FORMAT PENGUKURAN

TINGKAT PERKEMBANGAN POLINDES

POLINDES :
DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN /KOTA :
TANGGAL PENSTRATAAN ;

NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN

A. INPUT
I. KELEMBAGAAN
a. SK/Surat Pendirian/Kelembagaan Polindes * Ada
* Tidak ada

b Domisili Bidan * Di desa, tinggal di Polindes

* Di desa, tinggal diluar Polindes
* Tinggal diluar desa

II. PENGELOLAAN POLINDES

1 Bangunan Polindes
a. Status Polindes * Milik desa
* Sewa dengan uang desa
* Milik Bidan
* Sewa dengan uang Bidan

b. Struktur fisik dalam ruang Memenuhi syarat :

1) Tersedia Tempat cuci tangan dengan air mengalir *) *4-6
2) Pencahayaan cukup *1-3
3) Ventilasi *0
4) Lantai kedap air ( keramik )
5) Soket listrik min 1 titik
6) Kebersihan (tidak ada kotoran, sampah & Ket : *) Wajib ada
tidak ada sarang laba2)

c. Struktur fisik luar ruang Memenuhi syarat :

1) SPAL tertutup *2
2) Tempat sampah tertutup & terpilah *1
( sampah medis & non medis) *0

2 Pembagian ruangan Jumlah Ruang :

1) R. Pemeriksaan & KB *) *4-6
2) R Bersalin *) *1-3
3) Kamar mandi & WC *) * Tidak ada pembagian ruangan
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN
4) R. Tamu/R. Tunggu
5) Kamar Bidan
6) Dapur Ket : *) Wajib ada

3 Sarana & prasarana perlengkapan dalam ruang * Lengkap sesuai standard (12 macam)
1) Meja & kursi * Kurang sesuai standard (8-11 macam)
2) Tempat tidur pemeriksaan * Tidak lengkap ( < 8 )
3) Tempat tidur dengan alas perlak untuk persalinan
4) Meja Ginekologi dan kursi pemeriksa
5) Lemari instrumen dan obat dari kaca
6) Tiang infus, lampu periksa
7) Tempat sampah terpilah dengan tutup dan
plastik didalamnya ( sampah medis & non medis )
8) Safety box
9) Meja Resusitasi dengan Pemanas
(Infant Radiant Warmer)
(lampu 60 watt berjarak 60 cm untuk penghangat bayi )
10)Tabung Oksigen dan Regulator
11) Penyekat ruangan/ korden
12) Sterilisator

4 Peralatan
a. Peralatan untuk ANC/nifas & anak KIT ( 22 buah ) * Lengkap sesuai standard (22 macam)
1)  Tensimeter Air raksa * Kurang sesuai standard (18-21 macam)
2)  Termometer bayi dan dewasa * Tidak lengkap
3)  Manset Anak
4)  Stetoskop bayi
5)  Stetoskop Janin dan Doppler
6)  Timbangan dewasa
7)  Pengukur tinggi badan
8)  Pita pengukur LILA
9)  Timbangan Bayi dan pengukur panjang bayi
10)  Nampan Instrumen
11)  Korentang & tempatnya
12)  Tampon Tang
13)  IUD Kit
14)   Implant Kit
15)  Met line ( Pita pengukur tinggi fundus )
16)  refleks hammer
17)  Infus set dengan wing needles no. 23 ,
no 25 atau IV-Cath
18)  Sepuit dan jarum suntik : 1 ml, 2,5 ml, 10 ml ml
19)   Senter
20)  Alat pemeriksaan HB ( sahli )
21)  Alat pemeriksa protein urin
22)  Alat tes kehamilan
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN

b. Peralatan untuk persalinan Normal KIT * Lengkap sesuai standard (10 macam)
( & untuk menjahit ) : * Kurang sesuai standard (6-9 macam)
1)  Bak Instrumen * Tidak lengkap ( < 6 macam )
2)  Kocher, arteri, mosquito ( 2 buah )
3)  1/2 klem kocher
4)  Gunting tali pusat
5)  Gunting Episiolomi
6)  Pegangan jarum ( nalvulder )
7)  Pinset serurgi dan anatomis
8)  Gunting lurus atau gunting benang
9)  Jarum jahit
10) Bengkok & pispot

c. Peralatan Imunisasi sederhana * Lengkap sesuai standard (3 macam)

