LAMPIRAN : SURAT EDARAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983
Gresik,
K e p a d a BKN Kantor Regional II
di
SURABAYA
LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA
1. Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama :
b. NIP/Nomor Identitas :
c. Pangkat/Golongan :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat, Tanggal Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama/Kepercayaan :
j. Alamat :
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada tanggal :
b. Di :
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita sebagai tersebut di
bawah ini :
a. Nama :
b. NIP/Nomor Identitas :
c. Pangkat/Golongan :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Tempat, Tanggal Lahir :
g. Agama/Kepercayaan :
h. Alamat :
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Laporan Perkawinan Pertama (LPP)
b. Foto Copy sah Akta Nikah sebanyak 2 lembar
c. SK Pengangkatan CPNS dan PNS sebanyak 2 lembar
d. Pas Foto 2 x 3 sebanyak 2 lembar
3. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Hormat saya,