Standar Elemen Penilaian Telusur

SKP 3 1 Ada regulasi tentang penyediaan, penyimpanan, penataan,
penyiapan dan penggunaan obat yang perlu diwaspadai
2 Rumah Sakit Mengimplementasikan regulasi yang telah dibuat
R Regulasi tentang obat yang perlu diwaspadai
D Bukti pelaksaan tentang penyediaan,
penyimpanan, penataan, penyiapan dan
penggunaan obat yang perlu diwaspadai

W Apoteker
PPJA dan staf perawat
Staf Klinis
3 Di rumah sakit tersedia daftar semua obat yang perlu diwaspadai, D Bukti tentang daftar obat yang perlu diwaspadai.
yang disusun berdasar data spesifik sesuai kebijakan dan prosedur.
O lihat pelaksanaan penggunaan daftar obat di unit
terkait
W PPA
Staf unit pelayanan (Apoteker/TTK)
Staf klinis
4 Tempat penyimpanan, pelabelan, penyimpanan obat yang perlu D Bukti tentang daftar obat yang perlu diwaspadai di
diwaspadai, termasuk obat "look-alike/sound-alike" semua diatur tempat penyimpanan obat
di tempat aman
O Lihat pelaksanaan tempat penyimpanan obat obat
yang perlu diwaspadai
W PPA
Staf unit pelayanan (Apoteker/TTK)
SKP 3.1 1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses R Regulasi tentang pengelolaan elektrolit konsentrat
mencegah kekurang hati-hatian dalam mengelola elektrolit dan elektrolit dengan konsentrasi tertentu
konsentrat dan elektrolit konsentrasi tertentu

2 Elektrolit konsentrat san elektrolit dengan konsentrasi tertentu D Bukti tentang daftar elektrolit konsentrat dan
hanya tersedia di instalasi farmasi/depo farmasi elektrolit dengan konsentrasi tertentu di semua
tempat penyimpanan yang diperbolehkan

O Lihat pelaksanaan tempat penyimpanan

W PPA
Staf unit pelayanan
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH
PAB 1

Standar Elemen Penilaian Te

PAB 1 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan R
anestesi,sedasi moderat dan dalam yang memenuhi standar
profesi,peraturan perundang-undangan (lihat PAB 2 DAN 3)

2 Pelayanan anestesi,sedasi moderat dan dalam yang O

adequat,reguler dan nyaman,tersedia untuk memenuhi kebutuhan
pasien (O,W)
W

3 Pelayanan anestesi ,sedasi moderat dan dalam (termasuk O

pelayanan yang diperlukan untukkegawat daruratan)tersedia 24
jam (O,W)

AP 5.2 5
1 Ada bukti pelaksaan rujukan laboratorium keluar RS (pihak Ketiga) D
W
harus melalui laboratorium RS
 Telusur Ya Tidak
Reegulasi tentang pelayanan anestesi,sedasi
moderat dan dalam,termasuk keseragaman
pelayanan anestesi,sedasi moderat dan dalam

Lihat proses pelayanan sedasi moderat dan dalam

dan anestesi
kepala unit pelayanan
staf anestesi,termasuk penata/perawat anestesi

lihat sumber untuk pelayanan anestesi sedasi

moderat dan dalam untuk gawat darurat tersedia
24 jam antara lain daftar jaga staf terkait,catatan
pelayanan 24 jam

kepala unit pelayanan

staf anestesi,termasuk penata/perawat anestesi

Bukti
Kepalaform
SDMrujukan keluar melalui laboratorium RS
(kebijakan 1 pintu)
Keterangan
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH
pab 3

Standar Elemen Penilaian Telusur

pab 3 1 ada regulasi RS yang menetapkan pemberian sedasi yang R
seragam disemua tempat di RS sesuai peraturan
perundang-undangan ditetapkan dan dilaksanakan sesuai
elemen a)sampai dengan d)seperti yang disebut dimaksud
dan tujuan (lihat juga PAB 3.2 EP 1 sampai dengan 3)(R)
2 ada bukti penanggungjawab pelayanan anestesi D
mengembangkan,melaksanakan,menjaga regulasi seperti
elemen a)sampai d) di maksud dan tujuan (lihat juga(KKS
2.3 EP 3 ) (DW)