1) Vaccine carrier * Kurang sesuai standard (2 macam)
2) Anafilaksis syok ( obat-obatan emergency ) * Tidak lengkap
3) Safety box

5 Adanya Buku Pedoman : * 7 - 9 macam

1)     ANC terpadu * 4 - 6 macam
2)     Buku saku pelayanan neonatal esensial * < 3 macam
3)     Buku saku pelayanan kesehatan Ibu di faskes
yandas & rujukan
4)     Buku pedoman & instrumen SDIDTK
(Stimulasi Dini Intervensi & Deteksi
Tumbuh Kembang )
5)     Pedoman PWS KIA
6)     Buku saku imunisasi
7)     Buku pedoman pelayanan kontrasepsi ( KB )
8)     Buku Bagan MTBS/MTBM ( Manajemen Terpoadu
         Balita Sakit/ Manajemen Terpadu Bayi Muda)
9) Buku APN ( Asuhan Persalinan Normal )

6 Media Promosi kesehatan :

1)     Lembar balik * > 4 macam
2)     Poster * 2 - 3 macam
3)     Leaflet * 1 macam
4)     Spanduk

7 Sarana Administrasi ( pencatatan & pelaporan )

1)  Buku KIA * 10 - 13 macam
2)  Kartu Status Ibu & bayi / rekam medis * 7 - 9 macam
3)  Partograf * 3 - 6 macam
4)  Buku register * 1 - 2 macam
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN
5)  Formulir MTBM
6)  Kohort bayi
7)  Kohort anak balita
8)  Kohort APRAS
9)  Kohort Ibu dan KB
10)  Kantong persalinan
11)  Inform consent
12)  Format KIPI
13)  Buku Bagan Pedoman MTBS

8. Pendanaan Operasional Polindes

1)     Swadaya Masyarakat * > 3 sumber dana
2)     Dana Desa (ADD) / Swasta ( Kemitraan) * 2 sumber dana
3)     Bantuan Pemerintah ( APBN/APBD ) * 1 sumber dana
* Tidak ada

B. PROSES
1. Waktu Pelayanan/hari buka * 6 hari/minggu
* 4 - 5 hari/minggu
* 2 - 3 hari/minggu
* < 2 hari/minggu

2. Jadwal kunjungan lapangan :

a.Jadwal kunjungan lapangan : * Ada
* Tidak

b. Pelaksanaan Kunjungan Lapangan * Sesuai jadwal

* Tidak sesuai jadwal
* Tidak terlaksana

3 Pembinaan oleh Bidan :

a,. Membina UKBM : * Rutin Tiap bulan
- Posyandu balita dan Taman Posyandu * Tidak rutin tiap bulan
- Posyandu lansia * > 1 bulan sekali
- Poskestren ( jika ada ), dll

b. Memfasilitasi Pengembangan P4 K * Seluruh 4 pokja

- Pendataan & penandaan * 3 pokja ( termasuk a )
- Pembiayaan * 2 pokja ( termasuk a)
- Transportasi * 1 Pokja ( a )
- Donor darah * Tidak jalan

c. Melakukan pembinaan Dukun Bayi * Ya

( bila di wilayah masih ada dukun bayi ) * Tidak
Jika tidak ada dukun maka nilainya diberi sama
dengan yang melakukan pembinaan pada dukun bayi
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN

d. Membina Desa Siaga Aktif & Poskesdes * Tiap bulan

( proses SMD, MMD ) * Tiap 2 bulan sekali
* Tiap 3 bulan sekali
* > 3 bulan sekali

4 Pelaksanaan KIE / Penyuluhan

a. Perorangan ( konseling ) di dalam gedung dan luar * Ada
* Tidak

b. Kelompok ( di dalam dan luar gedung )_ * Tiap 1 bulan sekali

* Tiap 2 bulan sekali
* Tiap 3 bulan sekali

5. Pengelolaan Manajemen Program KIA

1) Peta sasaran * Ada, lengkap
2) Kantong persalinan * Ada,tidak lengkap
3) Balok SKDN
4 ) Grafik PWS KIA

6. Menghadiri undangan pemerintah desa dan sektoral :

1) Musrenbang * Menghadiri > 3 macam kegiatan
2) Rakor Desa * Menghadiri 1 - 2 macam kegiatan
3) Pertemuan PKK * Tidak
4) Kegiatan sektoral lainnya

