PENGENDALIAN DOKUMEN DAN

REKAMAN
No . Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :-

TILIK Tanggal Terbit :-

Halaman : 1 dari 5
PUSKESMAS H. DARMAWAN, A. Md.Kep
PESAGUAN NIP. 19680903 198812 1 001

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Apakah petugas melakukan pengkodean Dokumen
Manajemen UKM/UKP dan Pelayanan Klinis dan
singkatan-singkatan sesuai / menurut kode yang
ditetapkan :
1. Manajemen puskesmas dengan kode :
a. BAB 1, 1.1.1.1 1.3.2.5
b. BAB II, 2.1.1.1 2.6.1.10
c. BAB III, 3.1.1.1 3.1.7.7
2. Upaya Kesehatan Masyarakat dengan kode :
a. BAB IV 4.1.1.1 4.3.1.5
b. BAB V, 5.1.1.1 5.7.2.4
c. BAB VI, 6.1.1.1 6.1.6.7
1 3. Pelayanan Klinis dengan kode ;
a. BAB VII 7.1.1.1 7.10.3.4
b. BAB VIII 8.1.1.1 8.
c. BAB IX 9.1.1.1 9.4.4.4
4. Singkatan
a. Standar Opersional Prosedur, disingkat
SOP
b. Daftar Tilik, disingkat DT
c. Kerangka Acuan, disingkat KA
d. Surat Keputusan, disingkat SK
e. Dokumen eksternal, disingkat DE
f. Manual Mutu, disingkat MM
g. Pedoman Mutu, disingkat PM
h. Audit Internal, disingkat AI
Apakah prtugas membuat sisitem penyusunan
dokumen :
1. Sistem pembuatan dokumen/arsip
perkantoran sesuai dengan ketentuan
Pemerintah Daerah Kab. Ketapang.
2 2. Sistem pembuatan dokumen akreditasi sesuai
dengan Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama.
3. Sistem pembuatan rekam implementasi sesuai
aturan yang berlaku di masing-masing
program.
 PENGENDALIAN DOKUMEN DAN
REKAMAN
No . Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :-

TILIK Tanggal Terbit :-

Halaman : 2 dari 5
PUSKESMAS H. DARMAWAN, A. Md.Kep
PESAGUAN NIP. 19680903 198812 1 001

Apakah Membuat Sistem Penomoran yang sesuai

1. Penomoran surat - surat keluar dan surat dinas
lainnya sesuai dengan tata laksana kearsipan
Pemerintah Kabupaten Ketapang.
2. Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh
3 kelompok pelayanan masing-masing.
3. Urutan penomoran dokumen akreditasi meliputi
: kode dan judul BAB, nomor Elemen Penilaian.
4. Penomoran rekam implementasi sesuai aturan
yang berlaku di masing-masing program.

Apakah membuat Sistem Penyimpanan dokumen di

Pukesmas sesuai ketentuan :
1. Dokumen rekam medik/klinik disimpan di ruang
rekam medik selama dua tahun, kecuali
dokumen persetujuan/penolakan tindakan
medik harus disimpan dalam jangka waktu 10
tahun. Dan apabila sudah melampaui batas yang
ditetapkan dokumen tersebut dapat
dimusnahkan dengan ketentuan yang berlaku.
2. Penyimpanan arsip resep yang telah dilayani di
Puskesmas dikelola dan disimpan minimal 2
4 tahun. Dan apabila sudah melampaui batas yang
ditetapkan dokumen tersebut dapat
dimusnahkan dengan ketentuan yang berlaku.
3. Penyimpanan dokumen perkantoran sesuai
ketentuan tatalaksana kearsipan Kabupaten
Ketapang.
4. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan
menurut kelompok pelayanan, master dokumen
kelompok pelayanan disimpan di administrasi
dan manajemen.
5. Penyimpanan rekam implementasi disimpan di
masing-masing penanggung jawab program.
Apakah terjadi perubahan sistem pengaturan akan
5 dilakukan evaluasi untuk mempermudah pekerjaan
pengendalian dokumen
 PENGENDALIAN DOKUMEN DAN
REKAMAN
No . Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :-

TILIK Tanggal Terbit :-

Halaman : 3 dari 5
PUSKESMAS H. DARMAWAN, A. Md.Kep
PESAGUAN NIP. 19680903 198812 1 001

