AN PR

YAN
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
IM
LA A

SARAS ME DIKA
SAR AS MEDI K A Pijilan RT 4A, Jambanan, Sidoharjo, Sragen Kode Pos 57281
Telp.0822 2626 2323 Email : saras.medika88@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

SARAS MEDIKA
NOMOR : ………………………………..
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
SARAS MEDIKA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA KLINIK PRATAMA RAWAT INAP SARAS MEDIKA ,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan klinik wajib

melakukan proses akreditasi;
b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas maka perlu membentuk
Tim Akreditasi Klinik Pratama Rawat Inap Saras Medika yang
ditetapkan dengan Keputusan Kepala Klinik Saras Medika ;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 tentang klinik
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA RAWAT INAP SARAS

MEDIKA KABUPATEN SRAGEN TENTANG PEMBENTUKAN
TIM MUTU DAN TIM AKREDITASI KLINIK PRATAMA RAWAT
INAP SARAS MEDIKA
KESATU : Membentuk Tim Akreditasi pada Klinik Saras Medika Kabupaten Sragen
dengan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KEDUA : Tugas Tim sebagaimana dimaksud Diktum KESATU tercantum dalam
Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini
KETIGA : Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud Diktum KESATU dan
sebagaimana dimaksud Diktum KEDUA bertanggungjawab kepada kepala
Klinik Pratama Rawat Inap Saras Medika
KEEMPAT : Bahwa hal-hal yang berkaitan dengan kegiatan tersebut diatas dibebankan
pada anggaran Klinik Pratama Rawat Inap Saras Medika Tahun 2019.
KELIMA : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
 AN PR
YAN
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
IM
LA A

SARAS ME DIKA
SAR AS MEDI K A Pijilan RT 4A, Jambanan, Sidoharjo, Sragen Kode Pos 57281
Telp.0822 2626 2323 Email : saras.medika88@gmail.com

ada kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Sragen
pada tanggal : ………………………

Kepala Klinik Pratama Rawat Inap Saras Medika

SITI WAHYUNI

LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA RAWAT
INAP SARAS MEDIKA
NOMOR : ………………..…………
 AN PR
YAN
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
IM
LA A

SARAS ME DIKA
SAR AS MEDI K A Pijilan RT 4A, Jambanan, Sidoharjo, Sragen Kode Pos 57281
Telp.0822 2626 2323 Email : saras.medika88@gmail.com

TENTANG :
PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI KLINIK
PRATAMA RAWAT INAP SARAS MEDIKA

TIM AKREDITASI KLINIK PRATAMA RAWAT INAP SARAS MEDIKA

Ketua : dr.Siti wahyuni

Sekretaris : Rofiq Rismayanan Nurul Arsyad Amd. K

1. Pokja I ( Penyelenggaraan Manajemen Klinik)

Ketua :
Koordinator : BAB I. : Puput
Anggota : Kunti
Koordinator : BAB IV. : Ika Permananingsig Amd. K
Seti Amd.Keb

2. Pokja II ( UKP )
Ketua: dr. Lia
Koordinator : BAB II. : Reni Amd .Keb
Anggota : Yeni Amd K.
Dinar Amd. K

Koordinator : BAB III : Siti Anna Nufita S.Farm.Apt

Anggota : -Aris Amd
- Puput
- Bonita

Kepala Klinik Pratama Rawat Inap Saras Medika

SITI WAHYUNI

TIM MUTU KLINIK SARAS MEDIKA

 AN PR
YAN
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
IM
LA A

SARAS ME DIKA
SAR AS MEDI K A Pijilan RT 4A, Jambanan, Sidoharjo, Sragen Kode Pos 57281
Telp.0822 2626 2323 Email : saras.medika88@gmail.com

Ketua : Ika Permananningsih Amd. K

Sekretaris : Rofiq Rismayana Nurul arsyad

1. Anggota
Admen : Puput
Yanis : dr Arini Dyah, Siti anna Nufita S.Farm. Apt, Aris Amd, Reni Amd Keb, Bo

2. Audit Internal
Ketua : dr. Siti wahyuni
Sekretaris : Bonita
Anggota : Yeni Amd K
Aris amd K

3. Tim PMKP
Ketua : Ika Permananingsih Amd.K
Sekretaris : Seti Amd Keb.
Anggota : Yeni , AMd. Kep ( Rawat Jalan )
Siti anna Nufita S.Farm. Apt ( Penunjang )
Nurul Ikhsanudin ( UGD / Rawat Inap )

TIM HUMAS : (Call Center, Survey,Kotak Saran)