2 Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi yang di d

tetapkan (D,O,W)

3 peralatan emergency tersedia dan dapat digunakan sesuai D

dengan jenis sedasi,umur dan kondisi pasien (D,O)
o

4 staf yang terlatih dan berpengalaman dalam memberikan D

bantuan hidup lanjut (advance)harus selalu tersedia dan
siaga selama tindakan sedasi dikerjakan

pab 3.1 1 ppa yang bertanggung jawab memberikan sedasi adalah R

staf yang berkompeten dalam hal paling sedikit a)sampai
dengan d)dimaksud dan tujuan ®

2 ppa yang bertanggung jawab melakukan pemantauan R

selama diberikan sedasi adalah staf yang kompeten dalam
hal paling sedikit e)sampai dengan h) DIMAKSUD DAN
TUJUAN.(R)

3 kompetensi semua staf yang terlibat dalam sedasi tercatat D

dalam dokumen kepegaian (lihat kks 5)(D,W)
 3 kompetensi semua staf yang terlibat dalam sedasi tercatat
dalam dokumen kepegaian (lihat kks 5)(D,W)
W

PAB 3.2 1 dilakukan asesmen prasedasi dan di catat dalam rekeam D

medis yang sekurang-kurangnya berisi a)sampai
e)dimaksud dan tujuan,untuk evaluasi risiko dan kelayakan
tindakan sedasi bagi pasien sesuai regulasi yang di
tetapkan RS (D,w) W

2 seorang yang kompeten melakukan pemantauan pasien

selama sedasi dan mencatat hasil monitor dalam rekam D
medis (D,W)

3 kriteria pemulihan digunakan dan didokumentasikan D

setelah selesai tindakan sedasi (D,W)
W

pab 3.3 1 pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang D
yang memberikan keputusan dijelaskan tentang risiko
,keuntungan dan alternatif tindakan sedasi (D,W)
W

2 pasien dan keluarga atau pihak yang berwenang di beri

edukasi tentang pemberian analgesik pasca tindakan D
sedasi (lihat juga MKE 9 EP 4 (D,W)
W

3 dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi dan D

mendokumentasikannya (lihat juga MKE 9 EP 4 (D,W)
4
W
 Telusur Ya Tidak Keterangan
Regulasi tentang pelayanan sedasi M-D (moderat-
dalam)yang sragam di semua tempat di RS

bukti pelaksanaan rencana kegiatan penanggung jawab

pelayanan anestesi sesai uraian tugas,tanggung jawab
dan wewenang meliputi elemen a sampai dengan d
pada maksud dan tujuan

staf
buktianestesi,termasuk penata/perawat
dokumentasi pelaksanaan sedasi anestesi

daftar peralatan dan obat-obat emergensy untuk

pelayanan sedasi
lihat ketersedian sumber daya sesuai daftar

daftar dinas PPA yang kompeten dan berwenang untuk

memberikan bantuan hidup lanjut (advance) selama
tindakan sedasi dilakukan

lihat daftar dinas dan ketersedian sumber daya

Penanggung jawab pelayanan anestesi dan staf

anestesi,termasuk penata/perawat anestesi

Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang

melakukan sedasi moderat dan dalam

Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi ,antra lain

penata/perawat anestesi yang melakukan monitoring
sedasi moderat dan dalam.

