KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN

MASYARAKAT/PELANGGAN
SASARAN PROGRAM PROMOSI KESEHATAN
No. Kode :
Terbitan :
INSTRUMEN No. Revisi :
PUSKESMAS Tgl. Mulai berlaku :
KLAKAH Halaman :

A. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin :1. Laki laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir :1. SD Ke bawah 5. S-1 / D4
2. SLTP 6. S2 ke atas
3. SLTA 7. Tidak Sekolah
4. D1- D3
Pekerjaan :1. PNS /TNI/Polri 4. Pelajar / Mahasiswa
2. Pegawai Swasta 5. Buruh / Petani
3. Wiraswasta 6. Lainnya .
Bapak / ibu yang terhormat, kami dari program promosi kesehatan puskesmas klakah ingin
mengetahui kebutuhan dan harapan akan program ini, sebelumnya kami mohon kesediaan bapak/ibu
untuk bisa kami wawancarai dan sekiranya bapak/ibu bisa membaca uraian singkat program kami
setelah itu daftar pertanyaan yang ada dibawahnya diisi sesuai dengan pengetahuan bapak/ibu . atas
perhatiannya , kami sampaikan banyak terima kasih.
Program Promosi Kesehatan adalah program kesehatan yang menitik beratkan pada upaya
pemberian informasi dan pemberdayaan masyarakat untuk bisa berperilaku hidup bersih dan sehat dan
secara mandiri bisa mengatasi permasalahan kesehatan yang ada diwilayahnya sebagai upaya
peningkatan derajat kesehatan masyarakat . Adapun kegiatan promosi kesehatan di puskesmas klakah
adalah sebagai berikut :
1. Penyuluhan kesehatan pada anak sekolah
2. Penyuluhan Kesehatan jiwa dan NAPZA pada masyarakat
3. Penyuluhan Kesehatan Reproduksi pada kelompok Remaja
4. Penyuluhan Kesehatan pada ibu hamil dan ibu menyusui
5. Penyuluhan Kesehatan gigi dan mulut pada ibu hamil , anak sekolah , remaja, dewasa dan
lansia
6. Penyuluhan tentang penyakit menular , HIV dan Aids dan upaya pencegahannya.
7. Penyuluhan GIZI untuk ibu hamil ,bayi, balita, anak sekolah , remaja, dewasa, lansia
8. Penyuluhan Kesehatan Olahraga
9. Penyuluhan dan pembinaan PHBS pada Rumah tangga, Sekolah, Tempat kerja, tempat
umum, institusi kesehatan, tempat pengolahan makanan dan pondok pesantren
10. Penggerakan masyarakat dalam pembentukan dan pembinaan UKBM (upaya kesehatan
berbasis masyarakat) diantaranya : Desa siaga, posyandu, pos UKK, Poskestren, Saka
bakti husada, dan Taman Posyadu
11. Membentuk dan melatih kader kesehatan pada tiap desa dan posyandu / UKBM
12. Melakukan advokasi masyarakat dan lintas sektor terkait dalam upaya peningkatan derajat
kesehatan masyarakat

B. DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :
NIP / Data lain :
C. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PROGRAM PROMOSI KESEHATAN
Dari uraian singkat tentang program promkes tersebut diatas , mohon dijawab beberapa pertanyaan
dibawah ini :
1. Apakah sebelumnya anda sudah mengetahui program Promkes ? Y T
2. Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan
mana saja yang anda butuhkan ?
a. Penyuluhan kesehatan pada anak sekolah Y T
b. Penyuluhan Kesehatan jiwa dan NAPZA pada masyarakat Y T
c. Penyuluhan Kesehatan Reproduksi pada kelompok Remaja Y T
d. Penyuluhan Kesehatan pada ibu hamil dan ibu menyusui Y T
e. Penyuluhan Kesehatan gigi dan mulut pada ibu hamil , Y T
anak sekolah , remaja, dewasa dan lansia
f. Penyuluhan tentang penyakit menular , HIV dan Aids dan Y T
upaya pencegahannya.
g. Penyuluhan GIZI untuk ibu hamil ,bayi, balita, anak Y T
sekolah , remaja, dewasa, lansia
h. Penyuluhan Kesehatan Olahraga Y T
i. Penyuluhan dan pembinaan PHBS pada Rumah tangga, Y T
Sekolah, Tempat kerja, tempat umum, institusi kesehatan,
tempat pengolahan makanan dan pondok pesantren
j. Penggerakan masyarakat dalam pembentukan dan Y T
pembinaan UKBM (upaya kesehatan berbasis masyarakat)
diantaranya : Desa siaga, posyandu, pos UKK, Poskestren,
Saka bakti husada, dan Taman Posyadu
k. Membentuk dan melatih kader kesehatan pada tiap desa Y T
dan posyandu / UKBM
l. Melakukan advokasi masyarakat dan lintas sektor terkait Y T
dalam upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat

3. Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan

mana saja yang sudah anda rasakan manfaaatnya ?
a. Penyuluhan kesehatan pada anak sekolah Y T
b. Penyuluhan Kesehatan jiwa dan NAPZA pada masyarakat Y T
c. Penyuluhan Kesehatan Reproduksi pada kelompok Remaja Y T
d. Penyuluhan Kesehatan pada ibu hamil dan ibu menyusui Y T
e. Penyuluhan Kesehatan gigi dan mulut pada ibu hamil , Y T
anak sekolah , remaja, dewasa dan lansia
f. Penyuluhan tentang penyakit menular , HIV dan Aids dan Y T
upaya pencegahannya.
g. Penyuluhan GIZI untuk ibu hamil ,bayi, balita, anak Y T
sekolah , remaja, dewasa, lansia
h. Penyuluhan Kesehatan Olahraga Y T
i. Penyuluhan dan pembinaan PHBS pada Rumah tangga, Y T
Sekolah, Tempat kerja, tempat umum, institusi kesehatan,
tempat pengolahan makanan dan pondok pesantren
j. Penggerakan masyarakat dalam pembentukan dan Y T
pembinaan UKBM (upaya kesehatan berbasis masyarakat)
diantaranya : Desa siaga, posyandu, pos UKK, Poskestren,
Saka bakti husada, dan Taman Posyadu
k. Membentuk dan melatih kader kesehatan pada tiap desa Y T
dan posyandu / UKBM
l. Melakukan advokasi masyarakat dan lintas sektor terkait Y T
dalam upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat

4. Apakah anda sudah puas dengan kegiatan pada program ini Y T

5. Jika anda belum puas dengan kegiatan pada program ini , kegiatan apa yang anda butuhkan
dan anda harapkan untuk meningkatkan pengetahuan anda tentang kesehatan ?
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Terima kasih atas partisipasi anda dalam upaya peningkatan kinerja program kami , semua kritik dan
saran akan kami usaha untuk ditindaklanjuti.