Anda di halaman 1dari 18

LEMBAR MONITORING KEGIATAN

NO TANGGAL NAMA KEGIATAN HASIL MONITOR KETERANGAN

Mengetahui
Kepala Puskesmas Legung
H. Achmad Syamsuri, S. Kep. Ns
NIP. 19690327 199103 1 005
BUKTI KEGIATAN

NO TANGGAL SASARAN CAPAIAN


UKTI KEGIATAN

KENDALA KET
Mengetahui
Kepala Puskesmas Legung

H. Achmad Syamsuri, S. Kep. Ns


NIP. 19690327 199103 1 005
UMPAN BALIK PELANGGAN

KEGITAN/ POLI LAYANAN :

NO TANGGAL NAMA ALAMAT KRITIK DAN SARAN


Mengetahui
Kepala Puskesmas Legung

H. Achmad Syamsuri, S. Kep. Ns


NIP. 19690327 199103 1 005
KET
Mengetahui
ala Puskesmas Legung

mad Syamsuri, S. Kep. Ns


19690327 199103 1 005
HASIL EVALUASI TEHADAP PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS

NO BULAN/ TAHUN UNIT, PELAYANAN KEGIATAN


KEGIATAN PUSKESMAS

HASIL EVALUASI KETERANGAN


Mengetahui
Kepala Puskesmas Legung

H. Achmad Syamsuri, S. Kep. Ns


NIP. 19690327 199103 1 005
RENCANA KEGIATAN BULANAN
BULAN ..................... TAHUN 201

BULAN ............................
NO NAMA KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Mengetahui Sumenep .... .................... 2017


Kepala Puskesmas Legung Penanggung Jawab Kegiatan
H. Achmad Syamsuri, S. Kep. Ns .............................................
NIP. 19690327 199103 1 005 NIP. .....................................
KET
30 31

................. 2017
awab Kegiatan
........................
......................

Anda mungkin juga menyukai