BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Puskesmas merupakan unit pelayanan kesehatan strata pertama yang bertugas

menyelenggarakan upaya kesehatan di satu wilayah tertentu. Upaya kesehatan yang
diselenggarakan termasuk upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Dalam
menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu demi terlaksananya pembangunan
berwawasan kesehatan, puskesmas harus dapat meningkatkan kinerja pelayanan kesehatan
dengan efektif dan efisien. Hal itu tentunya tidak lepas dari berbagai kendala yang muncul dalam
memberikan pelayanan kesehatan pada masyarakat baik dari segi internal maupun eksternal
puskesmas. Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan kesehatan yang mengutamakan
kepuasan pelanggan. Untuk itu puskesmas harus dapat meningkatkan standard mutu pelayanan
yang berorientasi pada kepuasan pelanggan. Dengan adanya Akreditasi Puskesmas Legung yang
diharapkan dapat memenuhi kebutuhan dan tuntutan masyarakat akan kualitas pelayanan
kesehatan terstandar yang berorientasi pada kepuasan pelanggan.

Manual mutu puskesmas merupakan pedoman bagi Puskesmas legung yang

menjelaskan secara garis besar Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas. Manual mutu adalah
suatu dokumen yang digunakan untuk :

a. Mengkomunikasikan kebijakan dan sasaran mutu kepada seluruh personel puskesmas.

b. Menggambarkan keterkaitannya dengan prosedur sistem mutu yang terdokumentasi.
c. Memberikan gambaran bahwa puskesmas memiliki kebijakan dalam mengelola organisasi
untuk mencapai target mutu yang telah ditentukan.

B. Profil Organisasi

1. Gambaran Umum Organisasi

IDENTITAS PUSKESMAS

a. Nama : Puskesmas Legung

b. Nomer kode puskesmas : 435.102.120
c. Alamat : Jl pantai Lombang Kec.Batang-batang

SEJARAH PUSKESMAS
 Puskesmas Legung adalah salah satu puskesmas dikabupaten Sumenep, yang berperan
menyelenggarakan sebagaian dari tugas teknis operasional dinas kesehatan kabupaten dan unit
pelaksana tingkat pertama serta ujung tombak pembangunan kesehatan di Indonesia.

Pada awalnya yaitu sebelum tahun 1986 tahun puskesmas legung adalah puskesmas
pembantu yang merupakan jaringan dari puskesmas batang-Batang. Yang berada pinggir jalan di
desa Legung timur disebelah timur pasar Legung. Bulan November Tahun 1986 Puskesmas Legung
menjadi puskesmas induk dan dipindah lokasinya ± 100 meter disebelah timur lokasi puskesmas
pembantu yang lama.Tetapi sudah masuk wilayah desa Dapenda, menempati tanah milik warga
yang sudah resmi dibeli pemerintah kabupaten Sumenep pada tahun 2005.

Puskesmas Legung sebagai puskesmas induk yang memberikan pelayanan kesehatan ditingkat
pertama didasari atas Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep no
440/134/435.102/2017 tentang izin operasional Puskesmas Kabupaten Sumenep.

2. LOKASI

Puskesmas Legung terletak di Jalan Pantai Lombang No. 114 desa Dapenda Kecamatan Batang-
Batang Kabupaten Sumenep kode pos 69437. Puskesmas Legung berada di wilayah yang sangat
strategis karena berada di tepi jalan raya yang menghubungkan pantai Lombang dan kota
Sumenep. Jarak Puskesmas Legung dengan kota Sumenep kuranng lebih 27 km,

1) Wilayah kerja Puskesmas Legung berbatasan dengan :

Sebelah Utara berbatasan dengan Laut Jawa

Sebelah Timur berbatasan dengan Ds. Bungin – bungin Kec Dungkek
Sebelah Selatan berbatasan dengan Ds. Taman Sare Kec. Dungkek, desa Nyabakan Timur dan
desa Batang-batang daya kec. Batang-batang,desa Juruan Laok kec. Batuputih.
Sebelah Barat berbatasan dengan Ds. Juruan Daya Kec.Batu putih
2) Wilayah kerja Puskesmas Legung meliputi 7 desa :

 Desa Lombang
 Desa Bilangan
 Desa Dapenda
 Desa Legung Timur
 Desa Legung Barat
 Desa Jangkong
 Desa Nyabakan Barat
3. Sarana Penunjang di wilayah kerja

3.1. Sarana Pendidikan

 Paud :7
  Taman Kanak-kanak : 16

 Sekolah Dasar (SD)/sederajat : 14

 Sekolah Menengah Pertama/sederajat :3

 Sekolah Menengah Atas/sederajat :2

 Pondok Pesantren :3

3.2. Sarana Institusi

 Sarana Kesehatan :7

 Sarana Pendidikan : 45

 Sarana Ibadah : 64

 Perkantoran :2

3.3. Tempat-tempat Umum

 Pasar :3

 Supermarket/Mini :1

 Pabrik :-

 Hotel :-

 Warung/RM : 11

 Tempat Pengolahan Makanan :5

4. Karakteristik Wilayah

Wilayah kerja Puskesmas Legung merupakan wilayah pantai dan dataran rendah yang
mayoritas masyarakatnya sebagai nelayan dan petani. Luas Wilayah 24,18 km². Hubungan
lalulintas antar desa semua dapat dilalui oleh semua kendaraan baik roda 2 ataupun roda 4.
Jarak terjauh dari Puskesmas Legung ke Dusun Sumur batu desa nyabakan Barat dapat
ditempuh selama 20 menit . Jarak Puskesmas keDinas Kesehatan Kab. Sumenep : 27
Km, keRSD Mohammad Anwar : 27 Km
5. DATA KEPENDUDUKAN:

Nama Desa L P Total

Legung Timur 2601 2826 5427
Legung Barat 1086 1107 2193
Nyabakan Barat 2348 2453 4801
Dapenda 2222 2396 4618
Jangkong 549 613 1162
Bilangan 480 510 990
Lombang 436 453 889
Total 9722 10358 20.080

Tabel Jumlah Penduduk Menurut Usia :

0-12 bln 1-5 thn 6-7 thn 7-9 thn
Nama Desa
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
Legung Timur 35 38 73 148 157 305 78 82 160 59 5 64
Legung Barat 15 16 31 44 58 102 26 31 57 67 25 92
Nyabakan
Barat 27 29 56 104 112 216 54 58 112 114 83 197
Dapenda 24 26 50 103 107 210 47 50 97 117 85 229
Jangkong 5 7 12 30 32 62 16 17 33 27 16 43
Bilangan 6 4 10 21 22 43 11 13 24 25 12 37
Lombang 5 7 12 20 22 42 11 12 23 27 23 50
Total 117 127 244 470 510 980 243 263 506 436 249 712

15-39thn 40-44thn 45-59 thn ≥60 thn

Nama Desa
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
 J
Legung Timur 985 1045 2030 237 213 450 542 665 1207 330 440 770
u
Legung Barat 426 430 856 97 101 198 213 226 439 105 130 235
m
Nyabakan Barat 923 920 1843 189 145 334 456 566 1022 304 381 685
l
Dapenda
a 872 901 1773 222 205 427 417 480 897 277 361 638
Jangkong
h 187 227 414 54 69 123 143 152 295 49 49 98
Bilangan 172 190 362 57 55 112 103 120 223 53 65 118
Lombang
K 157 185 342 52 32 84 90 96 186 47 48 95
Total K 3722 3898 7620 908 820 1728 1964 2305 4269 1165 1474 2639

: 6197 KK.
 Jumlah Keluarga Miskin (yankes) : ........ KK
 Jumlah Masyarakat Miskin : ....... orang
 Jumlah Bumil : 256
 Jumlah Bayi : 244
 Jumlah Balita : 980
 Angka Kematian Ibu : 2 (data tahun 2016)
 Angka Kematian Bayi : 5 (data tahun 2016)
 Jumlah Balita Gizi Buruk :
 Jumlah PUS :
 Jumlah KB aktif :
 Jumlah peserta BPJS PBI :
 Jumlah Jamkesmas :
 Tingkat Pendidikan :
Tidak/Belum tamat SD : 14.838
SD/MI : 3.328
SLTP/MTs : 1.104
SLTA/MA : 676
Akademi/PT : 134
6. Struktur Organisasi
 6. Visi Organisasi : Dengan pelayanan yang prima menuju Terwujudnya Masyarakat
Legung yang Sehat dan Mandiri

7. Misi Organisasi :
1) Mewujudkan pelayanan kesehatan dasar yang prima dan profesional.
2) Meningkatkan akses pelayanan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan.
3) Meningkatkan pelayanan kesehatan dasar melalui kegiatan promotif,
preventif,kuratif dan rehabilitatif.
4) Meningkatkan profesionalisme sumber daya manusia sesuai kompetensi bidang
tugas.
5) Menggerakkan dan memberdayakan masyarakat untuk hidup sehat

8. Moto : “ SIAP”

Santun

Ikhlas

Amanah
 Profesional Melayani

9. Tata Nilai : “MELATI”

MELAYANI SEPENUH HATI
Melayani dengan hati ikhlas,sesuai kebutuhan pelanggan,sesuai standart
pelayanan,sehingga memberikan rasa aman,nyaman dan kepuasan pada
pelanggan.
10. Budaya Kerja Puskesmas Legung
1. Kerjasama
- Setiap kegiatan/ pekerjaan dilakukan bersama-sama untuk mencapai tujuan
bersama
2. Disiplin
- Patuh dan taat pada peraturan/ tata tertib yang berlaku
3. Komitmen
- Tekad bersama untuk mencapai tujuan/sasaran bersama.
4. Profesional
- Meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan sesuai kompetensi
5. Ramah
- Lembut dalam bertutur kata dan bersikap baik pada pelanggan.
6. Ikhlas
- Selalu melayani dengan sepenuh hati

11. Sasaran Puskesmas :

a.UKM : Masyarakat diwilayah kerja puskesmas (lintas sektor,tokoh agama,Kepala

keluarga , ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, neonatus, bayi, anak usia pra sekolah,anak
sekolah, remaja, PUS, WUS,lansia)

b.UKP : Pasien dan pengunjung puskesmas

12. Kebijakan Mutu

Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi puskesmas yang sejalan dengan visi misi atau tujuan
puskesmas yang memuat komitmen mutu dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan.

a. Isi kebijakan Mutu sejalan dengan Visi, Misi atau Tujuan Puskesmas Legung
b. Kebijakan mutu menjadi acuan untuk menetapkan sasaran mutu, mengevaluasi pencapaian
sasaran serta acuan perbaikan
c. Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh personil Puskesmas.
”Puskesmas Legung Berkomitmen untuk memberikan pelayanan Prima dan
terbaik sesuai dengan pesyaratan pelanggan dan ketentuan perundangan yang
berlaku dengan melakukan evaluasi dan tindak lanjut secara terus menerus dan
berkesinambungan.