Kepala Klinik Pratama Rawat Inap Saras Medika

SITI WAHYUNI

LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA KLINIK SARAS MEDIKA
NOMOR : ………………..…………
TENTANG :
 AN PR
YAN
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
IM
LA A

SARAS ME DIKA
SAR AS MEDI K A Pijilan RT 4A, Jambanan, Sidoharjo, Sragen Kode Pos 57281
Telp.0822 2626 2323 Email : saras.medika88@gmail.com

PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI KLINIK

SARAS MEDIKA

TUGAS TIM AKREDITASI KLINIK SARAS MEDIKA

TUGAS POKOK
Tugas pokok tim akreditasi adalah merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi peningkatan
mutu Klinik Saras Medika melalui proses akreditasi klinik.
Proses Akreditasi klinik merupakan rangkaian aktivitas terpadu untuk meningkatkan mutu
klinik berdasarkan standar akreditasi klinik yang berlaku. Proses dimaksud meliputi diseminasi/
sosialisasi, brainstorming/pendahuluan, penyusunan dokumen, sosialisasi dokumen, penerapan
standar akreditasi, evaluasi kepatuhan terhadap standar dan dokumen, dan lain-lain yang
diperlukan untuk meningkatkan mutu klinik .

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di klinik dapat dibedakan sebagai berikut :

A. Penyelenggaraan Manajemen Klinik
1. Kebijakan Kepala klinik / Fasilitas Pelayanan Tingkat Pertama
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
3. Pedoman / manual mutu
4. Pedoman / panduan tehnis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Prosedur Operasional (SPO)
6. Perencanaan Tingkat klinik (PTP), Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana
Pelaksanaan kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan
B. Penyelenggaraan pelayanan klinis / upaya kesehatan perorangan
1. Kebijakan tantang pelayanan klinis
2. Standar Prosedur Operasional (SPO) klinis
3. Pedoman Pelayanan Klinis
4. Kerangka Acuan terkai dengan Program / Kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien

URAIAN TUGAS
Ketua : Mengkoordinasikan tugas Tim Akreditasi dalam melaksanakan proses akreditasi
Klinik.

Sekretaris : Menyiapkan, membuat dan mengarsipkan dokumen yang dibutuhkan dalam

melaksanakan proses akreditasi.
 AN PR
YAN
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
IM
LA A

SARAS ME DIKA
SAR AS MEDI K A Pijilan RT 4A, Jambanan, Sidoharjo, Sragen Kode Pos 57281
Telp.0822 2626 2323 Email : saras.medika88@gmail.com

Pokja I

Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses akreditasi pada

bagian penyelenggaraan manajemen puskesmas.

Koordinator BAB

: Bertanggung jawab terhadap standar yang diemban, Melengkapi dokumen yg

dibutuhkan, bekerjasama dengan unit tertentu terkait dengan dokume yg
dibutuhkan pokja

Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar akreditasi klinik pada :

Bab I : Kepemimpinan dan Manajemen Klinik ( KMK )

Bab IV. : Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan pasien ( PMPK )

Pokja II

Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses akreditasi pada

bagian penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat puskesmas

Koordinator : Bertanggung jawab terhadap standar yang diemban, Melengkapi dokumen yg

dibutuhkan, bekerjasama dengan unit tertentu terkait dengan dokume yg
dibutuhkan pokja

Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar akreditasi klinik pada :

Bab II. : Layanan Klinis Yang Berorientasi Pasien (LKPP)

Bab III : Menejemen Penunjang Layanan Klinis ( MPLK)

TIM MUTU
1. Tugas Ketua
a. Bertanggungjawab terhadap semua kegiatan tim manajemen mutu
b. Mengkoordinir seluruh kegiatan tim manajemen mutu di klinik
c. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara
 AN PR
YAN
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
IM
LA A

SARAS ME DIKA
SAR AS MEDI K A Pijilan RT 4A, Jambanan, Sidoharjo, Sragen Kode Pos 57281
Telp.0822 2626 2323 Email : saras.medika88@gmail.com

d. Menjamin Sistem Manajemen Mutu dipertahankan dan diperbaiki terus menerus

e. Melaporkan kepada kepala klinik tentang program kerja yang akan dilaksanakan
serta hasil kinerja yang sudah dilaksanakan
f. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien
Tanggung jawab : Merumuskan, melaksanakan dan mengkoordinasikan kegiatan
penjamin mutu dalam proses diklat berdasarkan standar
manajemen mutu.
Wewenang :
1. Menyusun dan mengembangkan dokumen.
2. Mengelola dan memelihara dokumen/rekaman.
3. Melakukan penjaminan mutu proses dan hasil.
4. Membantu Kepala klinik dalam mengendalikan proses
pelayanan kesehatan.
2. Tugas Sekretaris
a. Membuat dan menyebarkan undangan pertemuan
b. Mencatat seluruh hasil pertemuam tim manajemen mutu
c. Mendokumentasikan jalannya pertemuan tim manajemen mutu
d. Menyusun laporan dan dokumentasi hasil kegiatan tim
e. Melaporkan hasil pertemuan dan hasil kegiatan kepada ketua tim mutu

