PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS

No.
:
S Dokumen
Tanggal
P Terbit
:

O No. Revisi :
Halaman :
Pemerintah Kabupaten Puskesmas Padang Guci
Kaur Hilir
Ditetapkan Oleh Kepala
Puskesmas

Ns. Defiarti, S. Kep.

NIP. 1982112320050220006
1. Pengertian Pengendalian dokumen merupakan pedoman didalam
pengelolaan dokumen di Puskesmas.
2. Tujuan Memudahkan didalam pengelolaan, penyimpanan dan pencarian untuk
diberlakukan pelaksanaannya

3. Kebijakan Sebagai pedoman dalam melaksanakan pelaksanaan upaya dan

pelayanan puskesmas yang sesuai dengan langkah langkah dalam
SOP
4. Referensi Pedoman Akreditasi Bapelkes Gombong
Peraturan Bupati no. 24 tahun 2007 tentang Pedoman Pola
Klasifikasi Kearsipan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Wonosobo
5. Prosedur/ 1. Petugas menyiapkan dokumen yang akan diberi nomor kode.
Langkah-langkah 2. Petugas menyiapkan Buku Nomor Kode Dokumen.
3. Petugas memberikan nomor kode pada dokumen sesuai acuan
sebagai berikut:
a. Kode klasifikasi Surat Keputusan (SK):
1) Kesehatan: 440
2) Kepegawaian: 800
3) Bendahara/ Keuangan: 900
b. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan
1) Administrasi Manajemen dengan kode: A.,
a) Bab I, (A/I),
b) Bab II, (A/II),
c) Bab III, (A/ III),
2) Pelayanan Upaya kode : B,
 a) Bab IV, (B/ IV),
b) Bab V, (B/ V),
c) Bab VI, (B/ VI),
d) Apabila dari upaya Puskesmas dengan
ditambahkan nama upayanya (contoh upaya
KIA= B/IV.KIA, upaya promkes = B/IV.Promkes,
dan lain- lain),
3) Pelayanan Klinis kode : C,
a) Bab VII, (C/ VII),
b) Bab VIII, (C/ VIII),
c) Bab IX, (C/ IX),
4) Standar Prosedur Operasional, disingkat: SPO,
5) Daftar tilik disingkat: Dt,
6) Kerangka Acuan disingkat: KA,
7) Surat Keputusan disingkat: SK,
8) Kebijakan disingkat: Kb,
9) Dokumen eksternal disingkat: Dek,
10) Manual Mutu disingkat MM.
11) Pedoman Mutu disingkat PM,
c. Penyimpanan Dokumen / arsip.
1) Dokumen rekam klinik / medik inaktif wajib
disimpan sekurang- kurangnya dua tahun, terhitung
dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah
tempat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud
diatas dilampaui, rekam klinis dapat dimusnahkan,
kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain
harus disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung dari
tanggal dibuatnya,
2) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di
Puskesmas harus dipelihara dan disimpan minimal
dua tahun dan pada setiap resep harus diberi tanda :
a) Umum : untuk resep umum,
b) BPJS : untuk resep yang diterima oleh peserta
asuransi kesehatan,
c) Gratis : untuk resep yang diberikan kepada pasien
yang dibebaskan dari pembiayaan retribusi,
3) Penyimpanan dokumen / arsip perkantoran sesuai
 dengan Peraturan Bupati no. 24 tahun 2007 tentang
Pedoman Pola Klasifikasi Kearsipan di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Wonosobo.
4) Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di masing-
masing kelompok pelayanan, sedangkan di
administrasi dan manajemen (admen) menyimpan
master dokumen semua kelompok pelayanan dan
upaya,
d. Sistem penomoran :
1) Surat masuk dan keluar sesuai dengan Peraturan
Bupati no. 24 tahun 2007 tentang Pedoman Pola
Klasifikasi Kearsipan di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Wonosobo.
2) Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh
kelompok pelayanan masing- masing disesuaikan
dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan,
3) Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan
pengkodean,
4) Urutan penomoran meliputi : Klasifikasi nomor (untuk
SK), Kode pelayanan, Kode dokumen, dan nomor urut
dokumen.

Contoh:
a) Untuk penomoran SK :
440 / B / IV.KIA / SK / 005
(440: Kode kesehatan, B: Kode pelayanan upaya,
IV.KIA: Bab IV upaya KIA, SK: Surat
Keputusan, 005: nomor urut SK)
b) Untuk penomoran SPO:
B / IV.KIA / SPO / 005
(B: Kode pelayanan upaya, IV.KIA: Bab IV upaya
KIA, SPO: Standar Prosedur Operasional, 005:
nomor urut SPO)

4. Untuk urutan penomoran dokumen Upaya, dimulai dari

Upaya Promkes dilanjutkan Upaya Kesling, Upaya KIA,
Upaya Gizi dan Upaya P2.
5. Petugas memasukkan dokumen dalam file yang sesuai dalam
jangka waktu yang telah diatur di atas.
6. Petugas memasukkan nomor kode dokumen dalam Buku
Nomor Kode Dokumen.
6. Diagram Alir Petugas menyiapkan dokumen
yang akan diberi nomor kode