13. Komitmen mutu

a) Mengutamakan kepuasan pelanggan
b) Meningkatkan mutu,kinerja dan keselamatan pasien
c) Puskesmas sebagai sumber informasi kesehatan masyarakat
d) Bekerja samadan saling menghormati
14. Tata tertib puskesmas Legung
a) Jam kerja Pegawai Negeri Sipil dan Tenaga Kontrak pada Puskesmas Legung
sebagai berikut :
JAM KERJA RAWAT JALAN
Jam kerja pada pelayanan pagi
Senin - Kamis : PKL 07.30 – PKL 12.00
Jum’at : PKL 07.30 – PKL 11.00
Sabtu : PKL 07.30 – PKL 11.30
JAM KERJA UGD 24 JAM
JAM KERJA PERSALINAN 24 JAM
JAM KERJA RAWAT INAP 24 JAM

b) Setiap pegawai wajib mematuhi jam kerja sebagaimana tersebut diatas dengan
melakukan tanda tangan absen di KTU pada saat masuk.
c) Pegawai yang akan meninggalkan kantor pada saat jam kerjawajib memberi tahu
dan mendapat ijin dari atasan langsung.
d) Daftar hadir adalah dalam bentuk absensi puskesmas legung dengan tanda tangan di
daftar hadir.
e) Pada akhir bulan absensi direkap dan rekapannya kemudian disetor ke Dinas
Kesehatan Kabupaten Sumenep untuk diverifikasi pada awal bulan beserta
pendukungnya yang sakit, izin,cuti dan dinas luar (pelatihan) selambat-lambatnya
tanggal 1sampai 5 bulan berikutnya.
f) Apabila berdasarkan rekapan hadir ternyata PNS dan tenaga kontrak sering tidak
masuk kerja 3 kali dalam 1 bulan tidak ada alasan yang jelas meninggalkan jam
kerja tanpa izin atasan, maka akan diberi tindakan atau dijatuhi hukuman disiplin
sesuai dengan peraturan pemerintahnomor 53 tahun 2010 senagai berikut:
a. Teguran lisan I,II,II
b. Teguran tertulis I.II.II
 Bukti teguran diserahkan keDinas Kesehatan Kabupaten Sumenep sebagai
upaya tindak lanjut.
g) Semua berkas daftar hadir dan teguran lisan diarsipkan.
h) Aturan pakaian dinas
a. Hari Senin
 PDH Pria
 Untuk PNS memakai kemeja lengan pendek, berlidah
bahu,celana panjang dan warna putih-putih untuk medis dan
paramedis, untuk non medis memakai khaki.
 Ikat pinggang nilon atau kulit, kaos kaki dan sepatu warna
hitam.
 Atribut lengkap meliputi papan nama dan lencana korpri(bagi
PNS).
 PDH wanita
 Baju lengan pendek dan panjang bagi yang berhijabdan warna
khaki (untuk Kepala Puskesmas, KTU dan non medis), warna
putih-putih untuk medis dan paramedis.
 Rok paling sedikit 10 cm dibawah lutut dan panjang bagi yang
berhijab, sepatu warna hitam.
 Atribut lengkap meliputi papan nama dan lencana korpri(bagi
PNS).
b. Hari Selasa
 Pakaian batik biru toska dan celana panjang atau rok warna hitam.
 Atribut lengkap meliputi papan nama dan lencana korpri(bagi PNS).
c. Hari rabu
 Pakai kemeja warna putih dan rok /celana warna hitam.
 Atribut lengkap meliputi papan nama dan lencana korpri(bagi PNS).
d. Hari Kamis
 Pakai batik bebas rapi dan celana atau rok warna gelap
 Atribut lengkap meliputi papan nama dan lencana korpri(bagi PNS).
e. Hari Jum’at
 Pakai baju olah raga
f. Hari Sabtu
 Pakai batik bebas dan rapi
 Atribut lengkap meliputi papan nama dan lencana korpri(bagi PNS).
i) Aturan cuti
Karyawan dan karyawati puskesmas Legung mempunyai hak untuk cuti sebagai
berikut:
1. PNS
 Cuti tahunan: pegawai negeri sipil yang telah bekerja sekurang
kurangnya satu tahun secara terus menerus berhak atas cutinya, lamanya
selama 6 hari kerja dan tidak dapat di pecah pecah sehingga jangka waktu
yang kurang dari 6 hari dan apabila cuti tahunan tidak di ambil dalam
tahun bersangkutan, dapat di ambil dalam tahun berikutnya untuk paling
lama 12 hari kerja termasuk cuti tahunan dalam tuhan sedang berjalan.
 Cuti besar: pegawai negeri sipil yang telah bekerja sekurang kurangnya 6
tahun secara terus menerus berhak atas cuti besar lamanya 3 bulan.
Pegawai negeri sipil yang menjalani cuti besar tidak berhak lagi atas cuti
tahunannya dalam tahun yang bersangkutan.
 Cuti sakit: pegewai negeri sipil yang sakit selama 1 atau 2 hari berhak
atas cuti sakitnya, dengan ketentuan bahwa ia harus memberitahukan
kepada atasannya.pegwawi negeri sipil yang sakit 2 sampai 14 hari
berhak atas cuti sakit, dengan ketewntuan bahwa pegawai negeri sipil
yang bersangkutan harus mengajukan permintaan secara tertulis kepada
pejabat yang berwenang memberikan cuti dengan melampirkan surat
keterangan dokter, lamanya 1.1/2 bulan.
 Cuti bersalin: untuk persalin anak pertama, kedua, ketiga, PNS wanita
berhak atas cuti bersalin, untuk persalinan anaknya yang ke 4 dan
seterusnya pns wanita di beri cuti di luar tanggungan negara lamanya cuti
bersalin 3 bulan.
 Cuti karena alasan penting:
a. Ibu, Bapak, Istri/Suami, Anak, Kakak, Mertua, atau menantu sakit,
atau meninggal dunia.
b. Melangsungkan pernikahan yang pertama, lamanya cuti karena alasan
penting di tentukan oleh pejabat yang berwenang memberikan cuti
untuk paling lama 1 minggu.
 Cuti di luar tanggungan negara: kepada PNS yang sudah bekerja
sekurang kurangnya 5 tahun secara terus menerus karena negara, berhak
mengajukan cuti di luar tanggungan negara. PNS yang bersangkutan
tidak berhak menerima penghasilan negara. selama menjalankan cuti
diluar tanggungan negara tidak di perhitungkan sebagai masa kerja PNS
2. Pegawai kontrak:
Cuti melahirkan : resign 2 bulan
Dispensasi : 12 hari, dikurangi cuti bersama
Menikah : 3 hari
Istri melahirkan/keguguran : 2 hari
 Kerabat meninggal : 2 hari
Semua petugas wajib mematuhi peraturan sebagai berikut:
 Setiap petugas mengajukan cuti membuat surat permohonan cuti beserta
alasan cuti dan pelimpahan kepada petugas lain yang telah di tanda
tangani kedua belah pihak.
 Berkas tersebut rangkap 3 dan di tanda tangani oleh kepala puskesmas,
dengan ketentuan 1 berkas untuk di TU, 1 berkas untuk karyawan
bersangkutan dan 1 berkas di kirim ke dinas kesehatan.
 Berkas masuk ke TU puskesmas paling lambat 2 minggu sebelum tanggal
cuti.
j) Pengarahan dan dukungan kepala puskesmas
Pengarahan dan dukungnan kepala puskesmas adalah suatu kegiatan yang di
lakukan kepala puskesmas untuk memberikan arahan, bimbingan serta dukungan
kepada penanggung jawab dan pelaksana dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab.
1. Pengarahan dan dukungan kepala puskesmas melalui konsultasi
pribadi. Penanggung jawab pelaksana meminta waktu kepada kepala
puskesmas untuk konsultasi.
 Penanggung jawab dan pelaksana menyampaikan
permasalahan yang di hadapi dalam persiapan maupun
pelaksaaan tugas dan tanggung jawab.
 Kepala puskesmas memberi arahan, bimbingan serta
dukungan kepada penanggung jawab dan pelaksana dalam
menjalankan tugas dan tanggung jawab.
 Kepala puskesmas memastikan apakah penanggung jawab dan
pelaksana sudah memahami tentang cara penyelesaian
masalah yang di hadapi atau belum.
2. Pengarahan dan dukungan kepala puskesmas melalui mini lokakarya
bulanan
 Kepala puskesmas menentukan jadwal
pelaksanaan,hari,tanggal, waktu/jam dan tempat.
 Petugas bagian tata usaha membuat undangan mini likakarya
bulanan dan memasang undangan di papan informasi dan di
share ke WA grup puskesmas Legung.
 Petugas tata usaha menyiapkanabsensi dan norulen
minilikakarya bulanan.
 Kepala puskesmas dan pegawai puskesmas melaksanakan
mini lokakarya bulanan.
  Kepala puskesmas memberikan pengarahan dan dukungan
kepada penanggung jawab dan pelaksana dalam pelaksanaan
kegiatan.
 Kepala puskesmas memberikan kesempatan tanya jawab
sehubungan dengan pengarahan yang diberikan.
 Petugas mendokumentasikan pengarahan dan dukunganyang
diberikan oleh kepala puskesmas dibuku notulen
minilokakarya bulanan.
k) Penilaian Kinerja pegawai
Penilaian kinerja pegawai adalah suatu kegiatann yang dilakukan untukmenilai
dan mengevaluasi kinerja pegawai dalam melaksanakan tugas serta tanggung
jawabyang diberikan kepada pimpinanmenggunakan penilaian prestasi kerja PNS
yang diatur dalam PP n0 46Tahun 2011.
DP 3 adalahdaftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan yang dilakukan dalam
setahun dan dibuat oleh pejabat/atasan untuk menilai kemampuan bekerja,tingkat
kehadiran/disiplin, Perilaku,Kreatifitas dan Kerja sama
1. Penilaian kinerja Pegawai Negeri Sipil/PNS
 Pegawai membuat uraian pekerjaan sesuaisesuai indikator penilaian
dan sasaran kerja pegawai.
 Kepala puskesmas memberi nilai indikatorperilaku kerja pegawai
yang meliputi : Orientasi pelayanan, Integrasi, Disiplin, Kerja sama,
Kepemimpinan khusus untuk yang memangku jabatan struktural.
 Kepala puskesmas memerintahkan bagian tata usaha untuk mengetik
perilaku kerja pada SKP pegawai.
 Pegawai menerima hasil penilaian yang telah disetujui oleh kepala
puskesmas.
 Bagian tata usaha mengirim hasil penilaian kinerja keDinas
Kesehatan, bagi tenaga fungsional umum hasil diserahkan langsung
kebagian kepegawaian dinas, jika tenaga fungsional tertentu dan
struktural diserahkan kebagian fungsional dan struktural dinas.
 Bagian tata usaha mengambil hasil penilaian kinerja dibagian
kepegawaian untuk disimpan dan diserahkan kepegawai yang
bersangkutan.
2. Penilaian kinerja pegawai non PNS
 Kepala puskesmas menilai DP3 pegawai non PNS yang meliputi:
 Kesetiaan adalah ketaatan dan pengabdian
 Prestasi kerja adalah hasil kerja yang dicapai oleh seorang
pegawai dalam melaksanakan tugasnya.
  Tanggung jawab adalah kesanggupan seorang pegawai
dalammenyelesaikan pekerjaan.
 Ketaatan adalah kesanggupan seorang pegawai untuk mentaati
segala peraturan yang ditetapkan oleh pimpinan.
 Kejujuran adalahketulusan hati seorang pegawai
dalammelaksanakan tugas dan kemampuan untuk tidak
menyalah gunakan wewenang.
 Kepala tata usaha mengisi nilai yang telah diisi nilai oleh kepala
puskesmas dan memintakan persetujuan kepala puskesmas.
 DP 3 diserahkan kepegawai yang bersangkutan, ke Dinas kesehatan
dan arsip puskesmas.
l) Orientasi pegawai baru
Orientasi pegawai baru adalah suatu kegiatan yang dilakukan untuk memberikan
pengarahan dan pengenalan pengenalan pegawai baru tentang informasi dasar
berkenaan dengan tata tertib dan kegiatan layanan di Puskesmas, Kegiatan orientasi
pegawai baru dilaksanakan selama 2 minggu atau 14 hari kerja.
Untuk orientasi staf dengan tupoksi baru dilakukan dengan pengenalan tugas
pokok dan fungsi yang baru serta system pelaporan program atau unit yang baru,
kegiatan orientasi staf dengan tupoksi baru dilaksanakan selama 1 minggu atau 7
hari.
1) Kasubag Tata Usaha penanggungjawab UKM atau UKP
mendokumentasikan hasil pelaksanaan orientasi di buku orientasi pegawai
baru.
2) Kasubag tata Usaha, penanggungjawab UKM dan UKP melakukan evaluasi
hasil pelaksanaan orientasi dan menyampaikan hasilnya kepada Kepala
Puskesmas.
m) Perencanaan Pengembangan Kompetensi Pegawai
Perencanaan Pengembangan Kompetensi Pegawai adalah
proses.......................................???????????????????
1) Petugas membuat daftar nama, jenis keterangan dan jabatan pegawai
puskesmas Legung.
2) Petugas membuat daftar jenis kompetensi ijazah dan kompetensi
pelatihan setiap pegawai, sesuai denga standart yang telah ditentukan.
3) Petugas membuat daftar kompetensi ijazah dan pelatihan yang telah
dimiliki oleh pegawai Puskesmas Legung.
4) Petugas membuat rencana pengembangan kompetensi pegawai, sesuai
dengan kompetensi ijah dan pelatihan yang belum terpenuhi.
 5) Kasubag tata usaha membuat surat usulan pengembangan kompetensi
sesuai dengan kebutuhan kompetensi pegawai yang belum terpenuhi.
6) Kasubag tata usaha mengarsipkan dan mengirimkan surat usulan
pengembangan kompetensi pegawai kebagian pengembangan sumber
daya manusia (PSDM) Dinas kesehatan Kabupaten Sumenep.
n) Sharing informasi Pelatihan
Sharing informasi Pelatihan adalah suatu kegiatan yang dilakukan untuk sharing
informasi hasil pelatihan kepada staf Puskemsas guna meningkatkan kompetensi
pegawai.
o) Penilaian Akuntabilitas Penanggung jawag Upaya pelayanan
Penilaian Akuntabilitas Penanggung jawag Upaya pelayanan adalah suatu
kegiatan yang dilakukan untuk menilai kinerja penanggungjawab dalam
pencapaian indikator dan target layanan, serta merumuskan tindak lanjut untuk
perbaikan.
p) Primary care
Primary care (PCARE) merupakan system informasi pasien yang ditujukan
untuk pasien berstatus BPJS (Badan Penyelenggara jaminan sosial) berbasis
computer dan online via internet.
q) Hak dan Kewajiban Penyedia Layanan atau petugas
1) HAK
 Memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas
sesuai dengan standar profesinya
 Menolak permintaan pasien dan masyarakat untuk melakukan
tindakan yang bertentangan dengan standar profesi maupun
hukum dan perundang-undangan yang berlaku