Bukti pelaksanaan kredensialing pada file kepegawaian

(KKS6)
penanggung jawab pelayanan anestesi
staf anestesi,termasuk penata/perawat anestesi dan
kepala /staf SDM

1)PPK terkait
2)bukti dalam rekam medis tentang asesmen prasedasi
dengan IAR sesuai PPK
penanggungjawab pelayanan anestesi

staf anestesi,termasuk penata/perawat anestesi

bukti dalam rekam medis tentang monitoring sedasi oleh
staf anestesi yang kompeten sesuaI PPK

penanggungjawab pelayanan anestesi

staf anestesi,termasuk penata/perawat anestesi
bukti dalam rekam medis tentang kriteria pemulihan
sesuai PPK
Penanggung jawab pelayanan anestesi
staf anestesi,termasuk penata/perawat anestesi

bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang

risiko ,keuntungan alternatif tindakan sedasi

DPJP
pasien/keluarga

BUKTI PELAKSANAAN EDUKASI

DPJP
pasien/keluarga
BUKTI PELAKSANAAN EDUKASI
DPJP
pasien/keluarga
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH
pab 4

Standar Elemen Penilaian Telusur

pab 4 1 asesmen pra anestesi dilakukan untuk setiap pasien yang akan D
operasi (lihat AP.1) (D,W)

2 HASIL ASESMEN DIDOKUMENTASIKAN DALAM REKAM MEDIS D

PASIEN (D,W)

o
PAB 4.1 1 Asesmen pra induksi dilakukan untuk setiap pasiensebelum D
dilakukan induksi (D,W)

2 hasil asesmen didokumentasikandalam bentuk rekam medis D

pasien (D,W)

4 D

6 D
W

1 D

W
2
D
W

3 D
W
1 D
W

2
D
W

3 D

4
W
 Telusur Ya Tidak Keterangan
BUKTI DALAM REKAM MEDIS TENTANG PELAKSANAAN
ASESMENT PRA ANESTESI DENGAN KONSEP IAR oleh
dokter anestesi sesuai PPK

DPJP
pasien/keluarga
bukti dalam rekam medis tentangpelaksanaan hasil
asesmen pra anestesi dengan konsep IAR oleh dokter
anestesi sesuai PPK

DPJP
pasien/keluarga

lihat ketersedian sumber daya sesuai daftar

Buktikan dalam rekam medis tentang pelaksanaan
asesmen pra induksi dengan konsep IAR oleh dokter
anestesi sesuai PPK

DPJP

buktikan pelaksanaan dokumentasi dalam rekam medis

tentang pra induksi dengan konsep IAR oleh dokter
anestesi sesuai ppk

dpjp
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH
pab 5

Standar Elemen Penilaian Telusur

pab 5 1 ada regulasi tentang pelayanan R
anestei setiap pasien
direncanakan dan
didokumentasikan ®

2 obat-obat anestesi ,dosis dan D

rute serta teknik anestesi
didokumentasikan di rekam
medis (d,w)

3 dokter spesialis anestesi dan d

perawat yang mendampingi
/penata anestesi ditulis dalam
form anestesi (d,w)

pab 5.1 1 pasien dan atau keluarga atau D

pihak lain yang berwenang
yang memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko
keuntungan dan alternatif
tindakan anestesi (d,w)

2 pasien dan atau keluarga atau D

pihak lain yang berwenang
diberi edukasi tentang
pemberian analgesik pasca
tindakan anestesi (lihat juga
MKE 9 EP 4 )(D,W)
 MKE 9 EP 4 )(D,W)

3 dokter spesialis anestesi R

melakukan edukasi dan
mendokumentasikannya (LIHAT
JUGA MKE 9 EP 4 )(R,D)
d

6 D
W

1 D

W
2
D
W

3 D
W

1 D
W

2
D
W

3 D

4
W
4
 Telusur Ya Tidak Keterangan
regulasi tentang pelayanan anestesi harus
direncanakan dan didokumentasikan meliputi

1)teknik anestesi
2)obat anestesi,dosis,dan rute
bukti dalam rekam nedis tentang : 1)teknik
anestesi 2)obat anestesi ,dosis dan rute

DPJP
staf anestesi,termasuk penata/perawat anestesi

bukti dalam rekam medis tercantum dokter

spesialis anestesi dan penata anestesi

DPJP
staf anestesi,termasuk penata/perawat anestesi

bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang

resiko,keuntungan dan alternatif tindakan
anestesi ,termasuk konversi dari regional ke
general

