NAMA TB

L/P PENDIDIKAN
UMUR PEKERJAN
ALAMAT STATUS K/TK/
JAN DA /DUD;
AGAMA
GOL. DARAH TINGGAL DENGAN :

HASIL PEMERIKSAAN / CATATAN PEMANTAUAN

K U N J U N G A N K.t 6 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

TANGGAL
KEGIATAN SEHARI-HARI
KATAGORI A
KATAGORI B
KATAGORI C

STATUS MENTAL
MASALAH EMOSIONAL
ADA
TlDAK ADA

STATUS GIZI
INDEKS MASSATUBUH
LEBIH
NORMAL
KURANG
BE RAT BAD AN (Kg)
TINGGI BADAN (cm)

TEKANAN DARAI

TINGGI
NORMAL
RENDAH
SISTOLE
DIASTOLE
DENGAN OBAT
NADI

HAEMOGLOBIN : SAHLI / CUPRI SULFAT / TALQUIST

(Coret yang tidak dipakai)

KURANG
NORMAL
NILAI NORMAL
g% atau %
INDEKS MASATUBUH 18,5-2! L =P

REDUKSI URINE
TEKANAN DARAH
-SIST. 120 - 14O mi iHg
Tinggi Badan (cm)
- DIAST. « 90 mmH |
POSITIF • Merah :KelebihanBB
NEGATIF NILAI NORMAL : • Hijau :Sesuai/Normal
JUMLAH TANDA+ Hb - L35 13 g%
DENGAN OBAT -P&12 g% D Kuning :Kekurangan BB
- TALQUIST J 70%

PROTEIN URINE

POSITIF
BILA HASIL PEMERIKSAAN ANDA BERADA
NORMAL Dl DAERAH MERAH / KUNING, PERIKSALAH
JIKATANDA + KESEHATAN LEBIH TERATUR
DENGAN OBAT
 AN Nomor KMS

Perkuat ketaqwaan pada Tuhan Yang Maha Esa.

Periksakan kesehatan secara berkala. IK'ARTil MENIJJt SBHMI
Tgl/bln. Keluhan Tindakan
Kartu Menuju Sehat (KMS) Usia lanjut ini berlaku untuk Makanan / Minuman (KMS)
jangka waktu 2 Tahun. 1. Kurangi gula
2. Kurangi lemak
KMS ini diisi oleh petugas kesehatan.
3. Kurangi garam
4. Perbanyak buah & sayur
Pada kunjungan / kontak pertama seluruh jenis pemeriksaan 5. Perbanyak susu tanpa lemak & ikan
diperiksa. 6. Hindari alkohol
7. Berhenti merokok
Pada kunjungan kedua dan seterusnya diperiksa setiap satu 8. Perbanyak minum air putih
bulan sekali, kecuali untuk pemeriksaan laboratorium, yaitu : (6-8 gelas/hari atau sesuai anjuran petugas kesehatan)
- Haemoglobin (Hb)
- Reduksi & Protein Urine • Kegiatan Fisik & Psikososial
diperiksa setiap 3 bulan sekali atau atas indikasi medis 1. Pertahankan berat badan normal
2. Lakukan kegiatan fisik sesuai kemampuan
Kegiatan sehari-hari:
3. Lakukan latihan kesegaran jasmani sesuai
Kategori A. Kegiatan sehari-hari sangat tergantung kepada
kemampuan (jalan kaki, senam, berenang, bersepeda)
orang lain
B. Kegiatan sehari-hari kadang-kadang perlu 4. Tingkatkan Silaturahmi
bantuan orang lain 5. Sempatkan rekreasi
C. Mampu melaksanakan kegiatan sehari-hari 6. Gunakan obat-obatan atas saran petugas kesehatan
tanpa bantuan orang lain 7. Pertahankan hubungan harmonis dalam keluarga

mental, gunakan metode

.

PERTANYAAN TAHAP §
1 1 Cepat lelah 11 Nyeri pinooanQ
2. Sering merasa gelisah ? 2. Nyeri dada 12. Nyeri sendi
3. Sering murung / menangis sendiri ?
3. Sesak napas 13. Gangguan gerak Nomor Register Kartu Rawat Jalan :
4. Sering was-was / khawatir ?
4. Berdebar-debar 14. Kaki bengkak Puskesmas / Puskesmas Pembantu :

BILA » 1 JAWABAN "YA" ::: : ::::::: : 5. Sulittidur

6 Batuk
7. Gangguan penglihatan
15. Kesemutan
16 Sering haus
17. Gangguan buang air
Nama
Umur
Gol. Darah
Agama :
.L/P

8. Gangguan Pendengaran besar/buang air kecil Alamat

PERTANYAAN TAHAP 2
dalam 1 bulan ?
: 9. Gangguan mulut
10. Napsu makan
18. Benjolan tidak normal
(daging tumbuh)
Pendidikan
Pekerjaan
meningkat/menurun
Status Kawin / Tidak Kawin / Janda / Duda
3. Ada gangguan / masalah dengan keluarga lain ? Tinggal dengan
4. Menggunakan obat tidur / penenang atas anjuran dokter ?
5. Cenderung mengurung diri ?

BILA » 1 JAWABAN "YA"

m mi
Lii^MM^^ IJOM^ BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT DINAS KESEHATAN KOTA CIMA
\m o vmmnmK KEGIATAN PELAYANAN PEMELIHARAAN KESEHATAN TAHUN 2017
MASALAH EMOSIONAL (+)
H
)
m
(Gjjjjz