2) KEWAJIBAN
 Melakukan pelayanan sesuai standar profesi dan SOP
 Memberikan informasi pelayanan kepada pelanggan
 Memberikan teguran kepada pengguna layanan yang tidak
mentaati peraturan pelayanana
 Berusaha memenuhi kebutuhan pengguna layanan untuk mencapai
kepuasan pengguna layanan
 Melakukan pengukuran IKM terhadap pelayanan
r) Hak dan kewajiban pasien / pengunjung
1) Hak
 Memperoleh informasi tentang tata tertib, peraturan yang berlaku
penyakit yang diderita, tindakan medis yang akan dilakukan.
Kemungkinan penyulit sebagai tidakan tersebut, cara mengatasi dan
alternatif lainnya.
 Mendapatkan konsultasi medis
 Menyampaikan saran, keluhan dan umpan balik berkaitan dengan
pelayanan
 Memperoleh layanan yang aman, profeesional yang disiplin,
komonikatif dan utamakan kepuasan pelanggan
 Hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosa dan tata cara tindakan,
tujuan tindakan, alternatif tindakan, resiko biaya, dan komplikasi
yang mungkin terjadi.
 Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan, kecuali untuk kasus KLB.
2) Kewajiban
 Membawa kartu identitas (KTP)
 Membawa kartu berobat bagi pasien umumdan pasien khusus
membawa kartu BPJS/KIS/Jamkesmas/SPM
 Mengikuti alur layanan Puskesmas
 Mentaati aturan alur layanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk
pengobatan
 Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah
kesehatannya kepada tenaga kesehatan
s) Hak dan kewajiban sasaran
1) Hak
 Memperoleh informasi tentang program kesehatan
 Memperoleh informasi tentang program baru di bidang upaya
kesehatan
 Memperoleh informasi tentang hasil kegiatan upaya kesehatan
masyarakat
 Memperoleh KIE (Komonikasi, Informasi dan Edukasi) dalam
kegiatan upaya kesehatan masyarakat
2) Kewajiban
 Mendukung program kesehatan termasuk pemberdayaan masyarakat
  Menjalankan kesepakatan terkait peran masing-masingstek holder
dalam mendukung program kesehatan masyarakat
 Memberikan masukan terkait dengan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat di bidang kesehatan
 Berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan program UKM
 Menciptakan suasana kondusif untuk mensukseskan program UKM
t) Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
1) Penyelenggaraan program upaya kesehatan masyarakat di Puskesmas Legung
dilaksanakan di dalam gedung serta di luar gedung sesuai dengan struktur
organisasi Puskesmas Legung. Kepala Puskesmas berkoordinasi dengan
penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat tentang penyelenggaraan
program, sedangkan penanggungjawab UKM berkoordinasi dengan pelaksana
kegiatan baik di induk maupun di desa sesuai dengan tugas pokok masing-
masing. Pelaksanaan kegiatan program UKM sesuai dengan RPK Puskesmas
sesuai dengan anggaran dana Puskesmas yang telah disepakati bersama antara
penanggung jawab UKM dan pelaksana kegiatan.
Jenis layanan UKM (Upaya Kesehatan Masyarakat) meliputi :
1. Program Promosi Kesehatan Dan UKS
2. Program Kesehatan Lingkungan
3. Program KIA / KB
4. Program Gizi
5. Program Pencegahan Dan Pengendalian Penyakit
6. Program Perawatan Kesehatan Masyarakat
7. Program Kesehatan Jiwa
8. Program Kesehatan Gigi Masyarakat
9. Program Kesehatan Tradisional Komplementer
10. Program Kesehatan Indera
11. Program Kesehatan Lansia
 2) Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan

