P E M E R I N TA H K A B U PAT E N S U M E N E P

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEGUNG
Jalan Raya Pantai Lombang No. Telp. 0328 – 7706694
BATANG - BATANG

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor: 900/ /435.102.120/2018

Pada Hari Sabtu Tanggal Tiga Puluh Bulan Juni Tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Firmansyah Hidayat, Amd.G
NIP : 19820516 200501 1 003
Jabatan : Pengelola Program Gizi
Telah terima barang berupa :
Jenis Kendaraan : Sepeda Motor
Merk / Type : HONDA KIRANA
No Polisi : M 3360 VP
Tahun Pembuatan : 2004
Nomor Rangka : MH1JB31164K061512
Nomor Mesin : JB31E106060615
Warna : Hitam
Demikian Berita Acara Penerimaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, 30 Juni 2018

Yang menyerahkan Yang Menerima
Pemegang Barang Penerima/Pemegang Barang
Puskesmas Legung

Eko Setia Budiman Firmansyah Hidayat, Amd.G

NIP. 19830301 200901 1 001 NIP. 19820516 200501 1 003
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Legung
Kecamatan Batang-Batang

H. ACHMAD SYAMSURI, S.Kep.Ns

NIP. 19690327 199103 1 005
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Firmansyah Hidayat, Amd.G

NIP : 19820516 200501 1 003
Jabatan : Pengelola Program Gizi
Alamat : Puskesmas Legung
M E N YATAK AN
1. Bahwa saya akan mematuhi/mentaati ketentuan-ketentuan yang tercamtum di dalam surat penunjukan
pemegang kendaraan dinas, dengan data sebagai berikut :
Jenis Kendaraan : Sepeda Motor
Merk / Type : HONDA KIRANA
No Polisi : M 3360 VP
Tahun Pembuatan : 2004
Nomor Rangka : MH1JB31164K061512
Nomor Mesin : JB31E106060615
Warna : Hitam
2. Apabila terjadi mutasi/keluar dari unit/satuan kerja atau sebab-sebab lain yang berkaitan dengan
pemegang/penanggung jawab kendaraan dinas, maka saya berkewajiban menyerahkan kembali tanpa
harus diminta kepada unit/satuan kerja serta tanpa tuntutan dalam bentuk apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk menjadi periksa dan seperlunya.

Mengetahui, Sumenep, 30 Juni 2018

Kepala Puskesmas Legung Yang Membuat Pernyataan
Kecamatan Batang-Batang

H. ACHMAD SYAMSURI, S.Kep.Ns Firmansyah Hidayat, Amd.G

NIP. 19690327 199103 1 005 NIP. 19820516 200501 1 003