Tanggal Cetak : 27 Mar 2020 11:36:03

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1300516494
SUDARI, S.Ag, M.Pd BIN YUSUP

Informasi Pemeriksaan
4. Riwayat Penyakit Keluarga / Orang Tua
Tanggal Pemeriksaan 16 Jan 2020
Penyakit Status Penyakit Status
Nama Dokter Ddr. Ceria Antika
Darah TInggi YA Eksem TIDAK
Tempat Pemeriksaan PUSKES. LEGUNG TIMUR Stroke TIDAK Alergi TIDAK

Istithaah MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH Sakit Jantung TIDAK Kusta TIDAK

KESEHATAN HAJI
Batuk Lama YA HIV /.AIDS TIDAK
I. Anamnesa
Batuk Lama TIDAK Gangguan Jiwa TIDAK
1. Keluhan Medis Saat ini Berdarah
tidak ada keluhan Asma TIDAK Keganasan YA

Hipertiroid TIDAK Kencing Manis TIDAK

CRF/Gagal Ginjal TIDAK

2. Riwayat Penyakit II. Pemeriksaan Fisik

Penyakit Status Penyakit Status Nadi 82 kali/menit

Darah Tinggi TIDAK Appendicitis TIDAK Pernafasan 20 kali/menit

Batuk Lama TIDAK Piouri TIDAK Tekanan Darah (Sistol) 130

Hiperthiroid TIDAK Hematochezia TIDAK Tekanan Darah (Distol) 90

Malaria TIDAK Tumor TIDAK Suhu 36 C

Gangguan Jiwa TIDAK Sakit Jantung TIDAK Tinggi Badan 160 cm

Stroke TIDAK Asma TIDAK Berat Badan 65 kg

Hemoptoe TIDAK Gastiris TIDAK Lingkar Pinggang 93 cm

Kencing Manis TIDAK Urolitiasis TIDAK Kekuatan Otot 5

Hematuria TIDAK Allergic TIDAK IMT 25.4 (kg/m2)

Eksem TIDAK Kusta TIDAK Reflek Negatif

Haemorroid TIDAK Keganasan TIDAK Pemeriksaan Status Keterangan
Epilepsi TIDAK CKD/Gagal Ginjal TIDAK Kepala Normal

3. Riwayat Kebiasaan Mata Abnormal ED 5/15 ES 5/6

Kebiasaan Status Telinga Normal

Merokok YA Hidung Normal

Minum Alkohol Tidak Tenggorokan Normal

Menyalahgunakan Narkoba Tidak Gigi Normal

III. Pemeriksaan Jiwa Leher Normal

Pemeriksaan Hasil Keterangan Dada Normal

Demensia Tidak Ada Risiko Paru Normal

Gejala-Gejala Psikotik Tidak Ada Risiko Jantung Normal

Episode Depresi Tidak Ada Risiko Abdomen Normal

Anus / Rektum Normal

Episode Manik Tidak Ada Risiko
Geniitalia External Normal
Gangguan Ansietas Tidak Ada Risiko

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 1 of 4

 Tanggal Cetak : 27 Mar 2020 11:36:03

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1300516494
SUDARI, S.Ag, M.Pd BIN YUSUP

Ektremitas Atas Normal

Ektremitas Bawah Normal

IV. Pemeriksaan Penunjang Kelenjar Getah Bening Normal
1. Darah Lengkap Kulit dan Integumentum Normal
Golongan Darah O Kuku Normal
Kadar Hb 15.8

Hitung Leukosit 7.9 Pemeriksaan Laboratorium Tambahan *) Bila diperlukan

Hitung Trombosit 310000 1. Serologi
Hitung Eritrosit 5.4 THPA Tidak Dilakukan
Hitung Jenis Leukosit Netrofil 0
HBsAg Negatif
Hitung Jenis Leukosit Limfosit 25
VDRL Tidak Dilakukan
Hitung Jenis Leukosit Monosit 8
Anti HIV Negatif
Hitung Jenis Leukosit Eosinofil 0
2. Napza
Hitung Jenis Leukosit Basofil 0
Opiat Tidak Dilakukan
LED 12
Canabis Tidak Dilakukan
Nilai Hematokrit 48
3. Lainnya
2. Urin Lengkap
BTA
Warna Kuning
Feses
Bau Tidak Menyengat

Kejernihan Jernih

Bilirubin Negatif V. Pemeriksaan Radiologi

pH 5 1. X-Ray Thorax

Sedimen 0 tak tampak kelainan

Darah Samar Tdk. Dilakukan

Glukosa Negatif

Berat Jenis 1.03 2. Pemeriksaan Radiologi Lainnya

Protein -

Keton Negatif

Urobilinogen 0

3. Kimia Klinik

SGOT 22

SGPT 27 VI. Pemeriksaan EKG

Glukosa Puasa 92
normal

Asam Urat 5.8

Ureum 12.6

Kreatinin 1

GD2PP 131

LDL 123

Kolesterol HDL 36

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 2 of 4

 Tanggal Cetak : 27 Mar 2020 11:36:03

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1300516494
SUDARI, S.Ag, M.Pd BIN YUSUP

Trygliserida 177

VII. Kesimpulan Hasil Pemeriksaan VIII. Konsultasi Dokter Spesialis

| Mata : Abnormal

IX. Diagnosa (ICDX) X. Saran

Z00 General examination and investigation of persons Perilaku hidup sehat dan bersih
without complaintor reported diagnosis

Dokter Pemeriksa

Ddr. Ceria Antika

NIP 19910818 201903 2 003

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 3 of 4

Tanggal Cetak : 27 Mar 2020 11:36:04

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1300516494
SUDARI, S.Ag, M.Pd BIN YUSUP

BERITA ACARA PENETAPAN ISTITHAAH KESEHATAN JEMAAH HAJI

(Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua)
Nomor : ..................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Hanna, S. Kep Ns

Jabatan : Ketua Tim Penyelenggara Kesehatan Haji Kab/Kota

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang telah kami terima dari Tim
Penyelenggara Kesehatan Haji kabupaten/kota, dengan ini menyatakan bahwa Jemaah
Haji di bawah ini:

Nama : SUDARI, S.Ag, M.Pd BIN YUSUP

Umur : 44 Tahun
No. Porsi : 1300516494
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : JL. KH. YUSUF, Desa LEGUNG TIMUR

Menyatakan bahwa jemaah tersebut di atas didiagnosis sebagai:

1. Z00
2.
3.
4.
5.

Sehingga, sesuai Surat Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016

Tentang Istithaah Kesehatan Jemaah haji.
Menyatakan bahwa Jemaah Haji tersebut MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI untuk
pelaksanaan ibadah haji.
27 Mar 2020

Ketua Tim Penyelenggara Kesehatan

Haji Kab/Kota

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 4 of 4