Pasien datang

Lansia 60 Tahun Tidak Gawat

Bayi Balita/disabilitas Gawat Darurat

Loket

 Unit Rawat Jalan

 Unit Pelayanan Gigi
 Unit Pelayanan Umum
 Unit Pelayanan KIA/KB/Imunisasi
 Unit Pelayanan MTBS

Rujuk
 Unit Penunjang Lanjut
 Laboratorium
 Gizi
 Kamar Obat

u) Hak dan kewajiban Pas

15. GAMBARAN PRODUK JASA

 Sebagai suatu unit pelayanan kesehatan di bawah naungan Dinas Kesehatan serta sesuai
dengan tupoksi dari Puskesmas, dimana Puskesmas mengemban tugas sebagai pelayanan umum
kepada masyarakat yang tercermin dalam kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang
bersifat preventif dan pelayanan khusus berupa kegiatan Upaya Kesehatan Perorangan yang
bersifat kuratif. Kegiatan yang dilaksanakan yaitu :

1) Upaya Kesehatan Masyarakat

UKM Essensial dan perrawatan kesehatan Masyarakat:

 Kesehatan Ibu dan Anak

 Kesehatan Lingkungan

 Pemberantasan Penyakit Menular ( TB, Kusta, Demam berdarah dll)

 Promkes

 Gizi Masyarakat

UKM Pengembangan:

 Usaha Kesehatan Sekolah

 Kesehatan Usia Lanjut

 Kesehatan Jiwa dan NAPZA

 Usaha Kesehatan Kerja

 PHBS

 Penanggulangan Bencana

 Penjaringan HIV/ AIDS

 Penjaringan IMS

 Pengobatan tradisional

 Pengawasan makanan dan minuman

 Saka bhakti husada

 Usaha kesehatan indera dan pendengaran

 Usaha kesehatan Olahraga

 Kesehatan haji
  Kesehatan gigi masyarakat

2) Upaya Kesehatan Perorangan

a. Rawat Jalan

 Poli Umum

 Poli Gigi dan mulut

 Poli KIA

 Poli KB

 Poli MTBS

 Poli Imunisasi

 Klinik DOTS

 Klinik Sanitasi

b. UGD

c. Rawat Inap

 Pelayanan Rawat Inap Puskesmas Legung terdiri rawat inap pasien umum dan
pasien vk bersalin, terdapat 12 tempat tidur yang semuanya termasuk dalam kelas 3

d. Laboratorium

e. Pelayanan Farmasi

f. Pelayanan Gizi (Konsultasi gizi dan Pojok Gizi)

g. Pelayanan Ambulan

h. Pengelolaan Limbah

i. Rekam Medik

j. Pelayanan Administrasi Manajemen

3. Pelayanan Jaringan dan Jejaring Puskesmas.

a. Puskesmas Keliling.
b. Ponkesdes
c. Polindes
d. Jejaring Faskes Swasta
 16. ISU-ISU STRATEGIS
a. Pelayanan kesehatan dengan biaya ditanggung jamkesda maupun pembiayaan secara
mandiri yang lebih terjangkau oleh masyarakat
b. Lokasi yang strategis yang mudah dijangkau oleh sarana transportasi yang ada
c. Usaha Peningkatan Mutu pelayanan Puskesmas Legung dengan pembangunan
fasilitas penunjang seperti pembangunan TPS, Tim PPI,pojok laktasi dll
d. Peningkatan pelayanan pada masyarakat dengan bekerjasama dengan pihak RS
untuk pemeriksaan mata dan kesehatan jiwa setiap 3 bulan sekali
e. Pengelolaan keuangan Puskesmas yang transparan dan efisien serta akuntabel
f. Pelayanan yang aman , nyaman serta ramah bagi pasien
g. Adanya Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) sebagai salah satu upaya pelayanan
kesehatan yang berbasis asuransi dengan biaya premi terjangkau
h. Pelayanan bagi pemegang kartu Jaminan Kesehatan Nasional yang sesuai standar
dan memuaskan
i. Standarisasi semua sarana dan prasarana pelayanan
j. Adanyan tuntutan penggunaan system elektronik dalam mendukung tranparansi dan
akuntabilitas pelayanan
k. Adanya tuntutan penegakan remunerasi terkait kinerja staf
l. Adanya tuntutan inovasi pelayanan sebagai usaha peningkatan pendapatan
fungsional dan kenyamanan pasien
m. Adanya tuntutan untuk mengikuti perkembangan tehnologi kedokteran yang
membutuhkan biaya yang besar
n. Loyalitas pasien terhadap Puskesmas

4. Struktur Organisasi
B. Tujuan

Umum : Puskesmas dalam penyelenggaraan harus berorientasi pada perbaikan

mutu dengan memperhatikan harapan dan kebutuhan masyarakat.

Khusus :

1. Proses perencanaan puskesmas berorientasi pada mutu dan memperhatikan harapan

dan kebutuhan masyarakat dengan bentuk perencanaan partisipasi masyarakat.
2. Pelaksanaan program dan kegiatan Puskesmas dengan masyarakat indikasi program
dan indikasi mutu yang terukur.
3. Monitoring dan validasi meliputi monitoring program dalam bentuk supervisi
Supportif dan mutu melalui audit internal
4. Perolehan kinerja karyawan berdasarkan pemegang program dan pencapaian
pelaksana mutu.

C. Istilah dan Definisi

1) Manual Mutu adalah Pedoman Manajemen Mutu yang disiapkan oleh Tim Pengembangan
Manajemen Mutu Puskesmas dan disahkan oleh Kepala Puskesmas serta didelegasikan
kepada Wakil Manajemen (Management Representative/ MR) yang telah ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas. Pedoman Manajemen Mutu ini akan ditinjau ulang 1 (satu) tahun sekali untuk
penyesuaian / perbaikan.
2) Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi Puskesmas yang memuat komitmen mutu dan
kepedulian terhadap kepuasan pelanggan.
3) Sasaran Mutu
4) Penanggung Jawab Menejemen mutu adalah wakil Manajemen Mutu Puskesmas yang ditunjuk,
disahkan oleh Kepala Puskesmas dan bertanggung jawab menyiapkan pedoman mutu
puskesmas.
 D. Ruang Lingkup
Pedoman mutu ini disusun berdasarkan standar akreditasi puskesmas yang
pedoman dalam penyelenggaraan mutu puskesmas baik dalam upaya kesehatan
masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan, administrasi manajemen dan
keselamatan pasien .

II. Kebijakan Mutu

Kebijakan mutu puskesmas Legung berdasarkan visi Kabupaten Sumenep yaitu terwujudnya
masyarakat Kabupaten Sumenep Sehat dan mandiri. Berdasarkan visi Kabupaten Sumenep tersebut visi
Puskesmas Legung adalah terwujudnya masyarakat legung yang sehat dan mandiri.

Puskesmas Legung memiliki komitmen yang kuat untuk selalu meningkatkan kinerja dalam
memberikan pelayanan kesehatan baik pelayanan kesehatan masyarakat maupun pelayanan kesehatan
perorangan dengan lebih mengutamakan kegiatan promotif preventif untuk mewujudkan masyarakat
Legung yang sehat yang dan mandiri.

Untuk mendukung komitmen tersebut Puskesmas Legung menerapkan program- program sebagai
berikut :

1. Meningkatkan pelayanan kesehatan perorangan yang bermutu dengan memperhatikan keselamatan

dan harapan serta kebutuhan masyarakat.

2. Meningkatkan pelayanan kesehatan msyarakat yang bermutu dengan memperhatikan keselamatan

dan kebutuhan serta harapan masyarakat.

3. Meningkatkan Menejemen puskesmas untuk menjamin tercapainya Visi Misi Puskesmas.

4. Melakukan inovasi pelayanan publik untuk lebih meningkatkan kepuasan masyarakat.

DALAM MENENTUKAN KEBIJAKAN MUTU, ADA BEBERAPA HAL YANG PERLU

DIPERHATIKAN :

a) Isi Kebijakan mutu sejalan dengan visi - misi atau tujuan Puskesmas

b) Kebijakan mutu menjadi acuan untuk menetapkan sasaran mutu, mengevaluasi

pencapaian sasaran serta acuan perbaikan yang akan dilakukan .
 c) Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh karyawan
Puskesmas

d) Kebijakan mutu ditinjau secara berkala untuk menjamin kesesuaiannya

Kebijakan Mutu Puskesmas Legung adalah:

”Puskesmas Legung Berkomitmen untuk memberikan pelayanan Prima dan terbaik sesuai
dengan pesyaratan pelanggan dan ketentuan perundangan yang berlaku dengan melakukan
evaluasi dan tindak lanjut secara terus menerus dan berkesinambungan.

III. PENGORGANISASIAN

PENANGGUNG
JAWAB MUTU

Windu Rohmatul
Fitri,Amd.Keb

PMKP
TIM AUDIT TIM MUTU TIM MUTU UKM
INTERNAL ADMEN
DEVI H.P Amd.g Windu Rohmatul F,
Abdul MATNAWI Amd.Keb
Aziz,Amd.Kep Amd.Kep
URAIAN TUGAS :

1. TIM AUDIT INTERNAL :

 Menyusun program audit
 Mengkoordinasikan rapat audit(ruang lingkup,metode, teknik,kreteria dan aturan)
 Mempersiapkan data atau dokumen pendukung dan pertanyaan untuk audit.
 Melaksanakan audit sesuai dengan rencana
 Melaksanakan audit sesuai ruang lingkup audit yang ditetapkan
 Mencatat bukti-bukti ketidak sesuaian terhadap sistem manajemen mutu
 Menginformasikan kepada auditee terkait tentang ketidak sesuaian dan keadaan yang
tidak memuaskan selama pelaksanaan audit mutu internal
 Membuat laporan pelaksanaan audit.
2. TIM MUTU ADMEN
 Melaksanakan penyusunan perencanaan tingkat puskesmas sesuai pedoman pelaksanaan
manajemen puskesmas
 Melaksanakan penyusunan profil dipuskesmassesuai pedoman pelaksanaan manajemen
puskesmas.
 Melaksanakan penyusunan penilaian kinerja puskesmas sesuai pedoman pelaksanaan
manajemen puskesmas
 Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatannya sesuai pedoman pelaksanaan manajemen
puskesmas
 Menyusun kegiatan pemantauan, pemeliharaan sarana dan prasarana dipuskesmas.
 Memfasilitasi kegiatan yang berhubungan dengan peningkatan mutu.
 Melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatanperbaikan mutu dan keselamatan kerja.
 Memimpin upaya-upaya pencegahan dan perbaikan kondisi fisik dan non fisik yang
dapat membahayakan keselamatan kerja dan meningkatkan resiko keselamatan pasien.
 Mendorong dan mengkoordinasikan pemenuhan sarana dan prasarana fisik sesuai
standar keamanan berkenaan dengan menjaga keselamatan petugas, pasien dan keluarga
dalam meminimalkan resiko.

