SKENARIO PRAKTIK SESI 2B

Rumah Sakit S adalah Rumah Sakit Swasta Kelas D di salah satu kota di
Indonesia. RS tersebut telah terakreditasi madya pada tahun 2019. setelah
dihentikannya proses survei akreditasi, kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasiuen di rumah sakit S dirasa terjadi penurunan. Beberapa
bulan terakhir terjadi insiden baik yang terlapor maupun disimpan saja di level
unit. Kejadian tersebut diantaranya penyerahan bayi bukan kepada orang
tuanya, pasien rawat inap dengan penyakit jantung coroner terjatuh di kamar
mandi, terjadinya kesalahan pemberian obat yang seharusnya IM di suntikan
IV, tertukarnya dialyzer reuse pada pasien yang bukan miliknya, salah
pemberian site mark pada pasien dengan FAM, dan ada beberapa yang belum
sampai pada level kejadian tidak diharapkan, dan disimpan di unit tidak
terlapor pada tim mutu RS. Aduan masyarakat juga sering disampaikan baik
melalui kotak saran maupun melalui media elektronik.
Tugas:
1. Susun Identifikasi Masalah Insiden Keselamatan Pasien Pada
Kasus Tersebut.
2. Tentukan Risk Gradingnya
3. Prioritas Pertama Buat Analisis RCA Dengan Format yang
telah disediakan
Template presentasi

• JUDUL
• NAMA KELOMPOK DAN ANGGOTA
KELOMPOK
SKENARIO KASUS
Identifikasi masalah
Grading prioritas
 Langkah-Langkah RCA
1. Identifikasi insiden yg akan di investigasi
LANGKAH-LANGKAH RCA:
2. Tentukan tim investigator
3. Kumpulkan data INVESTIGASI
(Observasi, Dokumentasi , Interview)
4. Petakan kronologis kejadian
(Narratif chronology, Timeline, Tabular Timeline,
Time Person Grid)
5. Identifikasi masalah (CMP)
(Brainstorming, brainwriting, Nominal Group
Technique)
ANALISA
6. Analisis Informasi
(5 why’s, Analisis Perubahan, Analisis
penghalang, fish borne, dll
7. Rekomendasi dan Rencana kerja untuk
IMPROVE
improvement
 Identifikasi insiden:

INSIDEN : _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

TIM :

Ketua : ______________________________________________________________________

Anggota : 1. ________________________ 4. _________________________

2. ________________________ 5. _________________________

3. ________________________ 6. _________________________
 Pengumpulan Data:

Observasi Langsung : __________________________________

__________________________________

Dokumentasi : 1. …………………………………………………….

2. …………………………………………………….

3. …………………………………………………….

4. ……………………………………………………

5. ……………………………………………………

Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :

1. ………………………………………………………

2. ………………………………………………………

3. ………………………………………………………dst
Form Tabular Timeline:

Waktu /
Kejadian

Kejadian

Informasi
Tambahan

Good Practice

Masalah
Pelayanan
Form Time Person Grid:

Waktu/
Staf Yang
Terlibat
Form Masalah / Care Management Problem (CMP)/Service Delivery Problem (SDP):

Masalah Instrumen / Tools

1

5
Tehnik (5) Mengapa

MASALAH

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa
Form Analisis Perubahan

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

NORMAL (SOP) SAAT INSIDEN PERUBAHAN DLM PROSES
Form Analisis Penghalang

APA PENGHALANG APAKAH PENGHALANG MENGAPA

PADA MASALAH INI DILAKUKAN ? PENGHALANG GAGAL ?
APA DAMPAKNYA
 Fish Bone / Analisis Tulang Ikan

Faktor
Eksternal
Faktor Staf Faktor Tugas diluar RS Faktor Tim
Faktor Pasien

Faktor
Faktor
KET: Organisasi
Faktor Lingkungan
Untuk pengisian lihat Faktor Kontributor &
Komunikasi Kerja
Manajemen
 ACTION PLAN

TINGKAT
AKAR TINDAKAN REKOMENDASI PENANGGUNG WAKTU SUMBER DAYA BUKTI PARAF
MASALAH (Individu, Tim, JAWAB YG DIBUTUHKAN PENYELESAIAN
Direktorat, RS