FORMAT PENGUKURAN

TINGKAT PERKEMBANGAN POLINDES

POLINDES :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :
TGL PENSTRATAAN :

NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN

A. INPUT
I. KELEMBAGAAN
a. SK/Surat Pendirian/Kelembagaan Polindes - Ada 3
- Tidak ada 0

b. Domisili Bidan - Di desa, tinggal dipolindes 3

- Di desa, tinggal di luar
dipolindes 2
- Tinggal diluar desa 0

B. PENGELOLAAN POLINDES
1. Bagian Polindes
a. Status Polindes - Milik desa 2
- Sewa dengan uang desa 1.5
- Milik bidan 1
- Sewa dengan uang bidan 0

b. Strutur fisik dalam ruangan Memenuhi syarat

1) Tersedia Tempat CTPS*) -4-6 2
2) Pencahayaan cukup -1-3 1
3) Ventilasi 0 0
4) Lantai kedap air (keramik) Ket *) wajib ada
5) Soket listrik min 1 titik
5) Soket listrik min 1 titik
6) Kebersihan (tdk ada kotoran, sampah &
tdk ada sarang laba-laba)

c. Strutur fisik luar ruangan Memenuhi syarat :

1) SPAL tertutup -2 2
2) Tempat sampah tertutup & terpilah -1 1
(sampah medis & non medis) 0 0

2. Pembagian Ruangan Jumlah ruangan

1) Ruang pemeriksaaan & KB*) -4-6 2
2) Ruang bersalin *) -- 1 - 3 ada pembagian
tidak 1
3) Kamar mandi & WC*) ruangan 0
4) R. Tamu/R. Tunggu *)
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN
5) Kamar Bidan
5) Dapur
6) Kebersihan (tdk ada kotoran, sampah &

3. Sarana Prasarana
- Lengkap sesuai standart (12
1) Meja & Kursi macam) 2
- Kurang sesuai standart (8-11
2) Tempat tidur pemeriksaan macam) 1
3) Tempat tidur dengan alas perlak untuk bersalin - Tidak lengkap (<8) 0
4) Meja Ginekologi dan kursi pemeriksa
5) Lemari Instrument dan obat dari kaca
6) Tiang infus dan lampu periksa
7) Tempat sampah terpilah dengan tutup dan
plastik
didalamnya (sampah medis & non medis)
8) Safety Box
9) Meja resusitasi dengan pemanasan (Infant
Radiant Warmer)
(lampu 60W berjarak 60 cm untuk penghangat
bayi)
10) Tabung oksigen dan regulator
11)penyekat ruangan/korden
12) Strerilisator

- Lengkap sesuai standart (22

4. Peralatan macam)
- Kurang sesuai standart (18- 2
a. Peralatan untuk ANC/nifas & anak KIT (22 buah) 21 macam) 1
1) Tensi meter air raksa - Tidak lengkap 0
2) termometer bayi dan dewasa
3) Manset anan
4) Stetoskop bayi
5) Stateskop janin dan dopler
6) Timbangan dewasa
7) Pengukur tinggi badan
8) Pita pengukuran LILA
9) Timbangan bayi dan pengukur panjang bayi
10) Nama instrument
11) Korentang & tempatnya
12) Tampon tang
13) IUD kit
14) Implant kit
15) metline (Pita pengukur tinggi fundus)
16) Reflek hammer
17) Infus set dengan wing needies no.23, no. 25
atau IV-Cath)
18) Sepuit dan jarum suntik : 1 ml, 2,5 ml, 10 ml
19) Senter
20) Alat pemeriksaan HB (sahli)
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN
21) Alat pemeriksa protein urin
22) Alat tes kehamilan

- Lengkap sesuai standart (10

b. Peralatan untuk persalinan normal KIT macam) 2
- Kurang sesuai standart (6-9
(& untuk menjahit) macam) 1
1) Bak instrument - Tidak lengkap (<6 macam) 0
2) Kocher, arteri, moquito (2 buah)
3) 12 klem kocher
4) Gunting tali pusat
5) Stateskop janin dan dopler
6) Pegangan jarum (nalvulder)
7) Pengukur tinggi badan
8) Pinset serurgi dan anatomis
9) Jarum jahit
10) Bengkok dan pispot

- Lengkap sesuai standart (3

c. Peralatan imunisasi sederhana macam) 2
- Kurang sesuai standart (2
1) vaccine carrier macam) 1
2) Anafilaksis syok (obat-obatan emergency) - Tidak lengkap 0
3) Safety bok

5. Adanya Buku Pedoman 7-9 macam 2

1) ANC terpadu 4-6 macam 1
2) Buku saku pelayanan neonatal esensial <= 3 macam 0
3) Buku saku pelayanan kesh ibu di faskes yandas
& rujukan
4) Buku pedoman & instrument SDIDTK
5) Pedoman PWS KIA
6) Buku saku imunisasi
7) Buku pedoman pelayanan kontrasepsi
8) Buku bagan MTBS/MTBM
9) Buku APN

6. Media Promkes >= 4 macam 2

1) Lembar balik 2-3 macam 1
2) Poster 1 macam 0
3) Leaflet
4) Spanduk

7. Sarana Administrasi (pencatatan dan pelaporan) 10 - 13 macam 2

1) Buku KIA 7-9 macam 1.5
2) Kartu Status ibu & bayi/rekam medis 3-6 macam 1
3) Partograf 1-2 macam 0
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN
4) Buku register
5) Formulir MTBM
6) Kohort Bayi
7) Kohort anak dan balita
8) Kohort Apras
9) Kohort ibu dna KB
10) Kantong persalinan
11) Inform consent
12) Format KIPI
13) Buku bagan pedoman MTBS

