KEBIJAKAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN DI
FASYANKES
DIREKTUR MUTU DAN AKREDITASI PELAYANAN KESEHATAN
DRG. FARICHAH HANUM, M.KES

Jakarta, 27 April 2021

 STRATEGI PENINGKATAN MUTU
TAHUN 2020 - 2024

PENGUATAN SISTEM KESEHATAN

Meningkatnya Akses Pelayanan Kesehatan Dasar & Rujukan

Meningkatnya Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang Bermutu Bagi Masyarakat

Penyempurnaan Sistem Akreditasi

(Standar dan Instrumen Akreditasi, Sistem Informasi, Penyelenggaraan Survei)
Terlaksananya Pengukuran Mutu Terlaksananya Pelaporan Insiden
Pelayanan Kesehatan Di Fasyankes Keselamatan Pasien
 Intervensi Peningkatan Mutu
RS 1
•Kepatuhan Identifikasi
Pasien
7
•Kepatuhan penggunaan
formularium nasional

•Kepatuhan Kebersihan
•Waktu tanggap
pelayanan SC 8 tangan
2 Emergensi •Kepatuhan terhadap
•Waktu tunggu Rawat 9 Clinical Pathway
3 Jalan •Kepatuhan upaya
pencegahan risiko
•Penundaan Operasi 10 pasien jatuh
4 Elektif •Kepuasan pasien dan
11 keluarga
REGISTRASI & •Kepatuhan waktu visit
5 DPJP •Kecepatan waktu
LISENSI 12 tanggap komplain
SESUAI •Pelaporan hasil kritis
laboratorium •Kepatuhan Penggunaan
REGULASI INDIKATOR mUTU
6
13 APD
FASYANKES &
INSIDEN KES
PASIEN
Sarana
PENILAIAN
Prasarana
TATA KELOLA DAN AKREDITASI
Alat Kesehatan KEPEMIMPINAN
Sumber Daya
Kesehatan
STRATEGI & SASARAN ARAH KEBIJAKAN RPJMN
2020 - 2024
Meningkatkan Pelayanan Kesehatan Menuju
Cakupan Kesehatan Semesta

100

100
PENYEMPURNAAN SISTEM AKREDITASI
PELAYANAN KESEHATAN PEMERITAH DAN
SWASTA 3
NSPK UPAYA PENINGKATAN MUTU DI RS

PP 47
PERMENKES 80 / 2020
PENYELENGGARAAN PERMENKES 12 / 20
KOMITE MUTU
BIDANG PERUMAH AKREDITASI RS
RUMAH SAKIT
SAKITAN

KepDirJen Pelayanan
4405/2020 Draft RPMK
Pedoman Pemantauan & INDIKATOR NASIONAL
Evaluasi Kesiapan RS pada MUTU
Masa Pandemi COVID-19
PP NOMOR 47 TAHUN 2021
TENTANG
PEYELENGGAARAN BIDANG
PERUMAHSAKITAN
PP 47 TENTANG PENYELENGGARAAN BIDANG PERUMAHSAKITAN

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN,

SERTA KRITERIA, JENIS DAN TATA
CARA PENGENAAN SANKSI
ADMINISTRATIF
AKREDITASI
RUMAH SAKIT Step 4
4
KEWAJIBAN
KLASIFIKASI RUMAH SAKIT Step 3
RUMAH SAKIT 3

Step 2
2
1 PERMENKES NO 18 TH 2018
Step 1 TENTANG PENGAWASAN
BIDANG KESEHATAN DAN
BERBAGAI PUU DI BIDANG
PERUMAHSAKITAN LAINNYA
PERMENKES NO 12 TH
2020 TENTANG
AKREDITASI RUMAH SAKIT
PERMENKES NO 4 TH 2018 TTG
PERMENKES NO 3 TH 2020 TTG KEWAJIBAN RUMAH SAKIT DAN
KLASIFIKASI DAN PERIZINAN KEWAJIBAN PASIEN
RUMAH SAKIT
 KEWAJIBAN RUMAH SAKIT
Pasal 28
b. memberikan informasi yang
benar tentang pelayanan Rumah
Sakit kepada masyarakat

