PENGENDALIAN DOKUMEN

No.Dok :
440/II/031/SOP/04.06.12/2017
SOP No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 3 Januari 2017
Halaman :1-4
BLUD UPT
DARSONO, SKM, MM
PUSKESMAS
NIP.196803121989031006
DAWE

a. Pengendalian dokumen dan rekaman Puskesmas adalah sistem

1. Pengertian
pengelolaan dokumen perkantoran maupun dokumen akreditasi
Puskesmas (sistem penomoran, penyimpanan, dan pemusnahan)
b. Dokumen eksternal adalah buku, peraturan, standar, surat
keputusan, kebijakan yang merupakan acuan/referensi dalam
penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas,
c. Dokumen/arsip aktif adalah dokumen masih berlaku/dipakai dalam
kegiatan, dan disimpan di unit- unit pelayanan. Untuk dokumen
akreditasi aktif diberi cap terkendali
d. Dokumen/arsip inaktif adalah: dokumen yang frekuensi
pemakaiannya sudah rendah/sudah tidak dipakai, untuk dokumen
rekam medik apabila pasien yang sudah mati atau sudah pindah.
Untuk dokumen akreditasi aktif diberi cap tidak terkendali.
e. Master dokumen adalah: dokumen akreditasi yang telah lengkap/
telah dinomori, disyahkan dan ditanda-tangani namun belum
dibubuhi cap Puskesmas
f. Kelompok dokumen yang dipergunakan dalam manajemen Mutu
Puskesmas Meliputi : Manual Mutu, Standar Prosedur Operasional,
Daftar tilik disingkat: Kerangka Acuan, Surat Keputusan , Kebijakan,
Dokumen ekternal
a. Sebagai pedoman pengelolaan dokumen di Puskesmas.
2. Tujuan
b. Mengendalikan seluruh dokumen baik yang masih berlaku (aktif)
maupun yang sudah tak berlaku (Inaktif)
c. Dokumen mudah diidentifikasi dan mudah digunakan.
Keputusan Kepala BLUD UPT Puskesmas Dawe Nomor:
3. Kebijakan
440/II/031/SK/04.06.12/2017 tentang Tata Kelola Sarana, Pemenuhan
terhadap Persyaratan Ketenagaan, Kegiatan Pengelolaan, Hak dan
 Kewajiban Pengguna, Kontrak dengan Pihak Ketiga, Pemeliharaan
Sarana dan Prasarana BLUD UPT Puskesmas Dawe
a. Pedoman Pengendalian dan penyusunan Dokumen
4. Referensi
b. Perbup No.30 Tahun 2014 tentang tata naskah dinas di lingkungan
Pemkab.

5. Alat dan
Bahan
1. Pengendalian dokumen akreditasi Puskesmas wajib mentaati sistem
6. Prosedur
pengendalian dokumen yang telah ditentukan didalam kebijakan
pengendalian dokumen

A. Tim mutu menetapkan pengkodean dokumen kelompok pelayanan:

1. Administrasi Manajemen dengan kode: A.,
a. Bab I, = I
b. Bab II, = II
c. Bab III, = III
2. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat dengan Kode :
a. Bab IV, = IV
b. Bab V, = V
c. Bab VI, (B/ VI), =VI
d. Apabila dari sub upaya dengan ditambahkan sub upaya,
contoh
1) sub upaya KIA= KIA
2) sub upaya promkes = Promkes,
3) dan lain- lain),
3. Pelayanan Klinis kode : C,
a. Bab VII, = VII
b. Bab VIII,= VIII
c. Bab IX, = IX
4. Cara penulisan dokumen:
Standar Operasional Prosedur, disingkat: SOP
a. Daftar tilik disingkat: DT
b. Kerangka Acuan kegiatan disingkat: KAK
c. Surat Keputusan disingkat: SK
d. Pedoman Internal disingkat: PI
B. Tim mutu menetapkan cara penyimpanan dokumen/ arsip dengan
ketentuan sebagai berikut:
1. Dokumen rekam klinik/ medik inaktif wajib disimpan sekurang-
kurangnya dua tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien
meninggal, atau pindah tempat, setelah batas waktu
sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam medik/klinis
dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan
persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung
dari tanggal dibuatnya.
2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas
harus dipelihara dan disimpan minimal dua tahun.
3. Semua Dokumen akreditasi aktif/terkendali, memiliki masa
berlaku selama 3 tahun, setelah itu perlu dilakukan evaluasi. (
direvisi, diganti atau tidak terkendali )
4. Penyimpanan dokumen/arsip perkantoran sesuai dengan sistem
penyimpanan dokumen/arsip aturan Pemerintah Daerah
Kabupaten Kudus.
5. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing
kelompok pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen
(admen) menyimpan master dokumen semua kelompok
pelayanan dan upaya.
6. Untuk prosedur kerja yang masih terkendali (belum lebih dari 3
tahun) dan memakai istilah Standar OperasionalProsedur (SOP)
masih bisa digunakan. Selanjutnya apabila SOP tersebut sudah
lebih dari 3 tahun, direvisi dengan format baru (Standar
Operasional Prosedur /SOP)

C. Tim mutu menetapkan sistem penomoran dokumen sebagai berikut:

1. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah
Daerah Kabupaten Kudus.
2. Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok
pelayanan masingmasingdisesuaikan dengan sistem
pengkodean yang telah ditentukan,
3. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengodean,
4. Urutan penomoran meliputi: Kode pelayanan, Kode dokumen,
Bulan, Tahun dan nomor urut dokumen:
 Contoh:A/ II / SOP / 005 / 01 / 2017
a. A: Kode pelayanan Admen,
b. II: Bab I1,
c. SOP: Standar Operasional Prosedur,
d. 01: bulan 01,Bulan Januari
e. 2017 tahun 2017,
f. 005: nomor urut SOP),

D. Tim mutu menetapkan format dokumen diatur/ diseragamkan dengan

contoh format terlampir.
1. Format Standar Prosedur Operasional,
2. Format rekam klinis/ medis,
3. Format resep,
4. Format kasir
5. Format rujukan ekternal,
6. Format rujukan internal,
7. Format persetujuan tindakan (Inform Consent),
8. Format penolakan tindakan,
9. Format permintaan rujukan ekternal,
10. Format penolakan rujukan ekternal
11. Format permintaan pulang paksa,
12. Format penolakan pasien pulang,
13. Format dll.
2. Pengendalian dokumen telah dibuat kesepakatan dengan
menggunakan buku pedoman penyusunan pengendalian dokumen
BLUD Puskemas Dawe
3. Buku pedoman di distribusikan ke tiap tiap upaya
4. Dan tiap tiap upaya harus mematuhinya

1. Dokumen Admen
7. Unit Terkait
2. SOP,Dokumen akreditasi upaya,
3. Dokumen Pelayanan medik dasar,

8. Dokumen
Terkait
Rekaman Historis Perubahan

TGL. MULAI
No. YANG DIUBAH ISI PERUBAHAN
DIBERLAKUKAN
 No.Dok :
DAFTAR
TILIK No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 3 Januari 2017
Halaman :6
BLUD UPT
DARSONO, SKM, MM
PUSKESMAS
NIP.196803121989031006
DAWE

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku

10

CR ..%
Kudus,
Pelaksana / auditor