PEJABAT MENTERI BESAR NEGERI SEMBILAN

TINGKAT 5 BLOK B, WISMA NEGERI

70503 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS

Telefon : 06-7659936 /31 @ 06-7659784 /85 |Faks : 06-7631394

SURAT AKUAN PENGESAHAN PENDAPATAN

NAMA : ___________________________________________________________________

KAD PENGENALAN : ___________________________________________________________________

ALAMAT : ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

PEKERJAAN : ___________________________________________________________________

PENDAPATAN SEBULAN : ___________________________________________________________________

Saya mengakui bahawa saya tiada penyata pendapatan atau slip gaji. Saya juga mengakui bahawa maklumat
di atas adalah benar. Saya dengan ini mengakui bertanggungjawab sepenuhnya atas tindakan saya dan saya
membuat surat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa tersebut di dalamnya adalah benar, serta
menurut Undang-Undang Surat Akuan 1960.

Tarikh : Tandatangan:

PENGESAHAN
Saya dengan ini mengesahkan bahawa maklumat dan kenyataan penama di atas adalah benar.

Tarikh: _____________________________________
Tandatangan dan Cop Jawatan
*Hanya boleh disahkan oleh yang berikut:
YB ADUN / PARLIMEN | PEGAWAI PENYELARAS DUN | PENGHULU | PENGERUSI MPKK / KRT / TAMAN

Nota - Borang ini adalah bagi yang tiada slip gaji sahaja.
- Borang ini perlu dihantar bersama dengan Borang Bantuan Kewangan Ke Institut Pengajian Tinggi
(PK-PSUKNS-31)