DPJP
pasien/keluarga

Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang

pemberian analgesi pasca tindakan anestesi
dpjp
pasien/keluarga
regulasi tentang kewajiban dokter anestesi
memberikan edukasi dan
mendokumentasikannya

bukti pelaksanaan edukasi

PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH
pab 6

Standar Elemen Penilaian Telusur

pab 6 1 ada regulasi jenis dan frekuensi R
monitoring selama anestesi dan
operasi dilakukan berdasar status
pasien pada pra anestesi,metoda
anestesi yang dipakai,dan tindakan
operasi yang dilakukan ®

2 monitoring pemantauan status D

fisiologis pasien sesuai dengan
panduan praktik klinis (d,w)

3 hasil monitoring dicatat di form d

anestesi (d,w)

PAB 6.1 1 pasien dipindahkan dari ruang R

pemulihan (atau jika pemonitoran
pemulihan dihentikan)sesuai alternatif
a)sampai dengan c)dimaksud dan
tujuan ®
PAB 6.1 1 pasien dipindahkan dari ruang
pemulihan (atau jika pemonitoran
pemulihan dihentikan)sesuai alternatif
a)sampai dengan c)dimaksud dan
tujuan ®

2 waktu masuk ruang pemulihaan dan D

dipindahkan dari ruang pemulihan di
catat dalam form anestesi (D,O,W)

o
w
3 pasien dimonitoring dalam masa d
pemulihan pasca anestesi sesuai
regulasi RS

4 hasil monitoring dicatat di form D

anestesi (D)

6 D
W

1 D

W
2
D
W

3 D
W

1 D
W

2
D
2

3 D

4
W
 Telusur Ya Tidak Keterangan
regulasi tentang monitoring selama anestesi
dan operasi

bukti dalam rekam medis memuat

monitoring status fisiologis pasien yang
menjalani anestesi termasuk anestesi
lokal,yang sessuai dengan PPK

DPJP
staf anestesi,termasuk penata/perawat
anestesi

bukti dalam rekam medis memuat

monitoring status fisiologis pasien yang
menjalani anestesi termasuk anestesi
lokal,yang sesuai dengan PPK

DPJP
staf anestesi,termasuk penata/perawat
anestesi

regulasi tentang pemindahan pasien dari

ruang pemulihan dengan alternatif a)sampai
c)
bukti dalam rekam medis memuat waktu
masuk ruang pemulihan dan saat
dipindahkan

lihat rekam medis

DPJP,pasien/keluarga
bukti dalam rekam medis memuat
monitoring dalam masa pemulihan pasca
anestesi sesuai PPK

lihat rekam medis

dpjp,staf anestesi termasuk penata/perawat

anestesi

bukti dalam rekam medis memuat

monitoring dalam masa pemulihan pasca
anestesi sesua ppk
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH
7

Standar Elemen Penilaian Telusur

pab7 1 ada regulasi tentang asuhan setiap pasien R
bedah direncanakan berdasar informasi dari
hasil asesment ®

2 diagnosis pra operasi dan rencana operasi D

dicatat di rekam medik pasien oleh dokter
penanggung jawab pelayanan
(DPJP)sebelum operas idimulai (d,w)

3 Haasil asesmen yang digunakan untuk d

menentukan rencana operasi dicatat oleh
dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP)direkam medis paien sebelum operasi
dimulai (lihat juga AP 1.2.1 ;AP 1.3.1)(D,W)

pab 7.1 1 pasien,keluarga dan mereka yang D

memutuskan di beri edukasi tentang
resiko ,manfaat,komplikasi,dampak dan
alternatif prosedur/teknik rencana
operasi(D,W)

2 edukasi memuat kebutuhan ,resiko,manfaat D

dan alternatif penggunaan darah dan
produk darah (D,W)
 produk darah (D,W)

