, .

•
Berangkat dari • ,,

(tempat Kedudukan)
.

Ke •
•
. .,

Pada tanggal •
• . ,j ,

I , ,

("~"""""""'~""""""""""""""""'".-~ ), ~.

NIP.

II. Tiba di •
• Berangkat dari •
•

• •
Pada tanggal • Ke •

Kepala • Pada tanggal •

• •

Kepala •
•

( , , , ) ( .. , .. , , )
NIP. NIP.
•
III. Tiba di •
• Berangkat dari •

• •
Pada tanggal • Ke • ,

• •
Kepala • Pada tanggal •

•
Kepala •

( ,................................................ ) ( , )
NIP. NIP.

• •
IV. Tiba di • Berangkat dari •

• •
Pada tanggal • Ke •

Kepala •
• Pada tanggal •
•

•
Kepala •

( ,....................................................................... ) ( , .., )
NIP. NIP.

V. Tiba di •
• Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan tersebut
(tempat Kedudukan) atas perintahnya dan semata - mala untuk
Pada Tanggal : KepentinganJabalan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenangl Pejabat yang berwenang I Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat lain yang ditunjuk:

( )
NIP.

VI Catatan lain-lain •
•

VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkaVtiba, serta
bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraluran-peraluran berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya