UPAYA PENINGKATAN MUTU dan

KESELAMATAN PASEN
DI RUMAH SAKIT

AGUS HADIAN RAHIM, IMAM SUDRAJAT, LESTARI

Pelatihan / koordinasi Pelayanan Kesehatan Rujukan dalam

menjamin Mutu Pelayanan Kesehatandi Kabupaten Bandung
Bandung, 13-14 Juli 2022
 STRATEGI PENINGKATAN
MUTU
TAHUN 2020 - 2024
PENGUATAN SISTEM
KESEHATAN
Meningkatnya Akses Pelayanan Kesehatan Dasar &
Rujukan
Meningkatnya Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang Bermutu Bagi Masyarakat

Penyempurnaan Sistem Akreditasi

(Standar dan Instrumen Akreditasi, Sistem Informasi, Penyelenggaraan Survei)
Terlaksananya Pengukuran Mutu Terlaksananya Pelaporan Insiden
Pelayanan Kesehatan Di Fasyankes Keselamatan Pasien
 Intervensi Peningkatan Mutu
RS 1
• Kepatuhan Identifikasi
Pasien
7
• Kepatuhan penggunaan
formularium nasional

• Kepatuhan Kebersihan
• Waktu tanggap
pelayanan SC 8 tangan
2 Emergensi
• Kepatuhan terhadap
• Waktu tunggu Rawat 9 Clinical Pathway
3 Jalan • Kepatuhan upaya
pencegahan risiko
• Penundaan Operasi 10 pasien jatuh
4 Elektif • Kepuasan pasien dan
11 keluarga
REGISTRASI & • Kepatuhan waktu visit
5 DPJP • Kecepatan waktu
LISENSI 12 tanggap komplain
SESUAI • Pelaporan hasil kritis
laboratorium • Kepatuhan Penggunaan
REGULASI INDIKATOR MUTU
6
13 APD
RS & INSIDEN
KESELAMATAN
PASIEN
Sarana
PENILAIAN
Prasarana
TATA KELOLA DAN AKREDITASI
Alat Kesehatan KEPEMIMPINAN
Sumber Daya
Kesehatan
 INTERVENSI PENINGKATAN MUTU
Meningkatkan
mutu pelayanan
PNPK, PPK, CP, algoritma
Audit medik dan audit klinis

Keterlibatan dan Intervensi terhadap sistem

pemberdayaan pasien pelayanan kesehatan
dan keluarga

Registrasi, perizinan, AKREDITASI

Edukasi pasien, survei kepuasan

pasien, shared decision making
Menekan kejadian
insiden/cedera pasien

Manajemen resiko,
Sumber : WHO. Handbook for National Quality Policy and Strategy.2017 Pelaporan Insiden
keselamatan Pasien
NSPK UPAYA PENINGKATAN MUTU DI
RS
PP 47
PENYELENGGARAAN PERMENKES 12 / 20 PERMENKES 80 / 2020
BIDANG PERUMAH KOMITE MUTU
AKREDITASI RS
SAKITAN RUMAH SAKIT

KepDirJen Pelayanan
4405/2020 Draft RPMK Draft KepDirjen
Pedoman Pemantauan & INDIKATOR NASIONAL INSTRUMEN Monev
Evaluasi Kesiapan RS pada MUTU Mutu
Masa Pandemi COVID-19
PP NOMOR 47 TAHUN
2021 TENTANG
PEYELENGGAARAN BIDANG
PERUMAHSAKITAN
PP 47 TENTANG PENYELENGGARAAN BIDANG PERUMAHSAKITAN

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN,

SERTA KRITERIA, JENIS DAN TATA
CARA PENGENAAN SANKSI
ADMINISTRATIF
AKREDITASI
RUMAH SAKIT
4
KEWAJIBAN
KLASIFIKASI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT 3

2
1 PERMENKES NO 18 TH 2018
TENTANG PENGAWASAN
BIDANG KESEHATAN DAN
BERBAGAI PUU DI BIDANG
PERUMAHSAKITAN LAINNYA
PERMENKES NO 12 TH
2020 TENTANG
AKREDITASI RUMAH SAKIT
PERMENKES NO 4 TH 2018 TTG
PERMENKES NO 3 TH 2020 TTG KEWAJIBAN RUMAH SAKIT DAN
KLASIFIKASI DAN PERIZINAN KEWAJIBAN PASIEN
RUMAH SAKIT
 KEWAJIBAN RUMAH
SAKIT
Pasal 28
b. memberikan informasi yang
benar tentang pelayanan Rumah
Sakit kepada masyarakat

