PENGENDALIAN DOKUMEN

PUSKESMAS
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :

PUSKESMAS dr. Defri Hardeni

CISEWU NIP. 19861222 201903 1 004

1. Definisi Pengendalian dokumen merupakan pedoman didalam pengelolaan dokumen

di Puskesmas.
2. Tujuan Memudahkan didalam pengelolaan, penyimpanan dan pencarian untuk
diberlakukan pelaksanaannya
3. Kebijakan Sebagai pedoman dalam melaksanakan pelaksanaan upaya dan pelayanan
puskesmas yang sesuai dengan langkah langkah dalam SOP
4. Referensi Pedoman Akreditasi Bapelkes Jawa Barat
Peraturan Bupati no. 24 tahun 2007 tentang Pedoman Pola Klasifikasi
Kearsipan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Garut
5. Prosedur 1. Petugas menyiapkan dokumen yang akan diberi nomor kode.
2. Petugas menyiapkan Buku Nomor Kode Dokumen.
3. Petugas memberikan nomor kode pada dokumen sesuai acuan sebagai
berikut:
a. Kode klasifikasi Surat Keputusan (SK):
1) Kesehatan: 440
2) Kepegawaian: 800
3) Bendahara/ Keuangan: 900
b. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan
1) Administrasi Manajemen dengan kode: A.,
a) Bab I, (A/I),
b) Bab II, (A/II),
c) Bab III, (A/ III),
2) Pelayanan Upaya kode : B,
a) Bab IV, (B/ IV),
b) Bab V, (B/ V),
c) Bab VI, (B/ VI),
d) Apabila dari upaya Puskesmas dengan ditambahkan nama
upayanya (contoh upaya KIA= B/IV.KIA, upaya promkes =
B/IV.Promkes, dan lain- lain),
3) Pelayanan Klinis kode : C,
a) Bab VII, (C/ VII),
b) Bab VIII, (C/ VIII),
c) Bab IX, (C/ IX),
 4) Standar Prosedur Operasional, disingkat: SPO,
5) Daftar tilik disingkat: Dt,
6) Kerangka Acuan disingkat: KA,
7) Surat Keputusan disingkat: SK,
8) Kebijakan disingkat: Kb,
9) Dokumen eksternal disingkat: Dek,
10) Manual Mutu disingkat MM.
11) Pedoman Mutu disingkat PM,
c. Penyimpanan Dokumen / arsip.
1) Dokumen rekam klinik / medik inaktif wajib disimpan sekurang-
kurangnya dua tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien
meninggal, atau pindah tempat, setelah batas waktu sebagaimana
dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat dimusnahkan,
kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan
jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya,
2) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas
harus dipelihara dan disimpan minimal dua tahun dan pada setiap
resep harus diberi tanda :
a) Umum : untuk resep umum,
b) BPJS : untuk resep yang diterima oleh peserta asuransi
kesehatan,
c) Gratis : untuk resep yang diberikan kepada pasien yang
dibebaskan dari pembiayaan retribusi,
3) Penyimpanan dokumen / arsip perkantoran sesuai dengan
Peraturan Bupati no. 24 tahun 2007 tentang Pedoman Pola
Klasifikasi Kearsipan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Wonosobo.
4) Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di masing- masing
kelompok pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen
(admen) menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan
dan upaya,
d. Sistem penomoran :
1) Surat masuk dan keluar sesuai dengan Peraturan Bupati no. 24
tahun 2007 tentang Pedoman Pola Klasifikasi Kearsipan di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Wonosobo.
2) Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok
pelayanan masing- masing disesuaikan dengan sistem pengkodean
yang telah ditentukan,
3) Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean,
4) Urutan penomoran meliputi : Klasifikasi nomor (untuk SK), Kode
pelayanan, Kode dokumen, dan nomor urut dokumen.

Contoh:
a) Untuk penomoran SK :
440 / B / IV.KIA / SK / 005
(440: Kode kesehatan, B: Kode pelayanan upaya, IV.KIA:
Bab IV upaya KIA, SK: Surat Keputusan, 005: nomor urut
SK)
 b) Untuk penomoran SPO:
B / IV.KIA / SPO / 005
(B: Kode pelayanan upaya, IV.KIA: Bab IV upaya KIA, SPO:
Standar Prosedur Operasional, 005: nomor urut SPO)

4. Untuk urutan penomoran dokumen Upaya, dimulai dari Upaya Promkes

dilanjutkan Upaya Kesling, Upaya KIA, Upaya Gizi dan Upaya P2.
5. Petugas memasukkan dokumen dalam file yang sesuai dalam jangka
waktu yang telah diatur di atas.
6. Petugas memasukkan nomor kode dokumen dalam Buku Nomor Kode
Dokumen.
6. Diagram Alir
Petugas menyiapkan dokumen
yang akan diberi nomor kode