- Informasi umum RS : Profil RS, Tata tertib, Hak & Kewajiban,

Mekanisme Pengaduan, Pembiayaan
- Informasi pelaksanaan pelayanan Kesehatan
- Informasi kinerja pelayanan : Pencapaian Indikator Mutu

Profil RS :
- Status perizinan berusaha, klasifikasi,
pencapaian Indikator Mutu & Akreditasi
Pelaksanaan standar mutu dalam
penyelenggaraan Rumah Sakit
❑ Registrasi
❑ Perizinan
❑ Akreditasi
❑ Penerapan standar layanan
Pasal 33
penerapan standar keamanan dan b. Pelayanan kesehatan yang
keselamatan Pasien; aman, bermutu, anti diskriminasi,
dan efektif dengan
pengukuran indikator mutu pelayanan mengutamakan kepentingan
kesehatan Rumah Sakit Pasien sesuai dengan standar
pelayanan Rumah Sakit
pelayanan dengan tidak membedakan
ras, agama, suku, gender, kemampuan
ekonomi, orang dengan kebutuhan
khusus atau penyandang disabilitas, latar
belakang sosial politik dan antar
golongan.

Pasal 38
g. Kewajiban Rumah Sakit
membuat, melaksanakan, dan
menjaga standar mutu pelayanan
kesehatan di Rumah Sakit
❖ menyusun, menetapkan, melaksanakan, mematuhi
dan mengevaluasi standar pelayanan Rumah Sakit
❖ membentuk dan menyelenggarakan komite medik,
satuan pemeriksaan internal, dan unsur organisasi
Rumah Sakit lain untuk meningkatkan mutu
pelayanan dan keselamatan Pasien;
❖ memenuhi ketentuan persyaratan Akreditasi;
❖ membuat dan menyampaikan laporan insiden
keselamatan Pasien sesuai ketentuan yang berlaku;
❖ menyelenggarakan pelayanan Rumah Sakit yang
berfokus pada keselamatan, efektifitas, efisiensi,
ketepatan waktu, berorientasi pada pasien,
berkeadilan, dan terintegrasi
 AKREDITASI RUMAH SAKIT
Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit, wajib
1
dilakukan Akreditasi secara berkala minimal 3 (tiga) tahun sekali.
Pasal 55
Akreditasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh
2 Rumah Sakit paling lambat setelah beroperasi 2 (dua) tahun sejak
memperoleh izin berusaha untuk pertama kali.

Akreditasi dilaksanakan oleh lembaga independen penyelenggara

1
Akreditasi yang berasal dari dalam atau luar negeri.
Pasal 56
Lembaga independen penyelenggara Akreditasi sebagaimana
2
dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Pemerintah Pusat
 AKREDITASI RUMAH SAKIT
Dalam penyelenggaraan Akreditasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 55,
Pasal 57 lembaga independen penyeienggara Akreditasi wajib

melaksanakan Akreditasi dengan menggunakan standar Akreditasi

a
yang telah disetujui oleh Menteri

menyampaikan laporan kepada Menteri mengenai pelaksanaan Akreditasi

b termasuk Rumah Sakit yang telah terakreditasi

Standar Akreditasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 57 huruf a memuat

1 pedoman yang berisi tingkat pencapaian yang harus dipenuhi oleh Rumah
Sakit dalam meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit dan keselamatan
Pasal 58 Pasien.

Standar Akreditasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sesuai dengan

2 program nasional dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
PERMENKES 12/ 2020
Penyempurnaan
Penyelenggaraan
Akreditasi
 PERMENKES 12/2020 TENTANG AKREDITASI RS
STANDAR AKREDITASI
- Muatan Program Nasional
KEGIATAN AKREDITASI
- Mendapat persetujuan Menkes
- PersiapanAkreditasi
- Pelaksanaan Akreditasi
TUJUAN PENGATURAN - Paska Akreditasi
- Meningkatkan mutu - Perpanjangan Akreditasi
pelayann

