No.

RM :
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama :
PASIEN GAWAT DARURAT
Tgl. Lahir : L/P*)

Tanggal Masuk Rumah Sakit : …………………………. Tanggal Pengkajian : …………………

Jam Masuk Rumah Sakit : …………………………. Jam Pengkajian : …………………
Kategori Triage : 1 2 3 4 5
0
Riwayat Alergi : ………………………….
0
GCS (Glasgow Coma Scale) : ………………………….
Behavior Response
Eye 4 Spontan
3 Rangsangan suara
2 Rangsangan nyeri
Akut Kronik Ringan
1 No respon
Motoric 6 Mengikuti perintah Sedang Berat
5 Melokalisir nyeri
4 Menjauhi nyeri RESIKO JATUH ANAK
3 Abnormal Fleksi 7 - 11 (Rendah)
2 Abnormal Ekstensi 12 - 23 (Tinggi)
1 No respon
Verbal 5 Orientasi baik RESIKO JATUH DEWASA
4 Bingung 0 – 24 (Ringan)
3 Bicara kacau
25 – 45 (Sedang)
2 Mengerang 2
≥ 46 (Berat)
1 No respon 5
-
Keluhan Utama saat Masuk Rumah Sakit
4
5

Riwayat Penyakit/Pengobatan

PENGKAJIAN MASALAH IMPLEMENTASI

KEPERAWATAN
A. Airway Bersihan Jalan Nafas Tidak Head tilt Hidrasi
Hidung/mulut kotor Darah Efektif Chin lift Colar Neck
Bebas Benda padat Aktual Jaw trust Batuk efektif
Spontan Stridor Resiko Oro Faringeal
Spasme Snoring Potensial Naso Faringeal
Pangkal lidah jatuh Gargling Tidak ada masalah Suctioning

B. Breathing Pola nafas Tidak Efektif Memonitor irama pernafasan

Pernafasan : …… x/menit Teratur/tidak Aktual Memonitor kedalaman nafas
Apnoe Vesikular Resiko Memonitor penggunaan otot
Dispnea Crackels Potensial bantu nafas
Bradipnea Wheezing Tidak ada masalah Mengatur posisi
Retraksi dada Ronchi Teknik nafas dalam
Pernapasan cuping hidung Kolaborasi
Penggunaan Otot Bantu Nafas Pemberian O2 …… L/menit
Penggunaan Alat Bantu Nafas Inhalasi Rontgen
Pemeriksaan darah Obat

Catatan : *coret yang tidak perlu dan beri tanda √ pada setiap pilihan
 No. RM :
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama :
PASIEN GAWAT DARURAT
Tgl. Lahir : L/P*)

C. Circulation Gangguan Keseimbangan Mengukur

Pucat Sianosis Cairan dan Elektrolit Kekuatan nadi perifer
Perdarahan : ................ cc Aktual Status dehidrasi
Luka Bakar Grade : .......... Resiko Intake Output
Luas Luka Bakar : ............ % Potensial Balance cairan
Nadi Frekuensi : ............ x/menit Tidak ada masalah CVP
Teratur Tidak Teratur Memberikan cairan per-Oral
Tekanan Darah : ............ mmHg Gangguan Perfusi Jaringan Kolaborasi
Teraba Tidak Teraba Perifer Pemberian O2
Suhu : ............ OC Aktual Menghentikan perdarahan
CRT : < 2 detik > 2 detik Resiko Memasang infus
Akral : : Hangat Dingin Potensial Pemberian cairan / darah
Edema > Tidak ada masalah Memasang cateter urine
Kulit : H : Kering Lembab Pemeriksaan Lab
Turgor : a Normal Sedang Obat
: Kurang
n
H
ag
D. Disability Gangguan Perfusi Jaringan Mengobservasi
Kesadaran n aH Cerebral Tingkat Kesadaran
ta
Composg mentis Apatis Aktual TTV GCS
Delerium a
n Sporokoma Resiko Head up
t
Koma g Somnolen Potensial Hindari peningkatan TIK
a
GCS : E = ...... M = ...... V = ...... Tidak ada masalah Kolaborasi
t
Pupil : Diameter Pupil ...... / ...... Memberikan O2 …… L/menit
Isokor Anisokor Memasang infus
Miosis Midriasis Memasang NGT
Refleks Cahaya Memasang cateter urine
Negative Positive Pemeriksaan Laboratorium
Muntah Kejang Rontgen
Bicara Obat
Kekuatan Otot
Ekstremitas Atas : ...... / ......
Ekstremitas Bawah : ...... / ......
E. Exposure Gangguan Rasa Nyaman Observasi tingkat nyeri
Vulnous Nyeri Relaksasi
Ekskoriasi Aktual Diistraksi
Ptekhie Resiko Batasi aktivitas fisik
Ekimosis Potensial Cel PMS
Hematome Tidak ada masalah Pasang Bidai
Contusio Gangguan Mobilitas Fisik Observasi tanda infeksi
Dislokasi Aktual Teknik septik aseptik
Keterangan : Resiko Ruang Medis
Tanda (x) gangguan tersebut di gambar Potensial Kolaborasi
anatomi Tidak ada masalah Rontgen
Infeksi Darah
Aktual Obat
Resiko
Potensial
Tidak ada masalah

F. Psikososial Gangguan Rasa Nyaman : Kaji perasaan pasien dan

Hubungan dengan anggota keluarga cemas keluarga
Baik Aktual Beri empati
Status Psikologi Resiko Jelaskan tentang kondisi pasien
Cemas Marah Potensial Jelaskan rencana perawatan

