Lampiran : Surat EdaranKepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara

Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 20 April 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : Budi Hermawan, AMK
2. NIP / Nomor Identitas : 19880606 201001 1 005
3. Pangkat / Golongan Ruang : Penata / III c
4. Jabatan / Pekerjaan : Perawat Penyelia
5. Unit Kerja : UPT. Puskesmas Babirik
6. Tanggal Lahir : Samarinda, 06 Juni 1988
7. Jenis Kelamin : Laki-laki
8. Agama / KepercayaanTerhadap : Islam
Tuhan Yang MahaEsa
9. Alamat : Desa Bararawa Rt.002 Kec. Paminggir

II. SUSUNAN KELUARGA :

Tanggal TandaTangan
No Nama Tanggal Perkawinan Alamat Keterangan
Lahir Isteri / Suami
1 Hariyati, 04 Pebruari 18-12-2011 Desa Bararawa
Rt.002 Kec.
Am.Keb 1989
Paminggir

III. ANAK – ANAK

Jenis
No. Nama Anak TanggalLahir Nama Ibu / suami Keterangan
Kelamin
1 Ayesha Zaina Shahia Perempuan 23-04-2020 Hariyati, Am.Keb
2
3

Amuntai, 14 Desember 2022

Mengetahui Yang Membuat,
Kepala UPT. Puskesmas Babirik

Khairuddin, SKM., MKL Budi Hermawan, AMK

NIP. 19670223 199003 1 007 NIP. 19880606 201001 1 005

Catatan :
1. Cantumkan NIP bagiPegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalamUndang-Undang Nomor 8
Tahun1974 atauNomor identitas bagi pegawai lain.
2. Cantumkan semua isteri dan semua anak, bukan hanya anak yang tercantum dalam daftar gaji.
3. Coret yang tidak perlu.
4. Disahkan oleh atasan langsung Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan serendah-rendahnya eselon IV /
yang setingkat dengan itu.