7. Unit Terkait Dokumen eksternal, SPO, SK, Kerangka acuan, Daftar tilik,
Manual Mutu, Pedoman Mutu, Resep
8. Distribusi Admen, penanggung jawab program, pelaksana pelayanan
 PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS

No. Kode :
UPT PUSKESMAS
Daftar Terbitan :
PADANG GUCI
Tilik No. Revisi :
HILIR
Tanggal Mulai Berlaku
Halaman : 1/3
No Kegiatan Ya Tidak TB
1 Petugas menyiapkan dokumen yang akan diberi nomor
2 kode.
3 Petugas menyiapkan Buku Nomor Kode Dokumen.
Petugas memberikan nomor kode pada dokumen
sesuai acuan sebagai berikut:
a. Kode klasifikasi Surat Keputusan (SK):
1) Kesehatan: 440
2) Kepegawaian: 800
3) Bendahara/ Keuangan: 900
b. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan
1) Administrasi Manajemen dengan kode: A.,
a) Bab I, (A/I),
b) Bab II, (A/II),
c) Bab III, (A/ III),
2) Pelayanan Upaya kode : B,
a) Bab IV, (B/ IV),
b) Bab V, (B/ V),
c) Bab VI, (B/ VI),
d) Apabila dari upaya Puskesmas dengan
ditambahkan nama upayanya (contoh
upaya KIA= B/IV.KIA, upaya promkes =
 B/IV.Promkes, dan lain- lain),
3) Pelayanan Klinis kode : C,
a) Bab VII, (C/ VII),
b) Bab VIII, (C/ VIII),
c) Bab IX, (C/ IX),
4) Standar Prosedur Operasional, disingkat:
SPO,
5) Daftar tilik disingkat: Dt,
6) Kerangka Acuan disingkat: KA,
7) Surat Keputusan disingkat: SK,
8) Kebijakan disingkat: Kb,
9) Dokumen eksternal disingkat: Dek,
10)Manual Mutu disingkat MM.
11)Pedoman Mutu disingkat PM,
c. Penyimpanan Dokumen / arsip.
1) Dokumen rekam klinik / medik inaktif wajib
disimpan sekurang- kurangnya dua tahun,
terhitung dari tanggal terakhir pasien
meninggal, atau pindah tempat, setelah
batas waktu sebagaimana dimaksud diatas
dilampaui, rekam klinis dapat dimusnahkan,
kecuali persetujuan tindakan dan
persetujuan lain harus disimpan jangka
waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal
dibuatnya,
2) Sistem penyimpanan resep yang telah
dilayani di Puskesmas harus dipelihara dan
disimpan minimal dua tahun dan pada setiap
resep harus diberi tanda :
a) Umum : untuk resep umum,
b) BPJS : untuk resep yang diterima oleh
 peserta asuransi kesehatan,
c) Gratis : untuk resep yang diberikan
kepada pasien yang dibebaskan dari
pembiayaan retribusi,
3) Penyimpanan dokumen / arsip perkantoran
sesuai dengan Peraturan Bupati no. 24
tahun 2007 tentang Pedoman Pola Klasifikasi
Kearsipan di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Wonosobo.
4) Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan
di masing- masing kelompok pelayanan,
sedangkan di administrasi dan manajemen
(admen) menyimpan master dokumen semua
kelompok pelayanan dan upaya,
d. Sistem penomoran :
1) Surat masuk dan keluar sesuai dengan
Peraturan Bupati no. 24 tahun 2007 tentang

4 Pedoman Pola Klasifikasi Kearsipan di

Lingkungan Pemerintah Kabupaten
5 Wonosobo.
2) Penomoran kelompok pelayanan dilakukan
oleh kelompok pelayanan masing- masing
disesuaikan dengan sistem pengkodean
yang telah ditentukan,
3) Penomoran dokumen diurutkan sesuai
dengan pengkodean,
4) Urutan penomoran meliputi : Klasifikasi
nomor (untuk SK), Kode pelayanan, Kode
dokumen, dan nomor urut dokumen.
Contoh:
a) Untuk penomoran SK :
 440 / B / IV.KIA / SK / 005
(440: Kode kesehatan, B: Kode
pelayanan upaya, IV.KIA: Bab IV upaya
KIA, SK: Surat Keputusan, 005: nomor
urut SK)
b) Untuk penomoran SPO:
B / IV.KIA / SPO / 005
(B: Kode pelayanan upaya, IV.KIA: Bab
IV upaya KIA, SPO: Standar Prosedur
Operasional, 005: nomor urut SPO)
5) Untuk urutan penomoran dokumen Upaya,
dimulai dari Upaya Promkes dilanjutkan
Upaya Kesling, Upaya KIA, Upaya Gizi dan
Upaya P2.
Petugas memasukkan dokumen dalam file yang sesuai
dalam jangka waktu yang telah diatur di atas.
Petugas memasukkan nomor kode dokumen dalam
Buku Nomor Kode Dokumen.
Jumlah

CR: …………………………………………%.

………………………………

Pelaksana/ Auditor

(………………………………)