Catatan : *coret yang tidak perlu dan beri tanda √ pada setiap pilihan
 No. RM :
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama :
PASIEN GAWAT DARURAT
Tgl. Lahir : L/P*)

Takut Sedih Tidak ada masalah dan prognosa

Libatkan pasien dan keluarga
dalam pengambilan keputusan

G. Pemeriksaan Fisik
Kepala : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………...……………………………………………………................
……………………………………………………...…………………………………………………….................
……………………………………………………...…………………………………………………….................
Mata : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………...……………………………………………………................
……………………………………………………...…………………………………………………….................
……………………………………………………...…………………………………………………….................
Telinga : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………...……………………………………………………................
……………………………………………………...…………………………………………………….................
……………………………………………………...…………………………………………………….................
Hidung : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………...……………………………………………………................
……………………………………………………...…………………………………………………….................
……………………………………………………...…………………………………………………….................

Mulut : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………...……………………………………………………................
……………………………………………………...…………………………………………………….................
……………………………………………………...…………………………………………………….................
Gigi : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………...……………………………………………………................
……………………………………………………...…………………………………………………….................
……………………………………………………...…………………………………………………….................
Leher : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………...……………………………………………………................
……………………………………………………...…………………………………………………….................
……………………………………………………...…………………………………………………….................
Dada : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………...……………………………………………………................
……………………………………………………...…………………………………………………….................
……………………………………………………...…………………………………………………….................
Abdomen : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………...……………………………………………………................
……………………………………………………...…………………………………………………….................
……………………………………………………...…………………………………………………….................
Genitalia : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………...……………………………………………………................
……………………………………………………...…………………………………………………….................
……………………………………………………...…………………………………………………….................
Ekstremitas Atas : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………...……………………………………………………................
……………………………………………………...…………………………………………………….................
……………………………………………………...…………………………………………………….................
Ekstremitas bawah : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………...……………………………………………………................
……………………………………………………...…………………………………………………….................
……………………………………………………...…………………………………………………….................

Catatan : *coret yang tidak perlu dan beri tanda √ pada setiap pilihan
 No. RM :
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama :
PASIEN GAWAT DARURAT
Tgl. Lahir : L/P*)

H. Hasil Pemeriksaan Penunjang

EKG : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………...……………………………………………………................
Radiologi : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………...……………………………………………………................
Laboratorium : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………...……………………………………………………................
Lainnya : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………...……………………………………………………................

I. Diagnosa Kerja
1. ________________________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________________________

J. Pemberian Terapi Obat

Tanggal/Jam Nama obat/jenis cairan Dosis Cara Pemberian

K. Alat yang Terpasang Lokasi Keterangan

IV Line …………………………………….. ……………………………………...
CVC . ……………………………………...
Kateter …………………………………….. ……………………………………...
*NGT / OGT . ……………………………………...
ETT ……………………………………..
Lainnya ................. .
……………………………………..
.

L. Kesimpulan Ketika Pengobatan diakhiri

……………………………………………………...……………………………………………………................
……………………………………………………...…………………………………………………….................
……………………………………………………...…………………………………………………….................
M. Ringkasan Kondisi Pasien Sebelum Meninggalkan IGD
……………………………………………………...……………………………………………………................
……………………………………………………...…………………………………………………….................
……………………………………………………...…………………………………………………….................
N. Rencana Tindak Lanjut Perawatan
Keluar dari IGD tanggal : .................. Jam : ................... dengan tindak lanjut perawatan:
Dirawat di ruang : .................. Kelas : . ..................
Kamar Operasi
Dirujuk ke : .................. Dengan alasan : Indikasi medis Kamar penuh Permintaan pasien
Pulang : Indikasi medis Kontrol ke Poli Permintaan pasien
0
Menolak rawat inap dengan alasan : ...................................................
Meninggal dunia : Tanggal : .................. Jam : ...................
DOA(death on arrival): Tanggal : .................. Jam : ...................
Perawat yang mengkaji

Catatan : *coret yang tidak perlu dan beri tanda √ pada setiap pilihan
 No. RM :
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama :
PASIEN GAWAT DARURAT
Tgl. Lahir : L/P*)

(.....................................)

OBSERVASI INSTALASI GAWAT DARURAT

Tanggal Jam TD HR RR T Skala Resiko Tindakan Intake Output Nama
(mmHg) (x/mnt) (x/mnt) (oC) Nyeri Jatuh / Terapi (cc) (cc) &
Paraf

Catatan : *coret yang tidak perlu dan beri tanda √ pada setiap pilihan
 No. RM :
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
Nama :
GAWAT DARURAT
Tgl. Lahir : L/P*)

ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
 No. RM :
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
Nama :
GAWAT DARURAT
Tgl. Lahir : L/P*)

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

WAKTU DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
 No. RM :
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
Nama :
GAWAT DARURAT
Tgl. Lahir : L/P*)

IMPLEMENTASI
NO DX WAKTU TINDAKAN RESPON NAMA &
TTD
 No. RM :
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
Nama :
GAWAT DARURAT
Tgl. Lahir : L/P*)

EVALUASI
NO DX WAKTU EVALUASI KEPERAWATAN NAMA & TTD
 No. RM :
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
Nama :
GAWAT DARURAT
Tgl. Lahir : L/P*)