Petugas memberikan nomor kode

pada dokumen sesuai acuan

Petugas memasukkan dokumen

dalam file folder yang sesuai

7. Dokumen Terkait Dokumen eksternal, SPO, SK, Kerangka acuan, Daftar tilik, Manual Mutu,
Pedoman Mutu, Resep
8. Distribusi Admen, penanggung jawab program, pelaksana pelayanan

10. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah
1 Urutan penomoran, meliputi:
kode pelayanan, kode
dokumen, bulan, tahun, dan
nomor urut dokumen
Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan
Urutan penomoran menjadi: 1 Maret 2020
Klasifikasi nomor (untuk SK),
Kode pelayanan, Kode dokumen,
dan nomor urut dokumen
 PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS

No. Kode :
Terbitan :

UPTD PUSKESMAS Daftar

No. Revisi :
Tanggal Mulai Berlaku : 1 Maret 2014
SELOMERTO I Tilik Halaman : 1/3

No Kegiatan Ya Tidak TB.

1 Petugas menyiapkan dokumen yang akan diberi nomor kode.
2 Petugas menyiapkan Buku Nomor Kode Dokumen.
3 Petugas memberikan nomor kode pada dokumen sesuai acuan sebagai
berikut:
a. Kode klasifikasi Surat Keputusan (SK):
1) Kesehatan: 440
2) Kepegawaian: 800
3) Bendahara/ Keuangan: 900
b. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan
1) Administrasi Manajemen dengan kode: A.,
a) Bab I, (A/I),
b) Bab II, (A/II),
Akreditasi
c) Bab III, (A/ III),
2) Pelayanan Upaya kode : B,

Puskesmas
a) Bab IV, (B/ IV),
b) Bab V, (B/ V),
c) Bab VI, (B/ VI),
d) Apabila dari upaya Puskesmas dengan ditambahkan
nama upayanya (contoh upaya KIA= B/IV.KIA, upaya
promkes = B/IV.Promkes, dan lain- lain),
3) Pelayanan Klinis kode : C,
a) Bab VII, (C/ VII),
b) Bab VIII, (C/ VIII),
c) Bab IX, (C/ IX),
4) Standar Prosedur Operasional, disingkat: SPO,
5) Daftar tilik disingkat: Dt,
6) Kerangka Acuan disingkat: KA,
7) Surat Keputusan disingkat: SK,
8) Kebijakan disingkat: Kb,
9) Dokumen eksternal disingkat: Dek,
10) Manual Mutu disingkat MM.
11) Pedoman Mutu disingkat PM,
c. Penyimpanan Dokumen / arsip.
1) Dokumen rekam klinik / medik inaktif wajib disimpan
 sekurang- kurangnya dua tahun, terhitung dari tanggal
terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat, setelah batas
waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis
dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan
persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun,
terhitung dari tanggal dibuatnya,

2) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas

harus dipelihara dan disimpan minimal dua tahun dan pada
setiap resep harus diberi tanda :
a) Umum : untuk resep umum,
b) BPJS : untuk resep yang diterima oleh peserta asuransi
kesehatan,
c) Gratis : untuk resep yang diberikan kepada pasien yang
dibebaskan dari pembiayaan retribusi,
3) Penyimpanan dokumen / arsip perkantoran sesuai dengan
Peraturan Bupati no. 24 tahun 2007 tentang Pedoman Pola
Klasifikasi Kearsipan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Wonosobo.
4) Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di masing-
masing kelompok pelayanan, sedangkan di administrasi dan
manajemen (admen) menyimpan master dokumen semua
kelompok pelayanan dan upaya,
d. Sistem penomoran :
1) Surat masuk dan keluar sesuai dengan Peraturan Bupati no.
24 tahun 2007 tentang Pedoman Pola Klasifikasi Kearsipan
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Wonosobo.
2) Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok
pelayanan masing- masing disesuaikan dengan sistem
pengkodean yang telah ditentukan,
3) Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean,
4) Urutan penomoran meliputi : Klasifikasi nomor (untuk SK),
Kode pelayanan, Kode dokumen, dan nomor urut dokumen.

Contoh:
a) Untuk penomoran SK :
440 / B / IV.KIA / SK / 005
(440: Kode kesehatan, B: Kode pelayanan upaya,
IV.KIA: Bab IV upaya KIA, SK: Surat Keputusan, 005:
nomor urut SK)
b) Untuk penomoran SPO:
B / IV.KIA / SPO / 005
(B: Kode pelayanan upaya, IV.KIA: Bab IV upaya KIA,
SPO: Standar Prosedur Operasional, 005: nomor urut
SPO)

5) Untuk urutan penomoran dokumen Upaya, dimulai dari

Upaya Promkes dilanjutkan Upaya Kesling, Upaya KIA,
Upaya Gizi dan Upaya P2.
 Petugas memasukkan dokumen dalam file yang sesuai dalam jangka
waktu yang telah diatur di atas.
4
Petugas memasukkan nomor kode dokumen dalam Buku Nomor Kode
Dokumen.
5
Jumlah
CR: …………………………………………%.

………………………………
Pelaksana/ Auditor

(………………………………)