3 EDUKASI OLEH DOKTER PENANGGUNG d

JAWAB PELAYANAN (DPJP) DAN DICATAT
PADA BAGIAN PEMBERIAN INFORMASI
DALAM FORM PERSETUJUAN TINDAKAN
KEDOKTERAN (D,W)

D
W

1 ada regulasi tentang laporan operasi yang D

meliputi sekurang-kurangnya a)sampai h)di
dalam maksud dan tujuan ®
PAB 7.2
W
2 ada bukti laporan operasi memuat paling
sedikit a)sampai degan h)dimaksud dan D
tujuan dan dicatat pada form yang di
tetapkan RS tersedia segera setelah operasi
selesai dan sebelum pasien dipindah ke area
lain untuk asuhan biasa
3 laporan operasi dapat di catat diarea asuhan d
intensif lanjutan (d,w)

1 D
pab7.3 W

2
D
pab7.3

3 D

4
W

pab 7.1 1 pasien dipindahkan dari ruang pemulihan R

(atau jika pemonitoran pemulihan
dihentikan)sesuai alternatif a)sampai
dengan c)dimaksud dan tujuan ®

2 waktu masuk ruang pemulihaan dan D

dipindahkan dari ruang pemulihan di catat
dalam form anestesi (D,O,W)
o
w
3 pasien dimonitoring dalam masa pemulihan d
pasca anestesi sesuai regulasi RS
O
w
4 hasil monitoring dicatat di form anestesi (D) D

6 D
W

1 D

W
2
D
W

3 D
W
 1 D
pab7.3 W

2
D
W

3 D

4
W
 Telusur Ya Tidak
Regulasi tentang pelayanan bedah di RS yang meliputi asesment
pra bedah dengan metode IAR,termasuk:

1)diagnosis pra operasi dan rencana operasi dicatat di rekam

medik pasien oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(dpjp)sebelum operasi dimulai

2)hasil asesmen yang digunakan untuk menentukan rencana

operasi dicatat oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(dpjp)direkam medis pasien sebelum operasi dimulai

bukti dalam rekam medis memuat:1) diagnosis pra

operasi,2)rencana operasi,3)dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP)sebelum operasi di mulai

bukti asesmen prabedah dalam rekap medis dapat sesuai AP 1.1

atau form lain sesuai regulasi rumahsakit
DPJP
bukti dalam rekam medis memuat :1)diagnosis pra
operasi,2)rencana operasi,3)dokter penanggungjawab pelayanan
(DPJP)

DPJP

bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang resiko

keuntungan dan alternatif tindakan bedah ,termasuk
kemungkinan perluasan operasi

DPJP
PASIEN/KELUARGA

bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang

risiko,keuntungan dan alternatif penggunaan darah dan produk
darah
DPJP

PASIEN/KELUARGA

bukti dalam rekam medis memuat pemberian penjelasan

tentang risiko,keuntungan dan alternatif operasai

(DPJP)

PASIEN/KELUARGA

regulasi tentang laporan operasi yang memuat sekurang-

kurangnya a)sampai dengan h) termasuk laporan operasi dapat
dicatat diarea asuhan intensif lanjutan

bukti dalam rekam medis memuat laporan opersi sesuai regulasi

bukti dalam rekam medis yang dibuat di rawat intensi

regulasi tentang pemindahan pasien dari ruang pemulihan
dengan alternatif a)sampai c)

bukti dalam rekam medis memuat waktu masuk ruang

pemulihan dan saat dipindahkan
lihat rekam medis
DPJP,pasien/keluarga
bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam masa
pemulihan pasca anestesi sesuai PPK
lihat rekam medis
dpjp,staf anestesi termasuk penata/perawat anestesi
bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam masa
pemulihan pasca anestesi sesua ppk
Keterangan
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH
pab 2

Standar Elemen Penilaian Telusur

pab 2 1 ada regulasi RS yang mengatur pelayanan R
anestesi ,sedasi moderat dan dalam
seragam di seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1 )DAN
DIBAWAH TANGGUNGJAWAB SEORANG
DOKTER ANESTESI SESUAI PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN

2 ada bukti penanggungjawab pelayanan D

anestesi
mengembangkan,melaksanakan,menjaga
regulasi seperti elemen a)sampai d) di
maksud dan tujuan (lihat juga(KKS 2.3 EP 3 )
(DW) w

3 ada bukti penanggung jawab menjalankan D

pengawasan administrasi dan program
pengendalian mutu (DW)

4 ada bukti pelaksanaan monitoring dan D

evaluasi pelaksanaan pelayanan
anestesinsedasi moderat dan dalam di
seluruh bagian rumah sakit W

pab 2.1 1 rs menetapkan program mutu dan R

keselamatan pasien dalam pelayanan
anestesi ,sedasi moderat dan dalam (lihat
PMKP2.1 DAN TKRS 11 EP 1) ®
2 ada bukti monitoring dan evaluasi D
pelaksanaan asessmen pra sedasi dan pra
anestesi

3 ada bukti monitoring dan evakuasi proses D

monitoring status fisiologis selama anestesi

4 ada bukti monitoring dan evaluasi proses D

monitoring poses pemulihan anestesi dan
sedasi dalam (DW)

5 ada bukti monitoring dan evaluasi ulang bila D

terjadi konversi tindakan dari
lokal/regionalke general (D,W)

6 ada bukti pelaksanaan program mutu dan

keselamatan pasien dalam anestesi ,sedasi
moderat dan dalam dan diintegrasikan
dengan program mutu rs (lihat PMKP 2.1)
(DW)

1 D
W

2 D

W
3 D

4 D

W
 Telusur Ya Tidak
Regulasi tentang:
1) pelayanan anestesi,sedasi moderat dan dalam yang
seragam dan terintegrasi diseluruh tempat pelayanan di
rumahsakit

2)penetapan penanggungjawab pelayanan anestesi,sedasi

moderat dan dalam disertai uraian tugas ,tanggung jawab
dan wewenang sera rencana kegiatan

bukti pelaksanaan rencana kegiatan penanggung jawab

pelayanan anestesi sesai uraian tugas,tanggung jawab dan
wewenang meliputi elemen a sampai dengan d pada
maksud dan tujuan

penanggung jawab pelayanan anestesi

staf anestesi,termasuk penata/perawat anestesi

BUKTI PENANGGUNGJAWAB MENJALANKAN PENGAWASAN

ADMINISTRASI

bukti penanggung jawab pelayanan anestesi melaksanakan

PMKP pelayanan anestesi dan sedasi

penanggung jawab pelayanan anestesi

staf anestesi,termasuk penata/perawat anestesi

bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan anestesi,sedasi

moderat dan dalam
penanggung jawab pelayanan anestesi

staf anestesi,termasuk penata/perawat anestesi

Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan
pelaporan insiden keselamatan pasien dalam pelayanan
anestesi ,sedasi moderat dan dalam
bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen
prasedasi dan pra anestesi,berupa analisis data,termasuk
kepatuhan terhadap standar

penanggung jawab pelayanan anestesi

staf anestesi,termasuk penata/perawat anestesi
komite/tim pmkp
bukti monitoring dan evaluasi status fisiologis selama
anestesi dan sedasi,berupa analisis data ,termasuk
kepatuhan terhadap standar

penanggung jawab pelayanan anestesi

komite/tim pmkp
bukti monitoring dan evaluasi proses pemulihan pasca
anestesi dan sedasi berupa analisis data,termasuk
kepatuhan terhadap standar

penanggung jawab pelayanan anestesi

komite/tim pmkp

BUKTI MONITORING DAN EVALUASI KONVERSI TINDAKAN

LOKAL/regional ke general,berupa analisis data termasuk
kepatuhan terhadap standar

penanggung jawab pelayanan anestesi

komite/tim pmkp

bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu dan

keselamatan pasien dalam anestesi dan sedasi sudah di
integrasikan dengan program pmkp

penanggung jawab pelayanan anestesi

komite/tim pmkp
Keterangan