3. TIM MUTU UKM

  Merencanakan dan mengevaluasi kegiatan diunit bidang UKM
 Mengkoordinir dan berperan aktif terhadap kegiatan disetiap unit bidang UKM
 Memantau secara periodik pencapaian progran UKM
 Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan untuk peningkatan kompetensi
petugas dan kader.
 Melakukan koordinasi kepada pelaksana program terhadap implementasi standar
pelayananyang berfokus kepada sasaran dan manajemen.
 Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasiinternal puskesmas dan
sosialisasi eksternal.
 Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pengembangan mutu
UKM baik internal maupun eksternal puskesmas.
 Memfasilitasi koordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan
indikator kinerja.
4. TIM PMKP :
 Membantu kepala puskesmas dalam hal menangani masalah-masalah yang berkaian
dengan mutu klinis dan keselamatan pasien.
 Mengembangkan program mutu klinis dan keselamatanpasien dipuskesmas.
 Menjalankan peran dan melakukan motivator,educator,konsultasi,monitoring dan
evaluasi implementasi program mutu klinis dan keselamatan pasien.
 Melakukan pencatatan,pelaporan, dan analisa masalah terkait dengan kejadian tidak
diinginkan (KTD),Kejadian nyaris cedera(KNC), Kejadian Potensial cedera(KPC) dan
kejadian tidak cidera (KTC).
 Secara berkala membuat laporan kegiatan.

IV. KEGIATAN PERBAIKAN MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN

Puskesmas adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks. Kompleksitas ini
muncul karena pelayanan di puskesmas menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan
penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar puskesmas mampu
menjalankan fungsinya dengan baik, maka Puskesmas harus memiliki sumber daya manusia
yang profesional baik dibidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga
dan meningkatkan mutu puskesmas harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin
peningkatan mutu dan keselamatan pengguna layanan di semua tingkatan.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib direncanakan,
dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindaklanjuti diseluruh jajaran yang ada di Puskesmas
mulai dari Kepala puskesmas, penanggung jawab unit pelayanan klinis, dan seluruh karyawan.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Puskesmas
Legung yang menjadi acuan dalam penyusunan kegiatan mutu dan keselamatan pasien di unit
kerja untuk dilaksanakan pada tahun 2017
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di puskesmas sudah diawali dengan penilaian
akreditasi puskesmas yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses.
Pada kegiatan ini Puskesmas harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah
ditetapkan. Puskesmas dipicu untuk dapat menilai diri dan memberikan pelayanan sesuai
dengan ketentuan yang telah di tetapkan, sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya
perlu ada alat ukur yang lain yaitu instrumen mutu pelayanan yang menilai dan memecahkan
masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja Puskesmas tidak tidak dapat di
ketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator
Puskesmas disusun bertujuan mengukur kinerja puskesmas serta nyata sesuai standar yang di
tetapkan.
Kegiatan perbaikan mutu puskesmas dan keselamatan pasien, adalah sebagai berikut:
o. Peningkatan pemahaman dan komitmen tentang Mutu Puskesmas dan Keselamatan
Pasien.
Perbaikan mutu puskesmas dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika
didukung oleh komitmen dan peran aktif seluruh pimpinan dan karyawan
puskesmas, maka upaya perbaikan mutu diawali dengan penggalangan workshop
pemahaman mutu dan penggalangan komitmen.
Upaya peningkatan pemahaman dilakukan dengan mengirimkan karyawan untuk
pelatihan atau mengadakan pelatihan dipuskesmas(in house). Tata nilai dan budaya
mutu keselamatan pasien perlu disepakati
p. Keterlibatan masyarakat dan pengguna layanan Puskesmas, serta lintas sektor
terkait.
Masyarakat dan pengguna perlu dilibatkan dalam upaya perbaikan mutu dan
keselamatan pasien. Masukan dari masyarakat dan pengguna didapatkan melalui
work shop dengan masyarakat dan lintas sektor terkait, adanya kotak saran, survey
kebutuhan dan kepuasan, umpan balik masyarakat baik melalui sms maupun
komplain yang diajukan.
q. Program peningkatan Mutu Kinerja Menejerial :
i. Penilaian mutu dan kinerja menejerial :
1. Penyusunan indikator mutu / kinerja menejerial
 2. Pengumpulan data kinerja dengan menggunakan indikator yang telah
disusun.
3. Analisa data kinerja dan tindak lanjut
4. Kaji banding kinerja dengan puskesmas lain dan tindak lanjut.
Dokumen terkait:
 Daftar indikator mutu UKM
 Blangko laporan pengumpulan data kinerja dengan menggunakan
indikator mutu, analisa dan tindak lanjut.
ii. Audit Internal :
Audit internal dilakukan untuk menilai dan memperbaiki mutu dan kinerja
baik pelayanan UKM,UKP dan manejerial yang dilakukan oleh tim audit
internal dengan rencana program audit yang sudah terjadwal selama satu
tahun dan periodik.

1) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem manajemen mutu

diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah
direncanakan

2) Tim audit dibentuk oleh Manajemen Representatif dan disahkan oleh

Kepala Puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup sebelum
melaksanakan audit.

3) Program audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan

mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan unit yang akan
diaudit

4) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan

terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan independensi.

5) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah

ditetapkan.

6) Dalam setiap pelaksanaan audit , auditor harus memperhatikan hasil

audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.

7) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan

digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur audit internal.

8) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan

persyaratan audit.

9) Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk menindak-

lanjuti temuan audit pada unit-nya.
 10) Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk mengeliminasi
ketidak-sesuaian yang telah ditemukan

11) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan

tindakan yang telah diambil.
12) Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada Manajemen
Representatif
iii. Pertemuan Tinjauan Manajemen

Secara Umum

Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam

rangka pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam
implementasi Sistem Manajemen Mutu.

Masukan tinjauan manajemen

a) Wakil manajemen melaksanakan rapat tinjauan manajemen minimal

6 bulan sekali.
b) Tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi atau dinotulenkan
c) Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari sebelum
evaluasdilaksanakan.

d) Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain hal-hal sbb:

• hasil audit internal

• umpan balik / keluhan pelanggan

• kinerja proses/ hasil pelayanan

• hasil tindakan koreksi/pencegahan

• tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya

• rencana perubahan/ perbaikan Sistem manajemen Mutu

Out put tinjauan manajemen

a) Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang

berkepentingan
b) Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-keputusan/kesimpulan
mengenai tindakan tindakan yang perlu diambil.
c) Tatacara melaksanakan tinjauan manajemen diuraikan dalam prosedur
tinjauan manajemen
iv. Evaluasi kinerja fihak ketiga
 Kinerja fihak ketiga yang bekerja sama dengan puskesmas Legung harus
dievaluasi untuk memastikan bahwa produk atau jasa yang diberikan fihak
ketiga ini memenuhi persyaratan mutu dan keselamatan pasien. Fihak
ketiga yang bekerja sama dengan puskesmas legung adalah jasa loundry.
Evaluasi dilakukan setiap bulan sekali tentang kebersihan dan kerapian
hasil cucian linen.
r. Program peningkatan Mutu Dan Kinerja UKM :
i. Penilaian mutu dan kinerja UKM
1. Penyusunan indikator mutu kinerja UKM.
2. Pengumpulan data kinerja dengan menggunakan indikator yang telah
disusun.
3. Analisa data kinerja dan tindak lanjut.
4. Kaji banding dengan puskesmas lain dan tindak lanjut.
ii. Perbaikan mutu dan kinerja UKM.
Perbaikan mutu dan kinerja UKM dilakukan berdasarkan analisis kinerja.
Capaian kinerja yang belum sesuai dengan target yang diharapkan
dianalisa dan ditindak lanjuti. Adanya umpan balik dari keluhan sasaran
UKM maupun masyarakat dianalisa dan ditindak lanjuti.
Dokumen terkait :
 Daftar indikator mutu kinerja UKM.
 Blangko pelaporan,analisis dan tindak lanjut berdasarkan indikator mutu
yang telah disusun.
s. Program peningkatan Mutu dan kinerja UKP :
i. Penetapan Area prioritas perbaikan pelayanan UKP.
ii. Pemantauan kinerja pada area prioritas dengan indikator yang telah
ditetapkan.
iii. Penerapan manajemen resiko pada area prioritas (FMEA).
iv. Monitoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis pada masing-masing unit
dan tindak lanjutnya.
v. Monitoring, penilaian kinerja dan perilaku SDM klinis dan tindak lanjutnya.
vi. Upaya perbaikan mutu pelayanan klinis pada masing-masing unit kerja
berdasarkan hasil penilaian kinerja maupun umpan balik pelanggan.
vii. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien.
viii. Penyusunan dan penerapan panduan praktik klinis atau SOP.
ix. Monitoring dan tindak lanjut terhadap 6 sasaran keselamatan pasien.
Dokumen terkait:
 Dokumen Penetapan area prioritas,monitoring,penilaian dan tindak
lanjut.
  Dokumen indikator mutu klinis, keselamatan pasien, perilaku
petugas,monitoring, evaluasi dan tindak lanjut.
 Dokumen FMEA.