8. Pendanaan Operasional Polindes >= 3 sumber dana 2

1) swadaya masyarakat 2 sumber dana 1.5
2) ADD/Swasta (kemitraan) 1 sumber dana 1
3) Bantuan pemerintah (APBN/APBD) tidak ada 0

B. PROSES
1. Waktu Pelayanan/hari buka - 6 hri/minggu 2
- 4 - 5 hari/minggu 1.5
- 2-3 hari/minggu 1
- <2 hari/minggu 0

2. Jadwal kunjungan lapangan :

a. Jadwal kunjungan lapangan - Ada 2
- Tidak 0

b. Pelaksanaan Kunjungan Lapangan - Sesuai jadwal 2

- tidak sesuai jadwal 1
- tidak terlaksana 0

3. Pembinaan oleh Bidan

a. Membina UKBM
- Posyandu balita dan taman posyandu - rutin tiap bulan 2
- Posyandu lansia - tidak rutin tiap bulan 1
- Poskestren (jika ada) di - > 1 bulan sekali 0

b. Memfasilitasi Pengembangan P4K

- Pendataan & Penandaan - Seluruh 4 Pokja 4
- Pembiayaan - 3 pokja (termasuk a) 3
- Donosr darah - 2 pokja (termasuk a) 2
- 1 Pokja (a) 1
- Tidak jalan 0

c. Melakukan pembinaan Dukun Bayi - ya 2

(bila diwilayah masih ada dukun bayi) - tidak 0
Jika tidak ada dukun maka nilainya diberi sama
dengan yang melakukan pembinaan pada dukun
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN
bayi

d. Membina desa siaga aktif & Poskesdes - Tiap bulan 2

(proses SMD, MMD) - Tiap 2 bulan sekali 1.5
- Tiap 3 bulan sekali 1
- > 3 bulan sekali 0

4. Pelaksanaan KIE/Penyuluhan
a. Perorangan (Konseling) di dlm gedung dan luar - Ada 2
- tidak 0

b. Kelompok (di dlm dan luar gedung) - Tiap 1 bln sekali 2

- Tiap 2 bln sekali 1
- Tiap 3 bln sekali 0

5. Pengelolaan Manajemen Program KIA - Ada, lengkap 2

1) Peta sasaran - Ada, tidak lengkap 0
2) Kantong persalinan
3) Balok SKDN
4) Grafik PWS KIA

6. Menghadiri undangan pemerintah desa dan sektoral :

1) Musrenbang - Menghadiri >= 3 mcm keg 2
2) Rakor Desa - Menghadiri 1-2 mcm keg 1
3) Pertemuan PKP - Tidak 0
4) Kegiatan sektoral lainnya

7. Pencatatan hasil pelayanan - terisi lengkap sesuai pedoma 2

- Pertograf - terisi lengkap tetapi tdk ses 1
- Kartu/status pelayan - Tidak 0
- register PKP
- Dokumen Laporan

C. OUT PUT
1. Kemitraan
a. Dengan dukun bayi
- Presentase dukun yang bermitra dengan bidan - bermitra dg bidan : 100% 2
- bermitra dg bidan : 50%-
100% 1
- bermitra dg bidan :<50% 0
b. Dengan kader
- Cakupan D/S >=80% - 3 jenis kegiatan 2
- Kader memperoleh pembinaan teknis - 1-2 jenis kegiatan 1
- Kehadiran kader aktif di Polindes - tidak ada 0
(minimal 9 x per tahun)

2. Cakupan pelayanan K1 97% 2.5

NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN
75-96% 2
55-74% 1
<55% 0

3. Cakupan pelayanan pemeriksaan K4 87% 2.5

75-86% 2
55-74% 1
<55% 0

4. Cakupan persalinan oleh nakes (PN) 94% 2.5

75-94% 2
55-74% 1
<55% 0

5. Cakupan persalinan oleh nakes di faskes 94% 2.5

75-93% 2
55-74% 1
<55% 0

6. Cakupan pelayanan nifas oleh nakes (KF3) 94% 2.5

75-93% 2
55-74% 1
<55% 0

7. Cakupan kunjungan neonatus pertama (KN1) 97% 2.5

75-96% 2
55-74% 1
<55% 0

8. Cakupan kunjungan neonatus 0-28 hari (KN lengka 95% 2.5

75-94% 2
55-74% 1
<55% 0

9. Cakupan Deteksi faktor resiko dan komplikasi oleh 20% 2.5

15-19% 2
10-14% 1
<10% 0

10. Cakupan deteksi faktor resiko dan kompliasi oleh 10% 2.5
8-9% 2
6-7% 1
<6% 0

11. Cakupan penanganan komplikasi obstretri (PK) 80% 2.5

75-79% 2
55-74% 1
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN
<55% 0

12. Cakupan penanganan komplikasi neonatus 80% 2.5

75-79% 2
55-74% 1
<55% 0

13. Cakupan pelayanan kesehtan bayi 95% 2.5

70-94% 2
50-69% 1
<50% 0

14. Cakupan pelayanan kesh anak balita 82% 2.5

70-81% 2
50-69% 1
<50% 0

15. Cakupan pelayanan kesh APRAS 78% 2.5

70-77% 2
50-69% 1
<50% 0

16. Cakupan ibu hamil dengan status T5 dosis >90% 3

<90% 2
tidak diimunisasi 0

17. Visualisasi data

- Balok SKDN >= 3 macam 2
- PWS Imunisasi 2-3 macam 1
- PWS KIA 1 macam 0

TOTAL SKOR

KET
Pratama Nilai <50
Madya Nilai 50-69
Purnama Nilai 70-89
Mandiri Nilai 90-100