- Informasi umum RS : Profil RS, Tata tertib, Hak & Kewajiban,

Mekanisme Pengaduan, Pembiayaan
- Informasi pelaksanaan pelayanan Kesehatan
- Informasi kinerja pelayanan : Pencapaian Indikator Mutu

Profil RS :
- Status perizinan berusaha, klasifikasi,
pencapaian Indikator Mutu & Akreditasi
Pelaksanaan standar mutu dalam
penyelenggaraan Rumah Sakit

 Registrasi
 Perizinan
 Akreditasi
 Penerapan standar layanan
Pasal 33
penerapan standar keamanan dan b. Pelayanan kesehatan yang
keselamatan Pasien; aman, bermutu, anti diskriminasi,
dan efektif dengan
pengukuran indikator mutu pelayanan mengutamakan kepentingan Pasien
kesehatan Rumah Sakit
sesuai dengan standar pelayanan
Rumah sakit
pelayanan dengan tidak membedakan ras,
agama, suku, gender, kemampuan ekonomi,
orang dengan kebutuhan khusus atau
penyandang disabilitas, latar belakang
sosial politik dan antar golongan.

Pasal 38
g. Kewajiban Rumah Sakit membuat,
melaksanakan, dan menjaga standar
mutu pelayanan kesehatan di Rumah
Sakit
 menyusun, menetapkan, melaksanakan, mematuhi
dan mengevaluasi standar pelayanan Rumah Sakit
 membentuk dan menyelenggarakan komite medik,
satuan pemeriksaan internal, dan unsur organisasi
Rumah Sakit lain untuk meningkatkan mutu pelayanan
dan keselamatan Pasien;
 Memenuhi persyaratan akreditasi
 membuat dan menyampaikan laporan insiden
keselamatan Pasien sesuai ketentuan yang berlaku;
 menyelenggarakan pelayanan Rumah Sakit yang
berfokus pada keselamatan, efektifitas, efisiensi,
ketepatan waktu, berorientasi pada pasien,
berkeadilan, dan terintegrasi
 AKREDITASI RUMAH SAKIT
Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit, wajib
1
dilakukan Akreditasi secara berkala minimal 3 (tiga) tahun sekali.
Pasal 55
Akreditasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh
2 Rumah Sakit paling lambat setelah beroperasi 2 (dua) tahun sejak
memperoleh izin berusaha untuk pertama kali.

Akreditasi dilaksanakan oleh lembaga independen penyelenggara

1
Akreditasi yang berasal dari dalam atau luar negeri.
Pasal 56
2 Lembaga independen penyelenggara Akreditasi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Pemerintah Pusat
 AKREDITASI RUMAH SAKIT
Dalam penyelenggaraan Akreditasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 55,
Pasal 57 lembaga independen penyelenggara Akreditasi wajib

melaksanakan Akreditasi dengan menggunakan standar Akreditasi

a
yang telah disetujui oleh Menteri

menyampaikan laporan kepada Menteri mengenai pelaksanaan Akreditasi

b termasuk Rumah Sakit yang telah terakreditasi

Standar Akreditasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 57 huruf a memuat

1 pedoman yang berisi tingkat pencapaian yang harus dipenuhi oleh Rumah
Sakit dalam meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit dan keselamatan
Pasal 58 Pasien.