PENYELENGGARAAN
AKREDITASI LAPORAN RS
- Setiap RS wajib - PPS
terakreditasi - Indikator Mutu
- Secara berkala 4 th - Insiden Keselamatan Pasien
- Setelah beroperasi 2 th - Status Akreditasi RS
LEMBAGA INDEPENDEN
PENYELENGGARA
AKREDITASI PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
- Dari dalam & luar Negeri - Terhadap :
- Persyaratan : - Kegiatan penyelenggaraan
- Badan hukum, Profil - Lembaga independen
Lembaga, Program - Bentuk Binwas
Pelatihan, Tata laksana, - Oleh Menteri, Gub, Bupati /
Standar Akreditasi KEWAJIBAN PEM PUSAT & DAERAH Walikota dengan melibatkan
- Penetapan oleh Menteri - Mendukung, memotivasi, mendorong Asosiasi RS
melalui verifikasi dan memperlancar - Penyesuaian Status akreditasi
PERMENKES 80 / 2020
KOMITE MUTU RUMAH SAKIT
 KOMITE MUTU RS

Komite Mutu Rumah Sakit adalah unsur organisasi

non struktural yang membantu kepala / direktur RS
dalam mengelola dan memandu program
peningkatan mutu & keselamatan pasien,
serta mempertahankan standar pelayanan rumah sakit
 PENYELENGGARAAN TATA KELOLA MUTU RS

Setiap RS wajib menyelenggarakan

1 tata Kelola mutu

Dilakukan melalui
Dilakukan untuk
pembentukan Komite Mutu
Meningkatkan Mutu RS &
mempertahankan 2 3 (kebutuhan, ketersediaan SDM
& beban kerja)
Standar yan RS

Dapat dilaksanakan oleh Tim 4

Penyelenggara Mutu apabila RS belum
mampu membentuk
 SUSUNAN ORGANISASI & KEANGGOTAAN

SUSUNAN
ORGANISAS KEANGGOTAAN PERSYARATAN PEMBERHENTIAAN
I
a. Ketua Tenaga medis ; a. tidak pernah a. tidak
b. Sekretaris Tenaga melakukan perbuatan melaksanakan tugas
c. Anggota Keperawatan; Nakes tercela;
dengan baik;
lain; Tenaga Non b. sehat jasmani & jiwa;
b. melanggar etika;
Kesehatan c. memiliki pengetahuan
Ketua & Sekrt dan/atau pengalaman c.terlibat dalam
merangkap bekerja dlm tindakan yang
anggota Jumlah disesuaikan penyelenggaraan mutu merugikan RS;
dg kemampuan &
Ketua tdk boleh RS;
d.dipidana karena
ketersediaan RS
merangkap sbg d. bersedia bekerja
sebagai anggota Komite
melakukan tindak
pejabat Diangkat & pidana
Mutu;
Struktural diberhentikan oleh kejahatanberdasarka
e. memiliki komitmen
Kepala / Direktur RS
Dipilih & terhadap peningkatan n putusan
diangkat oleh Masa kerja 3 tahun mutu, keselamatan pengadilan yang

Kepala / & dpt diangkat pasien, & manajemen telahmemperoleh

Direktur RS kembali risiko di RS kekuatan hukum

tetap.

Komite lainnya yang melaksanakan fungsi manajemen resiko & keselamatan pasien
→ diintegrasikan dengan membetuk Sub Komite
 Tugas & Fungsi

Membantu Kepala / Dapat dibantu oleh

Direktur RS Tim Adhoc, Komite /
Pelaksanaan & Evaluasi Persiapan & Unit Kerja Lain,
dalam pelaksanaaan &
Peningkatan Mutu Penyelenggaraan Pakar / Ahli, Terkait
evaluasi peningkatan
Mutu, keselamatan Keselamatan asien Akreditasi Ditetapkan berdasarkan
Pasien dan Manajemen Resiko usulan Ketua
Manajemen risiko RS Komite

Tugas Fungsi Fungsi Lain Tim Adhoc

 LAPORAN
Pemilik / Dewas RS
memberikan umpan balik
berupa rekomendasi kepada
Kepala / Direktur RS utk di TL

Dilaporkan secara
tertulis kepada Kepala/Direktur
Rumah Sakit minimal 3 bulan /
Sewaktu diperlukan
(dan Rekomendasi)