3. Tugas Anggota
a. Membuat konsep SPO yang terkait dengan mutu klinis dan instrumen keselamatan
pasien
b. Memonitor, mengevaluasi dan merevisi SPO sesuai dengan perkembangan
dan kebutuhan pelayanan.
c. Koordinasi dengan Penanggung jawab unit kerja untuk pengumpulan data KTD,
KNCdan KPC serta indikator keselamatan pasien.

AUDIT INTERNAL
1. Tugas Ketua
a. Memimpin / mengkoordinir kegiatan tim.

b. Mengarahkan diskusi anggota tim agar pelaksanaan audit dapat berjalan efektif dan
objektif.

c. Menyusun rencana audit, melatih anggota tim, mengkoordinir penyusunan

instrument audit.

d. Memimpin pelaksanaan audit mutu

e. Mengarahkan penyusunan laporan hasil audit

2. Tugas Sekretaris
Membantu tugas ketua audit internal dan memastikan semua proses audit internal
terdokumentasi dengan baik

3. Tugas Anggota
 AN PR
YAN
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
IM
LA A

SARAS ME DIKA
SAR AS MEDI K A Pijilan RT 4A, Jambanan, Sidoharjo, Sragen Kode Pos 57281
Telp.0822 2626 2323 Email : saras.medika88@gmail.com

Mengembangkan dan membahas persiapan, pelaksanaan dan pelaporan hasil audit

TIM PMKP
1. Tugas Ketua
a.Memberi masukan Kepala klinik dalam penyusunan kebijakan keselamatan pasien
klinik sesuai dengan standar
b. Menyususn program keselamatan pasien sesuai standar
c. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program secara berkala
d. Membuat laporan tahunan / laporan pelaksanaan program
e. Melaksanakan sasaran keselamatan pasien secara bertahap sesuai dengan standar
puskesmas
f. Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD
g. Meminta rapat anggota untuk menganalisis terhadap laporan berkala KTD, KNC, KPC
h. Memberikan informasi hasil analisis KTD, KNC, dan KPC serta indicator
i. Membuat dan merevsi SPO koordinasi dan transfer informasi
j. Melakukan evaluasi tentang pelaksanaan SPO dan transfer informasi
2. Tugas sekretaris
a.Memberi masukan pada instrument akreditasi dan tentang isu-isu keselamatan pasien
b. Menyusun konsep program mutu klinis dan keselamatan pasien
c. Menyiapkan materi dan data, membuat time schedule pertemuan berkala monitoring
dan evaluasi
d. Membuat konsep laporan pelaksanaan program
e. Menyediakan data
f. Mendokumentasikan dokumen laporan bulanan monitoring indicator keselamatan
pasien
g. Update data laporan dan dokumen di sekretariat mutu

3. Tugas Anggota
a. Melaksanakan sesnsus harian indicator mutu dan indicator keselamatan pasien di unit
kerja
b. Membuat laporan bulanan, tahunan indicator mutu dan indikator keselamatan pasien
c. Membuat dokumentasi laporan KTD, KNC, KPC di unit kerja
d. Menindaklanjuti pelaporan KTD, KNC dan KPC
e. Mengkoordinir pelaksanaan kebijakan dan SPO mutu klinis keselamatan pasien di unit
kerjanya
f. Bersama penanggung jawab membuat, mengevaluasi dan merevisi indikator mutu
indikator keselamatan pasien

TIM HUMAS
Tugas : 1. Mengelola umpan balik masyarakat
2. Menganalisis dan memberi tanggapan umpan balik masyarakat

Kepala Klinik Saras Medika

 AN PR
YAN
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
IM
LA A

SARAS ME DIKA
SAR AS MEDI K A Pijilan RT 4A, Jambanan, Sidoharjo, Sragen Kode Pos 57281
Telp.0822 2626 2323 Email : saras.medika88@gmail.com

SITI WAHYUNI

KOMITMEN BERSAMA PEGAWAI KLINIK SARAS MEDIKA

UNTUK MELAKSANAKAN PROSES AKREDITASI
Kami pegawai Klinik Saras Medika berkomitmen untuk meningkatkan kinerja guna
meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di klinik Ngrampal melalui akreditasi yaitu :
“ Memberikan pelayanan yang Berkeadilan, Responsif, Akurat, Terjangkau dan Aman kepada
masyarakat dengan 4S ( Salam, Senyum, Sapa, Santun ) “.
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1 Dr. Siti wahyuni Kepala klinik 1

