PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PADANG TIJI
Alamat: Jalan Banda Aceh – Medan Km. 97 Padang Tiji

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS PADANG TIJI
NOMOR : /PPT/KES/ /2020

TENTANG

JENIS-JENIS PELAYANAN POLI GIGI DI PUSKESMAS PADANG TIJI

TAHUN 2020

DENGAN RAHMAT ALLAH SUBHANAHU WATA’ALA

KEPALA PUSKESMAS PADANG TIJI,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan kinerja pelaksanaan kegiatan di

Puskesmas Padang Tiji perlu menetapkan Jenis-Jenis Pelayanan
Poli Gigi di Puskesmas Padang Tiji;

b. Bahwa untuk tertib dan kejelasan kegiatan perencanaan tingkat

Puskesmas dimaksud point a, dipandang perlu menetapkannya
dalam surat keputusan Kepala Puskesmas Padang Tiji.;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

huruf a perlu menetapkan dengan Surat Keputusan Kepala
Puskesmas tentang Jenis-Jenis Pelayanan Poli Gigi pada Puskesmas
Padang Tiji;

Mengingat : 1. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
3. Permenkes Nomor 741/MENKES/PER/VII/2000 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 tahun 2014 tentang Panduan
Praktik Klinis;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun
2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Praktik
Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
5284/MENKES/IV/2006 tentang standar pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : JENIS-JENIS PELAYANAN POLI GIGI DI PUSKESMAS

PADANG TIJI TAHUN 2020

Kesatu : Kepala Puskesmas Padang Tiji menetapkan JENIS-JENIS

PELAYANAN POLI GIGI di Puskesmas Padang Tiji, sebagaimana
tercantum pada lampiran Keputusan ini.

Kedua : Perbaikan dan penyesuaian uraian tugas sebagaimana diktum KESATU

dan KEDUA dievaluasi dan direvisi secara berkala melalui kebijakan
yang diatur dengan keputusan lain yang terkait.

Ketiga : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya Keputusan ini
dibebankan pada Dana Operasional Puskesmas Padang Tiji.

Keempat : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal di tetapkan sampai dengan tanggal
31 Desember 2020 dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini akan dilakukan perbaikan sebagimana mestinya.

Ditetapkan di : Padang Tiji

Pada tanggal : 2020

KEPALA PUSKESMAS PADANG TIJI

MURNI
 Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas Padang Tiji
Tentang Jenis-Jenis Pelayanan Poli Gigi di
Puskesmas Padang Tiji Tahun 2020
Nomor : /PPT/KES/ /2020
Tanggal : 2020

JENIS-JENIS PELAYANAN POLI GIGI DI PUSKESMAS PADANG TIJI

1. Pencabutan Gigi Permanen dan Gigi Susu

2. Konsultasi dan Pengobatan Gigi
3. Pelayanan Kesehatan Rujukan

KEPALA PUSKESMAS PADANG TIJI

MURNI