 8. Nyeri terasa
09,00 WIB terbakar. Dan lukanya tidak kering.’
-mengkaji nyeri yang di rasakan
Klien
respon :pasien mengatakan terasa
sakit di area kaki kiri yg di pasang
09,15 WIB traksi.
-mengajarkan teknik
nonfarmakologis

19
 Kepada klien dan keluarga :
Relaksasi ,distraksi .
Respon :pasien mengatakan senang
09,45 WIB di ajarin dan mau mempraktekan
ketika pasien merasa sakit .
-mengobservasi isyrat
ketidaknyamanan atau rasa nyeri
secara non verbal
Respon :pasien tampak meringgis
menahan nyeri saat di lakukan ganti
balut dan lokasi frakturnya di
II 08.00 WIB Gerakan

-Mengkaji keadaan umum pasien

Respon :pasien mengatakan sakit
pada area kaki kiri dan di gerakan
09.00 WIB nyerinya bernilai 8. Nyeri terasa
terbakar. Dan lukanya tidak kering
-melatih pasien untuk rentang gerak
Respon : pasien mengatakan mau
dilatih rentang gerak dan kakinya
09.15 WIB dilakukan rentang gerak pasif
Dengan perlahan.
-menganjurkan klien waktu istirahat
yang cukup
respon :klien mengatakan akan

20
 beristirahat yang cukup.

2. EVALUASI

NAMA :TN.H RUANG :ASTER

21
NO. REG. : TANGGAL :SENIN 13-06-22

NO. TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) TTD

22
23
24
25