Standar Akreditasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sesuai dengan

2 program nasional dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
PERMENKES 12/
2020
Akreditasi
Rumah Sakit
 PERMENKES 12/2020 TENTANG AKREDITASI RS
STANDAR AKREDITASI
- Muatan Program Nasional
KEGIATAN AKREDITASI
- Mendapat persetujuan Menkes
- Persiapan Akreditasi
- Pelaksanaan Akreditasi
TUJUAN PENGATURAN - Paska Akreditasi
- Meningkatkan mutu - Perpanjangan Akreditasi
pelayann

PENYELENGGARAAN
AKREDITASI LAPORAN RS
- Setiap RS wajib - PPS
terakreditasi - Indikator Mutu
- Secara berkala - Insiden Keselamatan Pasien
4 th - Status Akreditasi RS
- Setelah
LEMBAGA
beroperasi 2 th
INDEPENDEN
PENYELENGGARA PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
AKREDITASI
- Dari dalam & luar Negeri -
- Persyaratan : Terhadap :
- Kegiatan penyelenggaraan
- Badan hukum, Profil - Lembaga independen
Lembaga, Program - Bentuk Binwas
Pelatihan, Tata laksana, - Oleh Menteri, Gub, Bupati /
Standar Akreditasi KEWAJIBAN PEM PUSAT & DAERAH Walikota dengan melibatkan
- Penetapan oleh Menteri - Mendukung, memotivasi, mendorong Asosiasi RS
melalui verifikasi dan memperlancar - Penyesuaian Status
PERMENKES 80 / 2020
KOMITE MUTU RUMAH SAKIT
 KOMITE MUTU RS

Komite Mutu Rumah Sakit adalah unsur organisasi

non struktural yang membantu kepala / direktur
RS dalam mengelola dan memandu program
peningkatan mutu & keselamatan pasien,
serta mempertahankan standar pelayanan rumah
sakit
 PENYELENGGARAAN TATA KELOLA MUTU RS

Setiap RS wajib menyelenggarakan tata

1 Kelola mutu

Dilakukan melalui
Dilakukan untuk
pembentukan Komite Mutu
Meningkatkan Mutu RS
& 2 3 (kebutuhan, ketersediaan SDM
& beban kerja)
mempertahanka
n
Standar yan RS

Dapat dilaksanakan oleh Tim 4

Penyelenggara Mutu apabila RS belum
mampu membentuk
 SUSUNAN ORGANISASI & KEANGGOTAAN

SUSUNAN
ORGANISAS KEANGGOTAAN PERSYARATAN PEMBERHENTIAAN
I
a. Ketua Tenaga medis ; a.tidak pernah a. tidak
b. Tenaga melakukan perbuatan
melaksanakan tugas
Sekretaris Keperawatan; Nakes tercela;
dengan baik;
c. lain; Tenaga Non b. sehat jasmani &
jiwa; b.melanggar etika;
Kesehatan
Anggota
Ketua & Sekrt c.memiliki pengetahuan c.terlibat dalam
merangkap dan/atau pengalaman tindakan yang
Jumlah disesuaikan
anggota bekerja dlm merugikan RS;
dg kemampuan penyelenggaraan mutu
Ketua tdk boleh & ketersediaan RS;
d.dipidana karena
merangkap sbg RS d.bersedia bekerja
melakukan tindak
pejabat Struktural Diangkat &
sebagai anggota Komite pidana
Dipilih & diberhentikan oleh
Mutu; kejahatanberdasarka
n putusan
diangkat oleh Kepala / Direktur
e.memiliki komitmen
pengadilan yang
Kepala / RS
terhadap peningkatan
mutu, keselamatan telahmemperoleh
Direktur RS Masa kerja 3 tahun pasien, & manajemen kekuatan hukum
& dpt diangkat risiko di RS
tetap.
kembali
Komite lainnya yang melaksanakan fungsi manajemen resiko & keselamatan pasien
→ diintegrasikan dengan membetuk Sub Komite
 Tugas & Fungsi

Membantu Kepala Dapat dibantu oleh

/Direktur RS dalam Tim Adhoc, Komite /
pelaksanaaan & Pelaksanaan & Evaluasi Persiapan & Unit Kerja Lain, Pakar /
evaluasi peningkatan Peningkatan Mutu Penyelenggaraan
Ahli, Terkait
Mutu, keselamatan Ditetapkan berdasarkan
Keselamatan asien Akreditasi
Pasien dan Manajemen usulan Ketua
risiko RS
Manajemen Resiko Komite

Tugas Fungsi Fungsi Lain Tim Adhoc

 LAPORAN
Pemilik / Dewas RS
memberikan umpan balik
berupa rekomendasi kepada
Kepala / Direktur RS utk di TL