2 Dr.Arini Dyah S Dokter Umum 2

3 Siti Anna Nufita S.Farm Apt Apoteker 3.

4 Bonita Ahli Gizi 4

5 Puput Rekam Medis 5

6 Aris Analis laboratorium 6

7 Kunti Administrasi 7

8 Ika Permananingsih Amd K Perawat 8

9 Nurul Ikhsanudin Amd K Perawat 9

 AN PR
YAN
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
IM
LA A

SARAS ME DIKA
SAR AS MEDI K A Pijilan RT 4A, Jambanan, Sidoharjo, Sragen Kode Pos 57281
Telp.0822 2626 2323 Email : saras.medika88@gmail.com

10 Yeni Amd K Perawat 10

11 Rofiq Rismayana Perawat 11

12 Aris Winarti Amd .K Perawat 12

13 Dinar Perawat 13

14 Reni Amd. Keb Bidan 14

15 Seti Amd Keb . Bidan 15

16 Taufik Novel Keuangan 16

17 April Nurhidayanto Sopir 17

18 Mulyadi Penjaga Klinik 18

19 Titik Handayani Juru Masak 19

20 Daswati Cleansing Service 20

Kepala Klinik Saras Medika

SITI WAHYUNI

KOMITMEN BERSAMA PEGAWAI KLINIK SARAS MEDIKA

UNTUK MENINGKATKAN MUTU DAN KINERJA
Kami pegawai Klinik Saras Medika menyatakan berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan
kinerja guna meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di klinik melalui akreditasi yaitu :
“ Memberikan pelayanan yang Berkeadilan, Responsif, Akurat, Terjangkau dan Aman kepada
masyarakat dengan 5S ( Salam, Senyum, Sapa, Sopan dan Santun ) “.
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1 Dr. Siti wahyuni Kepala klinik 1

2 Dr.Arini Dyah S Dokter Umum 2

3 Siti Anna Nufita S.Farm Apt Apoteker 3.

4 Bonita Ahli Gizi 4

5 Puput Rekam Medis 5

6 Aris Analis laboratorium 6

7 Kunti Administrasi 7

8 Ika Permananingsih Amd K Perawat 8

 AN PR
YAN
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
IM
LA A

SARAS ME DIKA
SAR AS MEDI K A Pijilan RT 4A, Jambanan, Sidoharjo, Sragen Kode Pos 57281
Telp.0822 2626 2323 Email : saras.medika88@gmail.com

9 Nurul Ikhsanudin Amd K Perawat 9

10 Yeni Amd K Perawat 10

11 Rofiq Rismayana Perawat 11

12 Aris Winarti Amd .K Perawat 12

13 Dinar Perawat 13

14 Reni Amd. Keb Bidan 14

15 Seti Amd Keb . Bidan 15

16 Taufik Novel Keuangan 16

17 April Nurhidayanto Sopir 17

18 Mulyadi Penjaga Klinik 18

19 Titik Handayani Juru Masak 19

20 Daswati Cleansing Service 20

Sragen,

Kepala Klinik Saras Medika

SITI WAHYUNI
 AN PR
YAN
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
IM
LA A

SARAS ME DIKA
SAR AS MEDI K A Pijilan RT 4A, Jambanan, Sidoharjo, Sragen Kode Pos 57281
Telp.0822 2626 2323 Email : saras.medika88@gmail.com
 AN PR
YAN
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
IM
LA A

SARAS ME DIKA
SAR AS MEDI K A Pijilan RT 4A, Jambanan, Sidoharjo, Sragen Kode Pos 57281
Telp.0822 2626 2323 Email : saras.medika88@gmail.com

AN PR
YAN
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
IM
LA A

SARAS ME DIKA
SAR AS MEDI K A Pijilan RT 4A, Jambanan, Sidoharjo, Sragen Kode Pos 57281
Telp.0822 2626 2323 Email. saras.medika88@gamail.com
 AN PR
YAN
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
IM
LA A

SARAS ME DIKA
SAR AS MEDI K A Pijilan RT 4A, Jambanan, Sidoharjo, Sragen Kode Pos 57281
Telp.0822 2626 2323 Email : saras.medika88@gmail.com

AN PR
YAN
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
IM
LA A

SARAS ME DIKA
SAR AS MEDI K A Pijilan RT 4A, Jambanan, Sidoharjo, Sragen Kode Pos 57281
Telp.0822 2626 2323 Email. saras.medika88@gamail.com