LAMPIRAN SURAT EDARAN

KEPALA BADAN ADMINISTRASI

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL: 26 APRIL 1983

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini

2.
a. Nama : BUNGA BAJI,S.Pd.i
b. Nip : 197205252007012030
c. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda TK.I/ III/b
d. Jabatan/ Pekerjaan : Guru MI/PNS
e. Satuan Organisasi : MI. PANAIKANG
f. Instansi : Kementerian Agama Kab. Jeneponto
g. Tempat/Tgl. Lahir : Bangkala 25 Mei 1972
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Islam
j. Alamat : Kalappoka, Desa Bontomanai Kec. Bangkala Kab. Jeneponto

Dengan hormat saya laporkan bahwa pada tanggal 31 Juli 2010 di Makassar telah melangsungkan
pernikahan pertama dengan Laki-laki tersebut di bawah ini:

a. Nama : SIRAJUDDIN
b. Nip :-
c. Pangkat/ Gol. Ruang :-
d. Jabatan/ Pekerjaan :-
e. Satuan Organisasi :-
f. Instansi :-
g. Tempat/Tgl. Lahir : Jeneponto 30 Desember 1973
h. Jenis Kelamin : Laki-laki
i. Agama : Islam
j. Alamat : Kalappoka, Desa Bontomanai Kec.Bangkala Kab.Jeneponto
3. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan:
a. Salinan sah surat nikah/ akte perkawinan sebanyak 2 (dua) rangkap yang disahkan oleh pejabat
yang berwenang.
b. Pas foto suami/isteri 2x3 sebanyak 3 lembar
4. Berhubung dengan itu maka saya mengharapkan agar saya
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi isteri/suami saya

Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jeneponto, 02 Maret 2015

Hormat Saya,

BUNGA BAJI,S.Pd.i
Nip. 197205252007012030

KETERANGAN:

1. Surat pengantar dari instansi

2. Laporan perkawinan pertama
3. Daftar Keluarga PNS
4. Pasfoto 3 x 4cm atau 2 x 3 cm sebanyak 3 lembar terbaru dan warna
5. Foto copy sah akta nikah
 LAMPIRAN SURAT EDARAN
KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL: 26 APRIL 1983

I. KETERANGAN PERORANGAN
a. Nama : BUNGA BAJI,S.Pd.i
b. Nip : 197205252007012030
c. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda TK.I/ III/b
d. Satuan Organisasi : MI PANAIKANG
e. Tempat/Tgl. Lahir : Bangkala 25 Mei 1972
f. Jenis Kelamin : Perempuan
g. Agama : Islam
h. Alamat : Kalappoka, Desa Bontomanai Kec. Bangkala Kab. Jeneponto

II. SUSUNAN KELUARGA:

Isteri/Suami

No Nama Tempat/Tgl. Lahir Tanggal Alamat Tanda Tangan

Perkawinan Suami/Isteri
1. SIRAJUDDIN Jeneponto 30 31 Juli 2010 Kalappoka Desa
Desember 1973 Bontomanai, Kec.
Bangkala Kab.
Jeneponto

Anak

No Nama Jenis Tempat/Tgl Lahir Nama Ayah/Ibu Ket.

Kelamin
1. MARWAH OKTAVIANA Perempuan Jeneponto 06-10- Sirajuddin/Bunga AK
NUR 2012 Baji,S.Pd.i

Mengetahui Jeneponto, 02 Maret 2015

Kepala Sub Bagian Tata Usaha Hormat Saya,
Kab. Jeneponto

H. PATTAWARI, S.Sos.M.Si BUNGA BAJI.S.Pd.i

NIP. 19581231 198303 1 023 NIP. 197205252007012030
 LAMPIRAN SURAT EDARAN
KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL: 26 APRIL 1983

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini

2.

a. Nama : RATNA, S.Pd.i

b. Nip : 198007102007102002
c. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda / III/a
d. Jabatan/ Pekerjaan : Guru RA/PNS
e. Satuan Organisasi : RA. AISYIYAH ALLU
f. Instansi : Kementerian Agama Kab. Jeneponto
g. Tempat/Tgl. Lahir : Tonroa 10 Juli 1980
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Islam
j. Alamat : Kalappoka, Desa Bontomanai Kec. Bangkala Kab. Jeneponto

Dengan hormat saya laporkan bahwa pada tanggal 03 Juli 2011 di Kalappoka telah melangsungkan
pernikahan pertama dengan Laki-laki tersebut di bawah ini:

a. Nama : HASDAN
b. Nip :-
c. Pangkat/ Gol. Ruang :-
d. Jabatan/ Pekerjaan :-
e. Satuan Organisasi :-
f. Instansi :-
g. Tempat/Tgl. Lahir : Ujung Pandang, 25 Juni 1985
h. Jenis Kelamin : Laki-laki
i. Agama : Islam
j. Alamat : Maricayya, Kelurahan Benteng Kec.Bangkala Kab.Jeneponto
3. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan:
a. Salinan sah surat nikah/ akte perkawinan sebanyak 2 (dua) rangkap yang disahkan oleh pejabat
yang berwenang.
b. Pas foto suami/isteri 2x3 sebanyak 3 lembar
4. Berhubung dengan itu maka saya mengharapkan agar saya
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi isteri/suami saya

Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jeneponto, 03 Maret 2015

Hormat Saya,

RATNA,S.Pdi
Nip. 198007102007102002

KETERANGAN:

1. Surat pengantar dari instansi

2. Laporan perkawinan pertama
3. Daftar Keluarga PNS
4. Pasfoto 3 x 4cm atau 2 x 3 cm sebanyak 3 lembar terbaru dan warna
5. Foto copy sah akta nikah
 LAMPIRAN SURAT EDARAN
KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL: 26 APRIL 1983

I. KETERANGAN PERORANGAN
a. Nama : RATNA,S.Pdi
b. Nip : 198007102007102002
c. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda / III/a
d. Satuan Organisasi : RA. AISYIYAH ALLU
e. Tempat/Tgl. Lahir : Tonroa, 10 Juli 1980
f. Jenis Kelamin : Perempuan
g. Agama : Islam
h. Alamat : Kalappoka, Desa Bontomanai Kec. Bangkala Kab. Jeneponto

II. SUSUNAN KELUARGA:

Isteri/Suami

No Nama Tempat/Tgl. Lahir Tanggal Alamat Tanda Tangan

Perkawinan Suami/Isteri
1. HASDAN Ujung Pandang, 03 Juli 2011 Kalappoka, Desa
25 Juni 1985 Bontomanai, Kec.
Bangkala Kab.
Jeneponto

Anak

No Nama Jenis Tempat/Tgl Nama Ayah/Ibu Ket.

Kelamin Lahir
1. MUH. FIQRIE FAHREZY LAKI-LAKI MAKASSAR, 16 HASDAN/RATNA, AK
MARET 2012 S.Pdi
2. KINANTI FEBRIANA RASYA PEREMPUAN MAKASSAR, 07 HASDAN/RATNA, AK
FEBRUARI 2015 S.Pdi

Mengetahui Jeneponto, 03 Maret 2015

Jabatan Atasan Langsung Hormat Saya,

RATNA, S.Pdi
NIP. NIP. 198007102007102002