Dilaporkan secara
tertulis kepada Kepala/Direktur
Rumah Sakit minimal 3 bulan /
Sewaktu diperlukan
(dan Rekomendasi)

Kepala / Direktur melaporkan

kepada Pemilik / Dewas RS
(RS pemerintah Pusat & Daerah)
PENGUKURAN
INDIKATOR NASIONAL
MUTU
 PERTIMBANGA
N

untuk memberikan acuan

kepada pemerintah pusat,
pemerintah daerah, dan
Dalam rangka mempertahankan & Setiap Fasyankes wajib melakukan
Fasyankes dalam melakukan
meningkatkan mutu pengukuran & evaluasi mutu yankes
pengukuran dan evaluasi mutu
berkesinambungan sesuai indicator mutu pelayanan kesehatan sesuai
dengan indikator yang
ditetapkan
 INDIKATOR MUTU
NASIONAL
Tolok ukur yang digunakan untuk menilai tingkat keberhasilan mutu
pelayanan kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan

kepentingan
Untuk menilai apakah transparansi publik
upaya yang telah
dilakukan dapat
meningkatkan keluaran
pelayanan kesehatan;

Memberikan umpan
balik kepada fasyankes
Untuk pembelajaran
menggunakan praktik terbaik
yang diperoleh melalui proses
kaji banding
 INDIKATOR MUTU
NASIONAL
Puskesmas, RS,
INM Rumah Sakit
Laboratorium Kesehatan
dan Unit Transfusi
Darah.
INM Puskesmas
Dinas Kesehatan
RUANG SASARAN Kabupaten/
INM Laboratorium LINGKUP Kota

Dinas Kesehatan Provinsi

INM UTD
Kementerian Kesehatan

Saat ini sedang dalam proses pembahasan

di bagian Hukor Kemenkes
 PROFIL INDIKATOR
Judul Judul singkat yang spesifik mengenai indikator apa yang akan diukur tanpa menyebutkan satuan
pengukuran.
Dasar Pemikiran Dasar pemilihan indikator, yang berasal dari ketentuan peraturan, literatur, data, analisis situasi.

Dimensi Mutu Prinsip atau tujuan prioritas dalam memberikan pelayanan, meliputi keselamatan pasien (safe), efektif
(effective), efisien (efficient), berorientasi kepada pasien (people-centred), tepat-waktu (timely), adil
(Equitable) dan terintegrasi (Integrated)

Tujuan Hasil yang ingin dicapai dengan melakukan indikator mutu

Definisi Operasional Batasan pengertian yang dijadikan pedoman dalam melakukan pengukuran indikator untuk
menghindari kerancuan
Tipe Indikator Input, Proses, Output, Outcome

Satuan Pengukuran Standar atau dasar ukuran yang digunakan

Numerator Jumlah subjek atau kondisi yang ingin diukur dalam populasi atau sampel yang memiliki karakteristik
tertentu
Denumerator Semua peluang yang ingin diukur dalam populasi atau sampel
Target Pencapaian Sasaran yang telah ditetapkan untuk dicapai
 PROFIL INDIKATOR
Kriteria Inklusi, Eksklusi
Formula Rumus untuk menghasilkan nilai indikator

Desain Pengumpulan Data Retrospektif, Concurrent (Survei harian)

Sumber Data Asal data yang diukur (Data Primer, Data Sekunder)
Instrumen Pengambilan Data Alat atau tools atau formulir yang digunakan untuk mengumpulkan data.

Besar Sampel Jumlah data yang harus dikumpulkan agar pengukuran menjadi refresentatif.
Menyesuaikan kaidah statistik
Frekuensi Pengumpulan Data Kekerapan pengumpulan data

Periode Pelaporan Data Kurun waktu yang ditetapkan untuk melaporkan data

Periode Analisa Data Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan analisis data
Penyajian Data Cara menampilkan data