 Prosedur penanganan keluhan pelanggan

t. Implementasi Manajemen Resiko baik pada Pelayanan UKM maupun Pelayanan

UKP.
Manajemen resiko dilakukan baik sebagai upaya reaktif maupun preventif.
Risiko yang yang diperkirakan dapat ditimbulkan baik akibat pelayanan UKP
maupun UKM harus diidentifikasi dan ditindak lanjuti.
Jika terjadi kejadian baik akibat pelayanan UKP maupun UKM harus ditindak
lanjuti dengan tegas dan diupayakan pencegahan agar tidak terjadi lagi. Puskesmas
wajib menyusun register risiko, baik risiko fasilitas maupun risiko yang mungkin
diakibatkan oleh pelayanan yang disediakan.
V. METODA :
Metoda dalam peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien adalah sebagai berikut:
a. Penilaian kinerja dan tindak lanjut dengan melalui analisa terhadap capaian kinerja, kemudian
dilanjutkan dengan penyusunan rencana perbaikan, pelaksanaan perbaikan, memonitoring dan
menilai hasil perbaikan, dan ditindak lanjuti mengikuti siklus PDCA.
b. Menindak lanjuti masukan dan keluhan pengguna layanan maupun masyarakat dengan
mengikuti siklus PDCA(Plan–Do–Check–Action).
c. Menerapkan manajemen risiko baik pada pelayanan manejemen risiko dengan tahapan:
 Menetapkan lingkungan manajemen risiko
 Melakukan analisis risiko
 Menindak lanjuti.
Manajemen risiko diterapkan baik secara reaktif maupun proaktif. Upaya proaktif dilakukan sebelum
adanya kejadian dengan menganalisi kemungkinan terjadinya risiko dengan menggunakan metoda
FMEA, sedangkan upaya rektif dilakukan untuk mengatasi kejadian yang sudah terjadi.

Sistem Menejemen mutu dan sistem penyelenggaraan pelayanan

A. Persyaratan Umum

1. Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Legung dibuat berdasarkan persyaratan standar

ISO-9001:2008.
2. Seluruh fungsi ataupun kegiatan dikendalikan sesuai sistem manajemen mutu ini.
3. Sumberdaya maupun informasi yang diperlukan untuk menjalankan sistem manajemen
mutu dipastikan dipenuhi, termasuk sumberdaya untuk mendukung pencapaian
sasaran-sasaran mutu yang ingin dicapai.
 4. Manajemen memantau, mengukur, menganalisa setiap proses atau kegiatan dan
melakukan tindakan perbaikan.
5. Kegiatan sistem manajemen mutu menerapkan prinsip manajemen: Plan–Do–Check–
Action dan pengendalian proses dilakukan sejak awal.

B. Persyaratan Dokumen

1. Umum

Sistem manajemen mutu Puskesmas Legung didokumentasikan dalam bentuk dan terdiri
dari:

a) Pedoman Manajemen Mutu

b) Prosedur kerja
c) Sasaran mutu
d) Formulir
e) Rekaman/Arsip Mutu
2. Pedoman Manajemen Mutu

Pedoman Manajemen Mutu ini disiapkan oleh Tim Pengembangan Manajemen Mutu
Puskesmas Legung dan disahkan oleh Kepala Puskesmas Legung serta didelegasikan kepada
Wakil Manajemen (Management Representative/ MR) yang telah ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas. Manajemen Representative bertanggung jawab untuk menjamin sistem
manajemen mutu dengan semua kebijakan/ persyaratan yang tertuang didalamnya dipahami
oleh karyawan dan pimpinan serta dilaksanakan secara konsisten berdasarkan persyaratan
standar ISO 9001:2008.
Pedoman Manajemen Mutu ini termasuk dokumen yang dikendalikan, sehingga tata cara
pengendaliannya mengikuti ketentuan sebagaimana tertuang dalam prosedur pengendalian
dokumen. Pedoman Manajemen Mutu ini akan ditinjau ulang 1 (satu) tahun sekali untuk
penyesuaian / perbaikan.

DOKUMEN TERKAIT

1. SK Tim Pengembangan Manajemen Mutu Puskesmas

2. SK Wakil Manajemen/MR

3. Sistem Pengendalian Dokumen

Dokumen sistem manajemen mutu dipastikan terkendali.

 a) Dokumen sistem manajemen mutu adalah dokumen-dokumen yang memuat
informasi yang digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan sistem manajemen
mutu.
b) Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen sistem manajemen mutu yang
dipergunakan adalah dokumen yang tepat dan benar.
c) Cara pengendalian dokumen diatur dalam prosedur dan dipahami oleh semua
karyawan.
d) Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal-hal sbb:

 Cara pembuatan dokumen

 Cara pengesahan dokumen sebelum digunakan
 Peninjauan ulang & revisi dokumen
 Penempatan /penggunaan dokumen
 Identifikasi dan ketelusuran dokumen
 Penyimpanan dokumen yang sudah tidak berlaku
e) Pedoman Manajemen mutu, prosedur kerja atau SPO dikendalikan secara terpusat
oleh sekretariat ISO dibawah koordinasi MR. Sedangkan dokumen pendukung lainnya
seperti panduan program (UKM) dan dokumen eksternal lainnya dikelola oleh
masing-masing unit setelah medapatkan pengesahan dari secretariat ISO Puskesmas.

DOKUMEN TERKAIT: Prosedur Pengendalian dokumen

4. Pengendalian Rekaman/Arsip Mutu

Semua rekaman/arsip/catatan mutu dikelola dengan baik .

a) Rekaman adalah dokumen berisi informasi historis yang timbul dari kegiatan yang
telah dilaksanakan.

b) Tujuan pengendalian rekaman adalah untuk memastikan semua data kegiatan dapat
dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan.

c) Rekaman dipastikan teridentifikasi dengan jelas dan ditata dengan rapi sehingga
mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan.

d) Rekaman yang ada pada unit dikendalikan oleh masing-masing koordinator unit
pelayanan/ program.

DOKUMEN TERKAIT : Prosedur Pengendalian Rekaman

C. Tanggung Jawab Menejemen

 1. Komitmen Top Manajemen

Manajemen Puskesmas bertekad untuk menjalankan Sistem Manajemen Mutu secara

konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran yang diinginkan.
Untuk itu maka diwajibkan Kepala Puskesmas dan koordinator unit pelayanan/program
untuk:

f) Memahami konsep sistem manajemen mutu dan menjalankannya secara konsisten.

g) Mengkomunikasikan kepada seluruh karyawan tentang pentingnya mutu dan
kepuasan pelanggan.
h) Memastikan seluruh karyawan memahami esensi sistem manajemen mutu.
i) Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran-sasaran yang ingin dicapai
j) Melakukan evaluasi untuk melihat efektivitas sistem manajemen mutu.
k) Memastikan tersedianya sumberdaya untuk mendukung pelaksanaan sistem
l) Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan

2. Fokus Pelanggan

Kepala Puskesmas, koordinator Unit dan Koordinator pelayanan/program terkait dengan

pelanggan berkewajiban memiliki pengetahuan yang baik tentang pelanggan Puskesmas
Legung.

Koordinator unit pelayanan/program memelihara dan senantiasa memperbaharui data

pelanggan serta catatan tentang pelanggan untuk memungkinkan karyawan memahami profil
setiap pelanggan, sedangkan Wakil Manajemen bertanggung jawab untuk :

a) Mengidentifikasi dan memahami persyaratan yang diminta oleh pelanggan Puskesmas

Legung.
b) Mengkomunikasikan informasi persyaratan pelanggan kepada Unit secara tercatat
c) Memastikan setiap Koordinator unit pelayanan/program yang berhubungan dengan
informasi persyaratan pelanggan bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan
kegiatan berikutnya secara terkendali.

DOKUMEN TERKAIT

1. Prosedur identifikasi persyaratan pelanggan

2. Prosedur penanganan keluhan pelanggan

3. Perencanaan
 a. Sasaran Mutu
a) Setiap Unit menetapkan sasaran-sasaran dengan kaidah SMART (Specific,
Measurable, Achievable, Relevant, Time bound)
b) Koordinator Unit memastikan Unit yang dipimpinnya membuat perencanaan kerja
untuk mencapai sasaran-sasaran unit kerjanya.
c) Sasaran mutu sesuai dengan kebijakan mutu dan mendukung tercapainya visi dan
Misi Puskesmas
d) Sasaran–sasaran setiap Unit dipastikan terdokumentasi.

b. Perencanaan sistem manajemen mutu

Puskesmas beserta setiap Unit berkewajiban membuat perencanaan kerja (Renja) termasuk :

a) Merencanakan sistem manajemen mutu

b) Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara efektif
c) Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan dicapai
d) Memelihara/ mempertahankan sistem manajemen mutu pada fungsinya masing-
masing
e) Melakukan perbaikan /penyempurnaan sistem manajemen mutu
f) Merencanakan peningkatan hasil kerja

DOKUMEN TERKAIT:

1. Dokumen sasaran mutu

2. Laporan Pencapaian Program

4. Tugas, Tanggung Jawab & Wewenang

Tugas, tanggung jawab & wewenang karyawan/pimpinan diatur dengan jelas dan terdokumentasi

khususnya karyawan yang melaksanakan pekerjaan yang terkait dengan mutu dan kepuasan

pelanggan

a) Setiap pegawai Struktural dan staf pelaksana dipastikan memahami tugas, tanggung jawab
dan wewenangnya.
b) Uraian tugas, tanggung jawab & wewenang dibuat oleh Kepala Puskesmas
c) Dokumen uraian tugas dipegang oleh staf yang bersangkutan dan salinan disimpan di Unit
Tata Usaha Puskesmas.
d) Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbarui bila terjadi perubahan proses
pekerjaan.
 e) Uraian tugas dibuat berdasarkan Tupoksi yang ada.

