PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MELAWI

Jalan Kelakik Km. 4 Nanga Pinoh Telp./Fax.(0568) 2709979
E-mail : rsud_melawi@yahoo.co.id
KABUPATEN MELAWI
Kode Pos 78672

SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
No. 860 / / TU / VI / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Melawi,
menerangkan bahwa :

Nama : Lena Oktariana, A.Md.Kep

NIP : 19831105 201001 2 019
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk.I, II/d
Jabatan : Pengatur Administrasi Rumah Sakit
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Melawi

Tidak sedang menjalani hukuman disiplin baik tingkat sedang atau tingkat berat.

Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : NANGA PINOH

PADA TANGGAL : Juni 2015

Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Melawi

Direktur,

dr. Tanjung Harapan Tampubolon

Penata Tk. I
NIP. 19740804 200502 1 002

d
r
.

T
a
n
j
u
n
g

H
a
r
a
p
a
n

T
a
 PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MELAWI
Jalan Kelakik Km. 4 Nanga Pinoh Telp./Fax.(0568) 2709979
E-mail : rsud_melawi@yahoo.co.id
KABUPATEN MELAWI
Kode Pos 78672

SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PENDIDIKAN ATAU TUGAS BELAJAR
No. 860 / / TU / VI / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Melawi,
menerangkan bahwa :

Nama : dr. Tanjung haarapan Tampubolon

NIP : 19740804 200502 1 002
Pangkat / Golongan : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Melawi
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Melawi

Menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil sebagaimana tersebut dibawah ini :

Nama : Lena Oktariana, A.Md

NIP : 19831105 201001 2 019
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk. I, II/d
Jabatan : Pengatur Administrasi Rumah Sakit
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Melawi

Yang bersangkutan Tidak Sedang Menjalani Pendidikan atau Tugas Belajar.

Demikian Surat Pernyataan ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : NANGA PINOH

PADA TANGGAL : Juni 2015

Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Melawi

Direktur,

dr. Tanjung Harapan Tampubolon

Penata Tk. I
NIP. 19740804 200502 1 002

d
r
.

T
a
n
j
u
n
 PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MELAWI
Jalan Kelakik Km. 4 Nanga Pinoh Telp./Fax.(0568) 2709979
E-mail : rsud_melawi@yahoo.co.id
KABUPATEN MELAWI
Kode Pos 78672

SURAT KETERANGAN BEBAS HUTANG

No. 860 / / TU / VI / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Melawi,
menerangkan bahwa :

Nama : dr. Tanjung haarapan Tampubolon

NIP : 19740804 200502 1 002
Pangkat / Golongan : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Melawi
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Melawi

Menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil sebagaimana tersebut dibawah ini :

Nama : Lena Oktariana, A.Md

NIP : 19831105 201001 2 019
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk. I, II/d
Jabatan : Pengatur Administrasi Rumah Sakit
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Melawi

Yang bersangkutan Tidak Memiliki Hutang Piutang dengan Pihak Manapun.

Demikian Surat Pernyataan ini diKeluarkan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : NANGA PINOH

PADA TANGGAL : Juni 2015
Mengetahui :
Bendaharawan Gaji, Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Melawi
RSUD kabupaten Melawi Direktur,

Ambarwati, S.Sos dr. Tanjung Harapan Tampubolon

NIP. 19831205 200604 2 020 Penata Tk. I
NIP. 19740804 200502 1 002
d
r d
. r
.
T
a T
n a
j n
u j
n u
g n
g
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN
DISELURUH WILAYAH KABUPATEN KAPUAS HULU

Yang nertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lena Oktariana, A.Md

NIP : 19831105 201001 2 019
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk. I, II/d
Jabatan : Pengatur Administrasi Rumah Sakit
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Melawi

Menyatakan bahwa saya bersedia ditempatkan diseluruh Wilayah Kabupaten Kapus Hulu.

Demikian surat pernyataan ii saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pemohon,

Lena Oktariana, A.Md

NIP. 19831105 201001 2 019

d
r
.

T
a
n
j
u
n
g

H
a
r
a
p
a
n

T
a
m
p
u
b
o
l
o
n

NIP. 19740804 200502 1 002

r
.

T
a