Scribd
Unggah
32 tayangan4 halaman

Lampiran I

Dokumen ini adalah laporan perkawinan pertama yang harus disampaikan oleh pegawai negeri sipil kepada Badan Administrasi Kepegawaian Negara. Laporan mencakup informasi pribadi pegawai dan pasangan, serta permohonan untuk mencatat perkawinan dan pemberian dokumen keluarga. Terdapat juga lampiran yang berisi daftar keluarga pegawai negeri sipil.

Diunggah oleh

deni.setiawan2164
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
32 tayangan4 halaman

Lampiran I

Dokumen ini adalah laporan perkawinan pertama yang harus disampaikan oleh pegawai negeri sipil kepada Badan Administrasi Kepegawaian Negara. Laporan mencakup informasi pribadi pegawai dan pasangan, serta permohonan untuk mencatat perkawinan dan pemberian dokumen keluarga. Terdapat juga lampiran yang berisi daftar keluarga pegawai negeri sipil.

Diunggah oleh

deni.setiawan2164
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN KEPALA

BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL: 26 APRIL 1983

…………………., tanggal.........................2025
Kepada
Yth. ……………………………………………
…………………………………………………
di
………………………………………………...

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :


a. Nama :
b. NIP/Nomor Identitas *-1 :
c. Pangkat/golongan ruang :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Satuan organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat dan tanggal lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama/kepercayaan terhadap Tuhan
Yang Maha Esa :
j. Alamat :
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada tanggal …………………………………………
b. Di ………………………………………………………………………………
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita/pria *-2 sebagai
tersebut di bawah ini :
a. Nama :
b. NIP/Nomor Identitas *-1 :
c. Pangkat/golongan ruang *-3 :
d. Jabatan / Pekerjaan *-3 :
e. Satuan organisasi *-3 :
f. Instansi :
g. Tempat dan Tanggal lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama/kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa :
j. Alamat :

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :


a. Salinan sah surat nikah/akta perkawinan dalam rangkap …. *-4
b. Pas foto istri/suami *-1 saya ukuran 2x3 cm sebanyak …. Lembar *-5.
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi istri / suami *-2 saya.
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Hormat Saya.

.................................... ..............................................
LAMPIRAN XXVI SURAT EDARAN KEPALA
BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL: 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN :
1. N a m a :
2. NIP/Nomor Identitas *-1 :
3. Jabatan / Pekerjaan :
4. Satuan Organisasi :
5. Tempat Tanggal Lahir :
6. Golongan Ruang :
7. Agama/kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa :
8. Alamat :

II. SUSUNAN KELUARGA : *-2

A. ISTRI / SUAMI *-3


TANDA
TANGGAL TANGAN
TANGGAL
NO NAMA PERKA- ALAMAT ISTRI/ KET.
LAHIR
WINAN SUAMI
*-3
1 2 3 4 5 6 7
B. ANAK

NAMA
JENIS TANGGAL
NO NAMA IBU/AYAH
KELAMI LAHIR KET.
*-3
N
1 2 3 4 5 6

………………………………… *-4 …………………… Tgl. ……..…………

(………………………………)
(………………………………) NIP/Nomor Identitas *-1 NIP/Nomor
Identitas *-1

Anda mungkin juga menyukai