Kepala / Direktur melaporkan

kepada Pemilik / Dewas RS
(RS pemerintah Pusat & Daerah)
MONEV
KESIAPAN(“READINESS”)
DALAM MENGHADAPI
PANDEMI COVID
 LATAR BELAKANG

Penyediaan Memperlambat, Memberikan Meningkatkan

pelayanan menghentikan pelayanan kes mutu pelayanan
optimal terutama laju transmisi/ yang bermutu & kesehatan secara
utk pasien kasus memperhatikan kes berencana dan
Menunda
terkonfirmasi pasien berkelanjutan
penyebaran
penularan

PEDOMAN PEMANTAUAN & EVALUASI KESIAPAN RS PADA MASA PANDEMI COVID -19
• Acuan Pemerintah, RS & Pemangku Kepentingan dalam mendukung kesaiapan RS
• Mengoptimalkan kemampuan RS sbg bagian dari komitemen menjaga & meningkatkan mutu pelayanan
• Institusi Pemberi Izin melakukan binwas terhadap pelaksanaan Monev sesuai kewenangan masing2
 Pedoman
Pemantauan &
Evaluasi
Kesiapan RS pada
masa pandemi
covid-19
KepDirJen Pelayanan Kesehatan
No. 02.02/I/4405/2020
tentang Pedoman Pemantauan
dan Evaluasi Kesiapan RS pada
Masa Pandemi COVID-19
 Surat Edaran Dirjen No.
Hk.02.02/VI/0095/2021 Tentang
Pemantauan Dan Evaluasi
Kesiapan RS Pada Masa Pandemi
COVID-19

Mengirim hasil penilaian ke

•Mengisi Daftar Tilik
(http://bit.ly/INSTRUMEN-
KESIAPAN-RS)
Dinkes Kab/Kota, Dinkes
Provinsi, atau Kemenkes
•setiap 3 bulan (terhitung 1
Januari 2021)
•File Excel max 1 MB
•Kirim ke :
http://103.74.143.45/ubm/
•Username : Kode Registrasi RS
•Password : 1234 (harap
mengubah password untuk
menjaga kerahasiaan)

Penilaian mandiri Ketentuan pengiriman :

 TUJUAN
UMUM KHUSUS

Acuan Kemenkes/ Dinkes/

▪ Kementeriaan Kesehatan
▪ Dinkes Prov / Kab Kota
▪ Rumah sakit
▪ Pemangku Kepentingan
Mempersiapkan
menghadapi Pandemi Covid
Pemangku Kepentingan
• Mengidentifikasi
kesenjangan kemampuan
RS dalam menghadapi
Pandemi Covid
• Penetapan Kebijakan dalam
penanganan Covid 19

RS
Mempertahankan Mutu ▪ Mengkaji kemampuan yang dimiliki
pelayanan
INSTRUMEN

• Menilai kesiapan tata Kelola, struktur,

rencana & Protokol RS dalam
menghadapi Pandmi Covid
• Mengidentifikasi area utama yang
memerlukan Tindakan & pembinaan
lebih lanjut
 KOMPONEN DAFTAR TILIK
1 KEPEMIMPINAN & 7 SURGE CAPACITY

. SISTEM MANAJEMEN INSIDEN

. (LONJAKAN KAPASITAS)

2 KOORDINASI &KOMUNIKASI
8 KEBERLANGSUNGAN PELAYANAN
PENUNJANG
. .
3 SURVEILANS & MANAJEMEN INFORMASI
9 MANAJEMEN KLINIS PASIEN
. .
4 KOMUNIKASI RESIKO & KESEHATAN KERJA, KESEHATAN MENTAL
KETERLIBATAN MASYARAKAT 10. & DUKUNGAN PSIKOSOSIAL
.
5 ADMINISTARSI, KEUANGAN & 11
KELANGSUNGAN BISNIS IDENTIFIKASI & DIAGNOSIS CEPAT
. .
6 SUMBER DAYA MANUSIA
12 PENCEGAHAN & PENGENDALIAAN
INFEKSI
. .
menggambarkan fungsi dan pendukung operasional rumah sakit secara komprehensif dan
terintegrasi dalam menghadapi pandemi Covid-19
TATA LAKSANA PEMANTUAN DAN EVALUASI
KESIAPAN RS SELAMA MASA PANDEMI

