Anda di halaman 1dari 1

SKRINING BB= TD= NADI= SKRINING BB= TD= NADI=

Tgl : Ya Tidak Tgl : Ya Tidak


Nama Nama
Tujuan Poli Tujuan Poli
Demam>37,5 Demam>37,5
Batuk Batuk
Sesak Nafas Sesak Nafas
Keluhan lain/Nyeri Keluhan lain/Nyeri

SKRINING BB= TD= NADI= SKRINING BB= TD= NADI=

Tgl : Ya Tidak Tgl : Ya Tidak


Nama Nama
Tujuan Poli Tujuan Poli
Demam>37,5 Demam>37,5
Batuk Batuk
Sesak Nafas Sesak Nafas
Keluhan lain/Nyeri Keluhan lain/Nyeri

SKRINING BB= TD= NADI= SKRINING BB= TD= NADI=

Tgl : Ya Tidak Tgl : Ya Tidak


Nama Nama
Tujuan Poli Tujuan Poli
Demam>37,5 Demam>37,5
Batuk Batuk
Sesak Nafas Sesak Nafas
Keluhan lain/Nyeri Keluhan lain/Nyeri

SKRINING BB= TD= NADI= SKRINING BB= TD= NADI=

Tgl : Ya Tidak Tgl : Ya Tidak


Nama Nama
Tujuan Poli Tujuan Poli
Demam>37,5 Demam>37,5
Batuk Batuk
Sesak Nafas Sesak Nafas
Keluhan lain/Nyeri Keluhan lain/Nyeri

SKRINING BB= TD= NADI= SKRINING BB= TD= NADI=

Tgl : Ya Tidak Tgl : Ya Tidak


Nama Nama
Tujuan Poli Tujuan Poli
Demam>37,5 Demam>37,5
Batuk Batuk
Sesak Nafas Sesak Nafas
Keluhan lain/Nyeri Keluhan lain/Nyeri

SKRINING BB= TD= NADI= SKRINING BB= TD= NADI=

Tgl : Ya Tidak Tgl : Ya Tidak


Nama Nama
Tujuan Poli Tujuan Poli
Demam>37,5 Demam>37,5
Batuk Batuk
Sesak Nafas Sesak Nafas
Keluhan lain/Nyeri Keluhan lain/Nyeri

Anda mungkin juga menyukai