Nanga Pinoh, Januari 2019

Perihal : Permohonan Pindah Kepada:

Yth. Bapak Bupati Melawi
Up.Kepala BKPSDM
Di-
Nanga Pinoh

Dengan hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/GOL :
Jabatan :
Unit kerja :

Memohon kehadapan bapak untuk dapat kiranya memberikan

Rekomendasi Mutasi Keluar Kabupaten Melawi ke lingkungan Pemkab. Kapuas
Hulu.
Adapun alasan kepindahan saya :
1. Telah bertugas di Kab. Melawi sejak tahun 2009 (Pengangkatan CPNS di
Kab. Melawi) dan belum pernah mengajukan pindah.
2. Alas an lainnya???

Sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini terlampir :

1. Rekomendasi dari Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Melawi
2. Rekomendasi dari RSUD yang di tuju
3. Fotocopy SK CPNS
4. Fotocopy SK PNS
5. Fotocopy SK pangkat terakhir
6. Fotocopy kartu pegawai
7. Fotocopy SKP tahun terakhir
8. Fotocopy surat nikah

Demikian permohonan ini saya buat,besar harapan saya kiranya Bapak berkenan
menyetujui permohonan pindah saya.
Atas bantuan dan perhatian Bapak, saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya

…………………………
NIP:
 Nanga Pinoh, Januari 2019

Perihal :Permohonan Pindah

Kepada:
Yth. Direktur RSUD Kabupaten Melawi
Di-
Nanga Pinoh

Dengan hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/GOL :
Jabatan :
Unit kerja :

Memohon kehadapan bapak untuk dapat kiranya memberikan rekomendasi

pindah ke lingkungan PEMKAB Kapuas Hulu.

Adapun alasan kepindahan saya :

1. Alas an pindah apa?????

Sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini terlampir:

1. Fotocopy SK CPNS.

2. Fotocopy SK PNS.

3. Fotocopy SK pangkat terakhir.

4. Fotocopy kartu pegawai.

5. Fotocopy surat nikah.

7. Fotocopy Rekomendasi dari tempat yang dituju.

Demikian permohonan ini saya buat,besar harapan saya kiranya Bapak

berkenan menyetujui permohonan pindah saya.

Atas bantuan dan perhatian Bapak,saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya

……………………………..
NIP:
 PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MELAWI
Jalan Kelakik Km. 4 Nanga Pinoh Telp./Fax.(0568) 2709979
E-mail : rsud_melawi@yahoo.co.id
KABUPATEN MELAWI
Kode Pos 78672

SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
No. 860 / / TU / I / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Melawi, menerangkan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat/GOL :
Jabatan :
Unit kerja :

Tidak sedang menjalani hukuman disiplin baik tingkat sedang atau tingkat
berat.

Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : NANGA PINOH

PADA TANGGAL : 2019

Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Melawi

Direktur,

........................................
Penata Tk. I
NIP. 19740804 200502 1 002

d
r
.

T
a
n
j
u
n
g

H
 PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MELAWI
Jalan Kelakik Km. 4 Nanga Pinoh Telp./Fax.(0568) 2709979
E-mail : rsud_melawi@yahoo.co.id
KABUPATEN MELAWI
Kode Pos 78672

SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PENDIDIKAN ATAU TUGAS BELAJAR
No. 860 / / TU / VI / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Melawi, menerangkan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil sebagaimana tersebut dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/GOL :
Jabatan :
Unit kerja :

Yang bersangkutan Tidak Sedang Menjalani Pendidikan atau Tugas Belajar.

Demikian Surat Pernyataan ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : NANGA PINOH

PADA TANGGAL : 2019

Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Melawi

Direktur,

...............................................
Penata Tk. I
NIP. 19740804 200502 1 002

d
 PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MELAWI
Jalan Kelakik Km. 4 Nanga Pinoh Telp./Fax.(0568) 2709979
E-mail : rsud_melawi@yahoo.co.id
KABUPATEN MELAWI
Kode Pos 78672

SURAT KETERANGAN BEBAS HUTANG

No. 860 / / TU / I / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Melawi, menerangkan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil sebagaimana tersebut dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :

Yang bersangkutan Tidak Memiliki Hutang Piutang dengan Pihak Manapun.

Demikian Surat Pernyataan ini diKeluarkan untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : NANGA PINOH

PADA TANGGAL : 2019
Mengetahui :
Bendaharawan Gaji, Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Melawi
RSUD kabupaten Melawi Direktur,

................................... ..................................................
NIP. Penata Tk. I
NIP. 19740804 200502 1 002
d