DOKUMEN TERKAIT :

1. Struktur Organisasi dan Tupoksi Puskesmas

5. Wakil Manajemen (Management Representative)

Wakil manajemen adalah seorang pegawai internal Puskesmas Legung yang ditunjuk oleh
Kepala Puskesmas dan bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas
implementasi sistem manajemen mutu.

Wakil Manajemen mendapat otoritas yang cukup untuk menjalankan tugas dan tanggung
jawabnya sbb :

1. Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai persyaratan standar.

2. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.
3. Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan.
4. Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus.
5. Melaporkan hasil atau kinerja sistem manajemen mutu kepada Kepala Puskesmas
6. Mengupayakan peningkatan kesadaran dan pemahaman karyawan dalam sistem manajemen
mutu.
7. Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-hal yang berkaitan dengan sistem
manajemen mutu.
8. Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan kesadaran mutu keseluruh
karyawan.
9. Melakukan komunikasi kepada seluruh karyawan
10. Mengkoordinasikan kegiatan internal audit

DOKUMEN TERKAIT
1. Uraian tugas & tanggung jawab Wakil Manajemen

2. Prosedur Tinjauan Manajemen

6. Komunikasi Internal
 Komunikasi internal antar pimpinan dengan karyawan merupakan kegiatan yang sangat
penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem komunikasi dipastikan diatur
dengan baik dan menekankan hal-hal sbb:

1. Kepala Puskesmas mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya dipastikan

berjalan lancar.
2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahan mengenai sistem
manajemen mutu.
3. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan yang ingin
dicapai .
4. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan dipenuhi.
5. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
6. Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu kepada karyawan
7. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan pelanggan
8. Penyelenggaraan rapat koordinasi dan diatur dengan baik.
9. Kepala Puskesmas mengadakan pertemuan rutin dengan seluruh staf setiap 1 (satu)
bulan sekali dan pertemuan khusus apabila diperlukan.

DOKUMEN TERKAIT

1. Prosedur Komunikasi Internal

D. MENEJEMEN SUMBERDAYA

1. Ketersediaan Sumberdaya

a) Sumberdaya untuk menjalankan Sistem manajemen Mutu serta untuk mencapai sasaran
yang telah ditetapkan dipastikan terpenuhi.
b) Sumberdaya yang diperlukan diidentifikasi oleh Koordinator Unit dan disampaikan kepada
manajemen melalui mekanisme yang telah diatur

DOKUMEN TERKAIT

1. Prosedur Pengadaan sarana prasarana

2. Sumber Daya Manusia

A. Umum

Kepala Puskemas menjamin karyawan yang bekerja di Puskemas memiliki kompetensi

berdasarkan pendidikan, pengalaman, pelatihan,dan ketrampilan yang sesuai
 B. Kompetensi, Kepedulian, dan Pelatihan

Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat melaksanakan tugas dan
tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan sasaran dan persyaratan yang telah
direncanakan harus dipastikan dipenuhi.

Kepala Puskesmas bertanggung jawab untuk:

1. Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap bawahannya

2. Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat dilakukan dalam bentuk, atau kegiatan
apapun yang bertujuan memberikan kompetensi kepada karyawan.
3. Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai dengan permasalahan
4. Mengevaluasi efektif/ tidaknya tindakan yang telah diambil
5. Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya peranan setiap karyawan dalam
pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu demi kepuasan pelanggan
6. Meminta Kabag TU untuk mengelola arsip karyawan yang memuat informasi mengenai
pelatihan, keterampilan dan pengalaman kerja karyawan.

DOKUMEN TERKAIT

1. Persyaratan kompetensi
2. Hasil analisis kompetensi tiap karyawan
3. Prosedur Penilaian Kinerja
4. Prosedur Pelatihan
5. Prosedur Pengendalian Rekaman
6. Uraian Tugas Karyawan
7. Data Karyawan

3. Sarana Kerja

a) Sarana kerja / infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan mencapai sasaran dan
persyaratan produk maupun proses dipastikan terpenuhi.
 b) Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat – alat maupun fasilitas
pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap dioperasikan.

a) Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindak lanjuti
sesuai prosedur yang berlaku.
b) Ka Bag TU bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan dan kelengkapan sarana
kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada bagian yang dipimpinnya.

DOKUMEN TERKAIT

1. Prosedur pemeliharaan sarana prasarana

2. Daftar Inventarisasi barang

4. Lingkungan Kerja

a) Lingkungan tempat kerja dikendalikan

b) Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja senantiasa dalam
keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
c) Karyawan dan pimpinan berkewajiban mengupayakan dan menjamin agar lingkungan
kerjanya terkendali.
d) Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung komitmen mutu dan
kepuasan pelanggan dan untuk mencapai kesesuaian terhadap persyaratan proses
pelayanan yang telah ditetapkan.
e) Kepala Puskesmas mewajibkan semua karyawan untuk menjalankan program tata
graha (5R= Ringkas – Rapih – Resik –Rawat – Rajin)

f) Setiap Koordinator Unit bertanggung jawab untuk memastikan program 5 R dipahami

dan dijalankan oleh seluruh karyawan pada setiap unit kerjanya.

DOKUMEN TERKAIT

1. Prosedur Tata Graha

E. REALISASI PRODUK

1. Perencanaan Realisasi Produk

 Puskesmas Legung menetapkan dan merencanakan agar realisasi pelayanan konsisten dengan
persyaratan-persyaratan dari sistem manajemen mutu, serta telah didokumentasikan dalam bentuk
yang sesuai dengan metode-metode operasional yang digunakan oleh puskesmas.

Menetapkan hal-hal berikut secara tepat dalam perencanaan proses untuk realisasi pelayanan:

a. Sasaran mutu untuk pelayanan,

b. Kebutuhan menetapkan proses-proses dan dokumentasi serta memberikan sumber-sumber daya
dan fasilitas terhadap pelayanan,
c. Aktivitas-aktivitas verifikasi dan validasi serta kriteria untuk pelayanan,
d. Catatan-catatan yang diperlukan agar memberikan kesesuaian dari proses-proses dan pelayanan
yang dihasilkan.

Dokumen Terkait

Prosedur Pengendalian Pelayanan Rawat Jalan

Prosedur Pengendalian Pelayanan Penunjang

Prosedur Pengendalian Program

2. PROSES-PROSES YANG BERKAITAN DENGAN PELANGGAN

A. Penentuan Persyaratan-Persyaratan yang berkaitan dengan produk
Kepala Puskesmas memastikan proses yang berhubungan dengan pelanggan untuk memenuhi
kepuasan pelanggan sesuai Sistem Manajemen Mutu.

Management Representative mengidentifikasi dan memastikan persyaratan pelanggan untuk

dipenuhi sesuai dengan sistem pelayanan mutu puskesmas dan menjamin pemenuhan persyaratan
pelanggan.

Penanggungjawab Unit Pelayanan Terkait melaksanakan pelayanan sesuai dengan sasaran mutu
untuk memenuhi persyaratan pelanggan dan melakukan perbaikan untuk memenuhi persyaratan
pelanggan

Dokumen Terkait :

Pengendalian Pelayanan Rawat Jalan

Pengendalian Pelayanan Penunjang

Pengendalian Pelayanan Program

 Inform concern

B. Tinjauan persyaratan yang berkaitan dengan pelayanan

Menetapkan persyaratan pelanggan yang terkait dengan pelayanan, meliputi :

 Persyaratan untuk menerima pelayanan dan proses pelayanan.

 Persyaratan lain yang diperlukan untuk pelanggan tertentu.

C. Komunikasi dengan pelanggan

Puskesmas menetapkan dan menerapkan proses komunikasi yang efektif dengan

pelanggan mengenai ;

a. Informasi pelayanan
b. Umpan balik pelanggan, termasuk keluhan-keluhan pelanggan.

3. Desain dan Pengembangan

Puskesmas sebagai Unit pelayanan tidak mempunyai kewenangan untuk melakukan desain dan
pengembangan produk/pelayanan, sehingga persyaratan sistem manajemen mutu ISO 9001:2008
terkait dengan desain dan pengembangan puskesmas dikecualikan

4. Pembelian

A. Proses Pembelian

Puskesmas Legung menjamin bahwa setiap barang yang dibeli sesuai dengan persyaratan-
persyaratan yang ditetapkan.

Kepala Puskesmas menetapkan prosedur pengadaan barang di Puskesmas

Tim pengadaan dan pengelolaan Barang

 Menerapkan,memelihara dan mengembangkan prosedur pengadaan barang di semua unit

pelayanan.
 Menentukan pengadaan barang yang sesuai dan memenuhi kebutuhan yang diperlukan
Koordinator Unit Pelayanan Terkait

 Mengidentifikasi kebutuhan barang yang akan dibutuhkan di unit pelayanan masing-

masing
 Puskesmas Turen dapat memenuhi kebutuhan barang yang diperlukan oleh pelanggan dalam
proses pelayanan.

1. Menerangkan kalimat yang dimaksud dengan barang adalah :

 Alat Medis
 Alat Non Medis
 Obat-obatan
 Bahan habis Pakai
 Alat Tulis Kantor
2. Menetapkan prosedur pengadaan barang untuk menetukan kebutuhan barang yang
diperlukan dalam proses palayanan.
3. Kegiatan pengadaan barang dilakukan oleh seksi pengadaan dan pengelolaan barang.
4. Sebelum pengadaan barang dilaksanakan semua persyaratan produk harus dibahas secara
jelas.
5. Perencanaan pengadaan barang harus terlebih dahulu dibuat sebelum dilaksanakan.
6. Bila kegiatan pengadaan barang melibatkan unit-unit yang lain, maka harus dipastikan
adanya kejelasan pengaturan mengenai keterlibatan/wewenang unit-unit terkait.
7. Komunikasi pada semua tahap kegiatan pengadaan barang harus tercatat.