1. Pengertian Pengendalian dokumen Puskesmas adalah sistem penomoran dan sistem

penyimpanan dokumen dan rekam implementasi, baik dokumen perkantoran
maupun dokumen akreditasi puskesmas.
Dokumen puskesmas adalah semua dokumen yang harus disiapkan
puskesmas yang merupakan regulasi internal yang berlaku di puskesmas.
Master dokumen adalah dokumen akreditasi yang telah lengkap,diberi
nomor surat, disyahkan dan ditandatangani namun belum dibubuhi
cap/stempel puskesmas.
Kelompok dokumen adalah kelompok jenis-jenis dokumen/rekaman.
2. Tujuan Meningkatkan manajemen mutu, pekerjaan tertib administrasi melalui pengelolaan
dokumen harus diterapkan.
3. Referensi -
4. Kebijakan SK Kepala Puskesmas nomor Tahun 2017 tentang Pengendalian Dokumen.
5. Prosedur A. Petugas melakukan Pengkodean Dokumen Manajemen, UKM/UKP dan
Pelayanan Klinis :
1. Manajemen Puskesmas dengan kode :
a. BAB I, 1.1.1.1 - 1.3.2.5
b. BAB II, 2.1.1.1 - 2.6.1.10
c. BAB III, 3.1.1.1 - 3.1.7.7
2. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas dengan kode :
a. BAB IV, 4.1.1.1 - 4.3.1.5
b. BAB V, 5.1.1.1 - 5.7.2.4
c. BAB VI, 6.1.1.1 - 6.1.6.7
3. Pelayanan Klinis dengan kode :
a. BAB VII, 7.1.1.1 - 7.10.3.4
b. BAB VIII, 8.1.1.1 - 8.
c. BAB IX, 9.1.1.1 - 9.4.4.4
4. Standar Prosedur Operasional, disingkat SPO
5. Daftar Tilik, disingkat DT
6. Kerangka Acuan, disingkat KA
7. Surat Keputusan, disingkat SK
8. Dokumen Eksternal, disingkat DE
9. Manual Mutu, disingkat MM
10. Pedoman Mutu, disingkat PM
11. Audit Internal, disingkat AI

B. Petugas membuat sisitem penyusunan dokumen :

6. Sistem pembuatan dokumen/arsip perkantoran sesuai dengan ketentuan
Pemerintah Daerah Kab. Ketapang.
7. Sistem pembuatan dokumen akreditasi sesuai dengan Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
 PENGENDALIAN DOKUMEN DAN
REKAMAN
No . Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :-

TILIK Tanggal Terbit :-

Halaman : 4 dari 5
PUSKESMAS H. DARMAWAN, A. Md.Kep
PESAGUAN NIP. 19680903 198812 1 001

8. Sistem pembuatan rekam implementasi sesuai aturan yang berlaku di

masing-masing program.

C. Membuat Sistem Penomoran:

9. Penomoran surat - surat keluar dan surat dinas lainnya sesuai dengan
tata laksana kearsipan Pemerintah Kabupaten Ketapang.
10. Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok pelayanan
masing-masing.
11. Urutan penomoran dokumen akreditasi meliputi : kode dan judul BAB,
nomor Elemen Penilaian.
Contoh : BAB VIII, MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN
KLINIK, 8.4.3.1.
Urutan penomoran dokumen SOP : kode elemen penilaian, nomor
dokumen, bulan dan tahun
Contoh : 1.1.1.1/001/8/2010
12. Penomoran rekam implementasi sesuai aturan yang berlaku di masing-
masing program

D. Membuat Sistem Penyimpanan dokumen di Pukesmas :

13. Dokumen rekam medik/klinik disimpan di ruang rekam medik selama
dua tahun, kecuali dokumen persetujuan/penolakan tindakan medik
harus disimpan dalam jangka waktu 10 tahun. Dan apabila sudah
melampaui batas yang ditetapkan dokumen tersebut dapat dimusnahkan
dengan ketentuan yang berlaku.
14. Penyimpanan arsip resep yang telah dilayani di Puskesmas dikelola dan
disimpan minimal 2 tahun. Dan apabila sudah melampaui batas yang
ditetapkan dokumen tersebut dapat dimusnahkan dengan ketentuan
yang berlaku.
15. Penyimpanan dokumen perkantoran sesuai ketentuan tatalaksana
kearsipan Kabupaten Ketapang.
16. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan menurut kelompok
pelayanan, master dokumen kelompok pelayanan disimpan di
administrasi dan manajemen.
17. Penyimpanan rekam implementasi disimpan di masing-masing
penanggung jawab program.

E. Apabila terjadi perubahan sistem pengaturan akan dilakukan evaluasi untuk

mempermudah pekerjaan pengendalian dokumen.

6. Unit Terkait 1. Pokja UKM

2. Pokja Admin
3. Pelaksana program
 PENGENDALIAN DOKUMEN DAN
REKAMAN
No . Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :-

TILIK Tanggal Terbit :-

Halaman : 5 dari 5
PUSKESMAS H. DARMAWAN, A. Md.Kep
PESAGUAN NIP. 19680903 198812 1 001

7. Rekam Historis No Isi Perubahan Tgl. Mulai

perubahan Diberlakukan