Merupakan
kegiatan rutin 1 Representasi
Pemberi Izin
Dalam
melakukan
binwas
4 2
Monev secara Pengisisaan
online / offline self
- Surveior
setempat 3 assessment
oleh RS
- RS setingkat
lebih tinggi
 Instrumen yang Diisi RS
• Unduh Instrumen di : http://bit.ly/INSTRUMEN-KESIAPAN-RS
PENGUKURAN
INDIKATOR NASIONAL
MUTU
 INDIKATOR MUTU NASIONAL
Tolok ukur yang digunakan untuk menilai tingkat keberhasilan mutu
pelayanan kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan

kepentingan
Untuk menilai apakah transparansi publik
upaya yang telah
dilakukan dapat
meningkatkan keluaran
pelayanan kesehatan;

Memberikan umpan
balik kepada fasyankes
Untuk pembelajaran
menggunakan praktik terbaik
yang diperoleh melalui
proses kaji banding
 INDIKATOR MUTU NASIONAL

Puskesmas, RS,
INM Rumah Sakit
Laboratorium Kesehatan
dan Unit Transfusi Darah.

INM Puskesmas
Dinas Kesehatan
RUANG Kabupaten/ Kota
LINGKUP SASARAN
INM Laboratorium
Dinas Kesehatan Provinsi

INM UTD
Kementerian Kesehatan

Saat ini sedang dalam proses pembahasan

di bagian Hukor Kemenkes
 PROFIL INDIKATOR
Judul Judul singkat yang spesifik mengenai indikator apa yang akan diukur tanpa menyebutkan
satuan pengukuran.
Dasar Pemikiran Dasar pemilihan indikator, yang berasal dari ketentuan peraturan, literatur, data, analisis
situasi.
Dimensi Mutu Prinsip atau tujuan prioritas dalam memberikan pelayanan, meliputi keselamatan pasien
(safe), efektif (effective), efisien (efficient), berorientasi kepada pasien (people-centred),
tepat-waktu (timely), adil (Equitable) dan terintegrasi (Integrated)
Tujuan Hasil yang ingin dicapai dengan melakukan indikator mutu
Definisi Operasional Batasan pengertian yang dijadikan pedoman dalam melakukan pengukuran indikator untuk
menghindari kerancuan
Tipe Indikator Input, Proses, Output, Outcome

Satuan Pengukuran Standar atau dasar ukuran yang digunakan

Numerator Jumlah subjek atau kondisi yang ingin diukur dalam populasi atau sampel yang memiliki
karakteristik tertentu
Denumerator Semua peluang yang ingin diukur dalam populasi atau sampel
Target Pencapaian Sasaran yang telah ditetapkan untuk dicapai
 PROFIL INDIKATOR
Kriteria Inklusi, Eksklusi
Formula Rumus untuk menghasilkan nilai indikator

Desain Pengumpulan Data Retrospektif, Concurrent (Survei harian)

Sumber Data Asal data yang diukur (Data Primer, Data Sekunder)
Instrumen Pengambilan Data Alat atau tools atau formulir yang digunakan untuk mengumpulkan data.

Besar Sampel Jumlah data yang harus dikumpulkan agar pengukuran menjadi refresentatif.
Menyesuaikan kaidah statistik
Frekuensi Pengumpulan Data Kekerapan pengumpulan data

Periode Pelaporan Data Kurun waktu yang ditetapkan untuk melaporkan data

Periode Analisa Data Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan analisis data
Penyajian Data Cara menampilkan data

Penanggung Jawab Petugas yang bertanggung jawab untuk mengakomodir upaya pencapaian target yang
ditetapkan.
 SISTEM INFORMASI MAR

MUTUFASYANKES.KEMKES.GO.ID/SIMAR
 APLIKASI MUTU FASYANKES

APLIKASI INM

FORM IKP

UPLOAD DOKUMEN
KOMITMEN MUTU

UPLOAD INSTRUMEN KESIAPAN

mutufasyankes.kemkes.go.id RS PADA MASA PANDEMI
COVID-19
Terima kasih