Dokumen Terkait :

Prosedur Pengadaan Barang

B. Informasi Pembelian

Tim pengadaan dan pengolahan barang menjamin persyaratan yang tepat sebelum
dikomunikasikan ke rekanan.

Informasi memasukkan persyaratan pembelian untuk persetujuan pembelian barang menurut

kriteria meliputi: Spesifikasi barang, harga, pembayaran, pengiriman, dan pelayanan purna
jual

Verifikasi Barang yang dibeli

Puskesmas Legung menetapkan dan melaksanakan aktifitas verifikasi penerimaan untuk

menjamin barang atau material yang dibeli sesuai dengan persyaratannya.

5. PELAYANAN

A. Pengendalian Pelayanan
 Puskesmas Turen menentukan pengendalian pelayanan dan proses pelayanan ruang lingkup
puskesmas melalui:

1. Ketersediaan informasi dari pelayanan.

2. Menetapkan prosedur kerja (SPO) yang dibutuhkan.
3. Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang sesuai untuk proses pelayanan.
4. Menetapakan aktivitas pengukuran dan pemantauan.

B. Validasi Proses Produksi

Menetapkan peraturan untuk validasi proses apabila diterapkan meliputi

1. Prosedur peninjauan-ulang dan adanya kriteria persetujuan dari proses-proses.

2. Persetujuan peralatan dan kualifiksi karyawan.
3. Penggunaan prosedur dan metode yang dispesifikan
4. Kebutuhan untuk catatan-catatan
5. Validasi ulang

C. Identifikasi dan Mampu Telusur

1. Seluruh pelayanan puskesmas yang telah dilaksanakan harus diidentifikasi sehingga

mampu ditelusuri

2. Secara garis besar, proses identifikasi melalui proses rekam medik, buku registrasi,
laporan kegiatan, laporan program, dan sebagainya

D. Barang Milik Pelanggan

1. Puskesmas merawat dan menjaga dari kerusakan dan kehilangan barang milik
pelanggan selama berada di bawah kendali Puskesmas atau digunakan dalam proses
pemberian pelayanan kepada pelanggan ybs.

2. Bila barang milik pelanggan digunakan atau digabungkan dalam pemberian pelayanan
(seperti: Data Rekam medik pasien, spesimen laboratorium, obat yang dibawa sendiri,
alat kesehatan milik sendiri), maka barang tersebut harus diidentifikasi, diverifikasi,
dilindungi dan dijaga.

3. Bila ada barang milik pelanggan yang hilang, rusak atau tidak sesuai maka hal tersebut
harus dilakukan penanganan sesuai prosedur pengendalian ketidaksesuaian pelayanan.

Penjagaan produk
 a) Puskesmas melindungi kesesuaian produk selama proses internal dan penyerahan
(seperti pengiriman vaksin, rujukan pasien) kepada petugas kesehatan/sarana kesehatan
lainnya.

b) Penjagaan ini meliputi identifikasi, penanganan, pengemasan, penyimpanan dan

perlindungan

6. PENGENDALIAN ALAT PEMERIKSAAN DAN PENGUKURAN

Kepala Puskesmas menetapkan dan menerapkan prosedur pengendalian alat ukur yang diperlukan
untuk menjamin kesesuaian pelayanan terhadap persyaratan yang dispesifikasikan dan agar
menjamin kapabilitas pengukuran konsisten dengan persyaratan pengukuran.

Apabila dapat diterapkan, maka alat itu harus :

1. Dikalibrasi dan disesuaikan setiap 1 tahun sekali atau sebelum dipergunakan

2. Dijaga dari penyesuaian-penyesuaian yang dapat mengakibatkan kalibrasi tidak sahih
3. Dijaga dari kerusakan dan penurunan keandalan selama penggunaan, pemeliharaan dan
penyimpanan.
4. Catatan tentang hasil-hasil kalibrasi didokumentasikan
5. Memiliki validitas dari hasil-hasil terdahulu yag dinilai ulang, jika pada alat ukur itu ditemukan
bahwa waktu kalibrasi telah jatuh tempo serta melakukan tindakan korektif.

Dokumen Terkait

1. Prosedur Pengendalian Kalibrasi

2. Daftar Inventarisasi Barang
3. Prosedur Pemeliharaan Barang

7. PENGUKURAN, ANALISA DAN PERBAIKAN

A. Umum

1) Semua unit melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap kegiatannya.

2) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan

3) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa .

4) Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :

  Membuktikan kesesuaian pelayanan rawat jalan
 Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
 Melakukan perbaikan secara terus-menerus
5) Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan dipastikan sesuai dengan tujuan.

6) Bila teknik statistik dipergunakan maka dipastikan mengikuti kaidah-kaidah yang

benar dan termuat dalam prosedur.

DOKUMEN TERKAIT :

1. Prosedur Pengendalian Hasil Pelayanan yang Tidak Sesuai

8. Pemantauan dan Pengukuran Proses Pelayanan/Program

1) Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk mengevaluasi

efektivitas sistem manajemen mutu dan pelayanan/program harus dipastikan
keabsahannya.

2) Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya untuk mencapai

hasil yang telah direncanakan.

3) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap produk.

DOKUMEN TERKAIT:

1. Prosedur Pelayanan/Program
2. Rekam medik

9. Pemantauan dan Pengukuran Pelayanan/Program Puskesmas

1) Pemantauan dan pengukuran pelayanan/program Puskesmas dilakukan sesuai

prosedur

2) Tujuan pemantauan dan pengukuran pelayanan/program Puskesmas untuk

memastikan semua persyaratan pelayanan /program terpenuhi.

3) Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan.

 4) Pemantauan dan pengukuran pelayanan/program Puskesmas dilaksanakan
berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan yang tertuang dalam rencana monitoring
pelayanan/program yang dibuat oleh MR

5) Catatan hasil pemantauan dan pengukuran pelayanan/program Puskesmas harus

dicatat termasuk personil yang melaksanakan.

10. Pengendalian Hasil Pelayanan yang Tidak Sesuai

1) Hasil seluruh pelayanan/program yang tidak sesuai adalah yang kondisinya berada di luar
batas persyaratan yang telah ditetapkan pada rencana monitoring pelayanan/program

2) Hasil pelayanan/program yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak
digunakan dan tidak dikirim ke proses selanjutnya

3) Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani yang tidak sesuai
harus ditetapkan dalam prosedur .

4) Konsesi adalah kesepakatan untuk memberi persetujuan terhadap

Pelayanan/program Puskesmas tidak sesuai. Di Puskesmas dinamakan persetujuan Hasil
pelayanan
5) Konsesi hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat khusus dan setelah mendapat
persetujuan, minimal dari yang mewakili

6) Bila Pelayanan Puskesmas tidak sesuai tidak di-konsesi maka harus ditangani secara
tuntas dan efektif dengan salah satu atau beberapa cara berikut ini:

 Diperbaiki untuk menghilangkan ketidak-sesuaian

 Mengubah kegunaan
 Mengizinkan penggunaan/pengiriman atas persetujuan
 Diproses ulang
7) Ketidak-sesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat

8) Bilamana pelayanan/program Puskesmas tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan

verifikasi ulang.

9) Bilamana Pelayanan/program Puskesmas tidak sesuai telah terlanjur diterima

pelanggan, maka puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk
menangani akibat /potensi akibatnya.

DOKUMEN TERKAIT :

Prosedur Pengendalian hasil pelayanan Tidak Sesuai

11. Analisis Data

1) Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus dikelola dengan baik
2) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai, misalkan menggunakan
teknik statistik.
3) Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator Unit/Program, kegiatannya untuk
mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses/melihat kesenjangan-kesenjangan
yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.

a) Prosedur analisa data dibuat oleh MR dan menjadi acuan bagi semua fungsi lainnya.
b) Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-sesuaian ketidak-
efektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
c) Data dianalisa antara lain untuk memantau :
• Kepuasan pelanggan

• Kesesuaian terhadap persyaratan Pelayanan Puskesmas

• Karakteristik dan kecenderungan proses,Pelayanan Puskesmas

• Kinerja Pemasok

• Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan.

DOKUMEN TERKAIT

Prosedur Analisis Data

12. Tindakan Koreksi/Prevensi dan Perbaikan Terus Menerus

A. Program Perbaikan Terus Menerus

1) Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan perbaikan secara terus menerus
terhadap efektivitas sistem manajemen mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab
dan wewenangnya.

2) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan

mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan koreksi dan prevensi serta
tinjauan manajemen.

DOKUMEN TERKAIT

Prosedur Tindakan Koreksi dan Pencegahan

 B. Tindakan Koreksi dan prevensi

1) Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dipastikan dieliminasi/ dihilangkan

dan dicegah dari terjadi lagi.

2) Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah mencegah terulangnya
masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja puskesmas secara keseluruhan.

3) Upaya tindakan koreksi /prevensi dipastikan sesuai dengan skala dampak yang
dapat ditimbulkan dari masalah tersebut.

4) Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif, dipastikan
prosedur tindakan koreksi disediakan yang mencakup:

a) Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.

b) Menentukan penyebab-penyebab masalah
c) Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
d) Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi
e) Meninjau efektivitas tindakan koreksi
5) Koordinator Unit bertanggung-jawab memastikan tindakan koreksi/ prevensi yang
telah dilaksanakan efektif

6) Tindakan koreksi/ prevensi harus sesuai dengan dampak dari masalah

7) Prosedur tindakan koreksi/ prevensi dipastikan dibuat

DOKUMEN TERKAIT:
Prosedur Tindakan Koreksi dan Pencegahan

VI. PENUTUP

Demikian Pedoman Manajemen mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas
untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka menjalankan
sistem manajemen serta tugas, tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan
wewenang yang telah diberikan.
 Selamat bekerja, Kepala Puskesmas dan seluruh karyawan mendukung sepenuhnya
pelaksanaan sistem manajemen mutu ini sebagai komitmen bersama tanpa pengecualian.

REKAMAN HISTORIS PERUBAHAN

No. Isi Perubahan Tanggal mulai

berlaku