Penanggung Jawab Petugas yang bertanggung jawab untuk mengakomodir upaya pencapaian target yang
ditetapkan.
KESELAMATAN PASIEN DAN
MANAJEMEN RISIKO DI
RUMAH SAKIT
PERATURAN PRESIDEN NO 77 TAHUN 2015 TENTANG PEDOMAN
ORGANISASI RUMAH SAKIT
PASAL 19 AYAT 1
Selain Komite Medis, dapat dibentuk komite lain untuk penyelenggaraan fungsi tertentu di Rumah
Sakit sesuai kebutuhan dan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
PASAL 19 AYAT (2)
Komite lain sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa komite:
a. keperawatan;
b. farmasi dan terapi;
c. pencegahan dan pengendalian infeksi;
d. pengendalian resistensi antimikroba;
e. etika dan hukum;
f. Koordinasi pendidikan; dan
Menjadi bagian dari Komite
g. Manajemen risiko dan keselamatan pasien atau Tim Mutu RS
 KESELAMATAN PASIEN – MANAJEMEN RISIKO

PERMENKES NO. 11 TAHUN 2017

TENTANG KESELAMATAN PASIEN
PASAL 2
Pengaturan Keselamatan Pasien bertujuan untuk
meningkatkan mutu pelayanan fasilitas pelayanan kesehatan
melalui penerapan manajemen risiko dalam seluruh aspek
pelayanan yang disediakan oleh fasilitas pelayanan
kesehatan.

PASAL 9 ayat 2 point b

setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus melakukan pengumpulan data
kinerja yang antara lain terkait dengan pelaporan insiden, akreditasi,
manajemen risiko, utilisasi, mutu pelayanan, dan keuangan
 PERMENKES 11/2017 TENTANG KESELAMATAN PASIEN

1. Bangun sistem dan proses

untuk mengelola resiko
2. Identifikasi kemungkinan
terjadinya kesalahan
3. Sistem manajemen risiko
→
a. Mengelola insiden
secara efektif
b. Mencegah
kejadian
terulang kembali

KESELAMATAN PASIEN merupakan komponen kunci manajemen risiko dan harus

diintegrasikan dengan keselamatan staf, manajemen komplain, penanganan litigasi
dan klaim, serta risiko keuangan dan lingkungan
 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) – MANAJEMEN
RISIKO PERMENKES NO. 27 Tahun 2017

Salah satu program PPI di Fasyankes :

PENGKAJIAN RISIKO INFEKSI (ICRA)
Pengkajian risiko sebaiknya dilakukan setiap awal tahun sebelum memulai
program dan dapat setiap saat ketika dibutuhkan

Pengkajian Risiko Infeksi (Infection Control Risk

Assesment/ICRA) terdiri dari 4 (empat) langkah :
1. Identifikasi risiko
2. Analisa risiko
3. Kontrol risiko
4. Monitoring risiko
 K3 RUMAH SAKIT – MANAJEMEN RISIKO
PERMENKES NO. 66 Tahun 2016
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA RUMAH SAKIT

PASAL 6
Perencanaan K3RS dibuat berdasarkan manajemen risiko K3RS, peraturan perundang-
undangan, dan persyaratan Lainnya.
PASAL 7
(1) Pelaksanaan rencana K3RS meliputi: a. manajemen risiko K3RS; dst
PASAL 11
Standar K3RS meliputi: a. manajemen risiko K3RS;
PASAL 12
Manajemen risiko K3RS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (1) huruf a bertujuan untuk
meminimalkan risiko keselamatan dan kesehatan di Rumah Sakit sehingga tidak menimbulkan efek
buruk terhadap keselamatan dan kesehatan SDM Rumah Sakit, pasien, pendamping pasien, dan
pengunjung.
 PERMENKES NO. 66 Tahun 2016 KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA RS

Manajemen risiko K3RS harus dilakukan secara menyeluruh yang meliputi:

a. persiapan/penentuan konteks kegiatan yang akan dikelola risikonya;
b. identifikasi bahaya potensial;
c. analisis risiko;
d. evaluasi risiko;
e. pengendalian risiko;
f. komunikasi dan konsultasi; dan
g. pemantauan dan telaah ulang.

Dengan adanya pandemi COVID

maka risiko pada Kesehatan kerja
harus lebih diperhatikan
 APLIKASI MUTU
FASYANKES
APLIKASI INM

FORM IKP

UPLOAD DOKUMEN
KOMITMEN MUTU

UPLOAD INSTRUMEN KESIAPAN

mutufasyankes.kemkes.go.id RS PADA MASA PANDEMI
COVID-19
Terima
kasih