Unit:
Tanggal:
1 Judul/Nama indikator
2 Dasar Pemikiran/Alasan memilih
7 Satuan pengukuran
8 Numerator
9 Denominator
10 Formula/rumus
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi
b. Kriteria Eksklusi
12 Sumber data
13 Sampel Melakukan o Tidak o Ya
sampling:
Metoda o Simple random o Systematic
Sampling: sampling random sampling
Besar Sampel:
14 Penyajian data/rencana analisis o Diagram o Diagram garis o Diagram pai
(Bisa lebih dari satu) batang
15 Wilayah pengamatan
16 Desain/Metode pengumpulan data o Retrospektif o Concurrent
17 Penanggung jawab indikator
18 Pengumpul data indikator
19 Frekuensi pengumpulan data
20 Periode pelaporan
21 Rencana penyebaran hasil capaian Internal: Performance board/Laporan Jaga/Rapat internal/M
Briefing/Lainnya........................, (Periode:….............
21 Rencana penyebaran hasil capaian
Pihak terkait:
Publik:
22 Instrumen/Formulir pengumpulan data
o Convenient
sampling
o Lainnya (sebutkan)
n Jaga/Rapat internal/Morning
......., (Periode:…....................................)
2023 2024
Nama Puskesmas:
Unit:
Tanggal:
1 Judul/Nama indikator
2 Dasar Pemikiran/Alasan memilih
8 Numerator
9 Denominator
10 Formula/rumus
X
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi
b. Kriteria Eksklusi
12 Sumber data
13 Sampel Melakukan o Tidak o Ya
sampling:
Metoda Sampling: o Simple random o Systematic o Convenient
sampling random sampling sampling
Besar Sampel:
14 Penyajian data/rencana analisis o Diagram batang o Diagram garis o Diagram pai o Lainnya (sebutkan)
(Bisa lebih dari satu)
15 Wilayah pengamatan
20 Periode pelaporan
21 Rencana penyebaran hasil capaian Internal: Performance board/Laporan Jaga/Rapat internal/Morning
Briefing/Lainnya........................, (Periode:…....................................)
Pihak terkait:
Publik:
22 Instrumen/Formulir pengumpulan data
X 100%
o Convenient
sampling
o Lainnya (sebutkan)
Kesehatan.
bentuk penyampaian di Papan Informasi Pusk.
rsihan Tangan
2024 2025
Nama Puskesmas: Sungai Malang
Unit: Semua Unit
5 Definisi operasional Kebersihan tangan adalah prosedur / tindakan membersihkan tangan dengan menggunakan
sabun dengan air mengalir bila tangan jelas kotor / terkena cairan tubuh, atau menggunakan
alkohol (alcohol-based handrubs) bila tangan tidak tampak kotor, dilakukan dengan metode 6
langkah cuci tangan dimana pengamatan dilakukan selama 15 menit dalam satu periode
pengamatan.
6 Jenis indikator o Input o Proses o Outcome o Proses & Outcome
7 Satuan pengukuran Persen (%)
8 Numerator Jumlah peluang kebersihan tangan yang di lakukan dengan benar
9 Denominator Jumlah peluang kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan dalam satu periode
pengamatan/observasi
10 Formula/rumus Jumlah peluang kebersihan tangan yang di lakukan
dengan benar
X 100%
Jumlah peluang kebersihan tangan yang seharusnya
dilakukan dalam satu periode pengamatan/observasi
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi Seluruh petugas pelayanan kesehatan di Puskesmas yang terindikasi untuk dilakukan kebersihan
tangan berdasarkan five momen (sebelum kontak /menyentuh pasien, sebelum menyentuh
bagian tubuh pasien yang berisiko infeksi/sebelum tindakan aseptik, setelah menyentuh/kontak
darah & cairan tubuh pasien, setelah menyentuh/kontak pasien, dan setelah menyentuh/kontak
objek apapun atau furniture/lingkungan di sekitar pasien.
14 Penyajian data/rencana analisis o Diagram batang o Diagram garis o Diagram pai o Lainnya (sebutkan)
(Bisa lebih dari satu)
15 Wilayah pengamatan Semua Unit/Ruang Puskesmas Sungai Malang
21 Rencana penyebaran hasil capaian Internal: Performance board/Laporan Jaga/Rapat internal/Morning Briefing/Lokmin,
(Periode: Juli 2021)
Pihak terkait: Laporan Bulanan ke Dinas Kesehatan.
Publik: Laporan Triwulanan dalam bentuk penyampaian di Papan Informasi Pusk.
22 Instrumen/Formulir pengumpulan data Cek List Pengumpulan Data Kepatuhan Kebersihan Tangan
23 Target capaian 2021 2022 2023
2024 2025
85%
Nama Puskesmas: Sungai Malang, Kab. HSU, Prov. Kalsel
Unit: Semua Unit
Tanggal: 3 Juni 2021
X 100%
gunakan APD
o Convenient
sampling
o Lainnya (sebutkan)
2024 2024
Nama Puskesmas: Sungai Malang, Kab. HSU, Prov. Kalsel
Unit: Pendaftaran, Lab, Apotek dan Ruang Yang Melakukan Tindakan
Tanggal: 19 Juni 2021
22 Instrumen/Formulir pengumpulan data Cek List Pengumpulan Data Kepatuhan Identifikasi Pasien
amatan Pasien.
g untuk menjamin keselamatan Pengguna
egah insiden keselamatan pasien.
o tepat-waktu
(timely)
ara benar
X 100%
o Convenient
sampling
o Lainnya (sebutkan)
tifikasi Pasien
2024 2024
Nama Puskesmas: Sungai Malang, Kab. HSU, Prov. Kalsel
Unit: Pelayanan TB
Tanggal: 19 Juni 2021
1 Judul/Nama indikator Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus Sensitif Obat (SO)
2 Dasar Pemikiran/Alasan memilih Keberhasilan pengobatan pasien TB semua kasus minimal 90% deng
upaya penurunan angka putus berobat, gagal, meninggal dan pasien
evaluasi.
o tepat-waktu
(timely)
X 100%
o Convenient
sampling
o Lainnya (sebutkan)
n Jaga/Rapat Internal/Morning
......, (Periode: Triwulan ke-4)
as ke Dinas Kesehatan Kab. HSU
2024 2024
Nama Puskesmas: Sungai Malang, Kab. HSU, Prov. Kalsel
Unit: KIA
Tanggal: 21 Juni 2021
1 Judul/Nama indikator Ibu hamil yang mendapatkan Pelayanan ANC sesuai standar
2 Dasar Pemikiran/Alasan memilih Jika ibu hamil mendapatkan pelayanan ANC sesuai standar, maka ri
dapat sejak awal diketahui dan dilakukan tata laksana, sehingga fakto
agar tidak terjadi komplikasi.
o tepat-waktu
(timely)
X 100%
kehamilan.
atan riwayat kehamilan lengkap.
ersalinan
sai).
o Convenient
sampling
o Lainnya (sebutkan)
2024 2024
Nama Puskesmas: Sungai Malang, Kab. HSU, Prov. Kalsel
Unit: Puskesmas
Tanggal: 21 Juni 2021
X 100%
o Convenient
sampling
unakan Tabel Sampel dari Krejcie and Morgan
o. 14 Tahun 2017, Halaman: 25 -26.
o Lainnya (sebutkan)
n Jaga/Rapat Internal/Morning
Tahunan, (Periode: Setiap Tahun)
as ke Dinas Kesehatan Kab. HSU
l di Papan Informasi Puskesmas sebagai
2024 2024