7. Pencatatan hasil pelayanan

* Partograf * Terisi lengkap sesuai pedoman
* Kartu / Status pelayanan * Terisi lengkap tetapi tidak sesuai pedoman
* register Kohort * Tidak terisi
* Dokumen Laporan

C. OUT PUT
1 Kemitraan Bidan :
a. Dengan Dukun Bayi
* Prosentase dukun yang * bermitra dengan bidan : 100 %
bermitra dengan bidan * bermitra dengan bidan : 50 - 100 %
* bermitra dengan bidan < 50
b. Dengan Kader
* Cakupan D/S >80 % * 3 jenis kegiatan
* Kader memperoleh pembinaan teknis * 1- 2 jenis kegiatan
* Kehadiran kader aktif di Polindes * Tidak ada
(minimal 9 x per tahun)

2 Cakupan pelayanan pemeriksaan K1 * 97 %

* 75 - 96 %
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN
* 55 - 74 %
* < 55%

3 Cakupan pelayanan pemeriksaan K4 * 87 %

* 75 - 86 %
* 55 - 74 %
* < 55%

4 Cakupan persalinan oleh tenaga kesehatan ( Pn ) * 94 %

* 75 - 93 %
* 55 - 74 %
* < 55%

5 Cakupan persalinan oleh tenaga kesehatan * 94 %

di fasilitas kesehatan * 75 - 93 %
* 55 - 74 %
* < 55%

6 Cakupan pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan ( KF3) * 94 %

* 75 - 93 %
* 55 - 74 %
* < 55%

7 Cakupan Kunjungan neonatus pertama ( KN 1) * 97 %

* 75 - 96 %
* 55 - 74 %
* < 55%

8 Cakupan Kunjungan neonatus 0 -28 hari ( KN lengkap ) * 95 %

* 75 - 94 %
* 55 - 74 %
* < 55%

9 Cakupan deteksi faktor risiko dan komplikasi oleh * 20%

tenaga kesehatan * 15 - 19 %
* 10 - 14 %
* < 10 %

10 Cakupan deteksi faktor risiko dan komplikasi oleh * 10 %

masyarakat *8-9%
*6-7%
*< 6%

11 Cakupan Penanganan Komplikasi Obstetri ( PK ) * 80 %

* 75 - 79 %
* 55 - 74 %
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN
* < 55%

11 Cakupan Penanganan Komplikasi neonatus * 80 %

* 75 - 79 %
* 55 - 74 %
* < 55%

12 Cakupan pelayanan kesehatan Bayi * 95 %

* 70 - 94 %
* 50 - 69 %
* < 50%

13 Cakupan pelayanan kesehatan Anak Balita * 82 %

* 70 - 81 %
* 50 - 69 %
* < 50%

14 Cakupan pelayanan kesehatan APRAS * 78 %

* 70 - 77 %
* 50 - 69 %
* < 50%

15 Cakupan Ibu hamil dengan status T5 dosis * > 90 %

* < 90 %
* Tidak diimunisasi
16 Visualisasi data :
* Balok SKDN * > 3 macam
* PWS Imunisasi * 2 - 3 macam
* PWS KIA * 1 macam

TOTAL SKOR

Keterangan :
- Pratama Nilai < 50
- Madya Nilai 50 - 69
- Purnama Nilai 70 - 89
- Mandiri Nilai 90 - 100
PENGUKURAN
MBANGAN POLINDES

NILAI PENCAPAIAN

3
0

3
2
0

2
1.5
1
0

2
1
0

2
1
0

2
1
0
NILAI PENCAPAIAN

2
1
0

2
1
0
NILAI PENCAPAIAN

2
1
0

2
1
0

2
1
0

2
1
0

2
1.5
1
0
NILAI PENCAPAIAN

2
1.5
1
0

2
1.5
1
0

2
0

2
1
0

2
1
0

4
3
2
1
0

2
0
2
NILAI PENCAPAIAN

2
1.5
1
0

2
0

2
1
0

2
0

2
1
0

2
1
0

2
1
0

2
1
0

2.5
2
NILAI PENCAPAIAN
1
0

2.5
2
1
0

2.5
2
1
0

2.5
2
1
0

2.5
2
1
0

2.5
2
1
0

2.5
2
1
0

2.5
2
1
0

2.5
2
1
0

2.5
2
1
NILAI PENCAPAIAN
0

2.5
2
1
0

2.5
2
1
0

2.5
2
1
0

2.5
2
1
0

3
2
0

2
1
0

100