REKAPITULASI USULAN 2015

BAGIAN/BIDANG :
RUANGAN/INSTALASI/POLI

RINCIAN PERHITUNGAN 2015

NO URAIAN
VOL SATUAN
JUMLAH
I BIAYA OPERASIONAL
A BIAYA PELAYANAN
BELANJA PEGAWAI
1 Biaya Pegawai
1 1 Biaya Pegawai
1 1 1 jumlah tenaga medis ( kontrak)
1 1 2 jumlah tenaga paramedis ( kontrak)
1 1 3 jumlah tenaga non medis ( kontrak)
1 1 4 jumlah tenaga penunjang medis ( kontrak)

BELANJA BARANG DAN JASA

2 Biaya Bahan
2 1 Biaya obat
2 1 1 obat umum
2 1 2 obat ASKES
2 1 3 dst……………..

2 2 Biaya Gas Oksigen dan Gas Nitrogen Oksida

2 2 1 Gas oksigen
2 2 2 Gas Nitrogen Oksida
2 2 3 dst……………

2 3 Biaya bahan habis pakai Gigi

2 3 1 Bahan habis pakai gigi
2 3 2 dst……………

2 4 Biaya bahan habis pakai RBS

2 4 1 Bahan habis pakai RBS
2 4 2 dst………….

2 5 Biaya bahan habis pakai Laboratorium

2 5 1 Bahan habis pakai Laboratorium
dst…..

2 6 Biaya bahan habis pakai Radiologi

2 6 1 Bahan habis pakai Radiologi
2 6 2 dst……..

2 7 Biaya bahan habis pakai Umum

2 7 1 Bahan habis pakai umum
2 7 2 Bahan habis pakai CSSD
2 7 3 dst…………..

2 8 Biaya makan minum pasien

2 8 1 Belanja bahan kering
abon kg
bawang merah kg
bawang putih kg
bubur bayi kaleng
doperwten kg
gula merah kg
gula pasir kg
kacang merah kg
kemiri kg
kerupuk udang kg
ketumbar kg
macaroni pak
mentega pak
merica kg
minyak wijen botol
misoa kaleng
sosis dus
susu bayi dus
susu BBLR dus
susu di'it kartun
susu full cream kg
susu skim bal
tepung beras kg
tepung roti pak
dst…………..

2 8 Bahan makanan menu diet khusus

2 8 2 belanja bahan makaan menu diet khusus
dst….

2 9 Biaya transfusi darah

2 9 1 Transfusi darah
2 9 2 dst….

3 Biaya Jasa Pelayanan

3 1 Biaya jasa pelayanan medis

4 Biaya Pemeliharaan
4 1 Biaya sertifikat/kalibrasi
4 1 1 Sertifikasi alat kesehatan
4 1 2 Pembacaan TLD
4 1 3 dst……..

4 2 Biaya Pemeliharaan alat kedokteran

4 2 1 Belanja alat pemeliharaan alat kedokteran
4 2 2 Belanja TLD
4 2 3 dst…..

5 Biaya Barang dan Jasa

5 1 Biaya perlengkapan ruang pasien
5 1 1 jam dinding
5 1 2 dst……

5 2 Biaya linen
5 2 1 Belanja linen
Bantal Buah
Duk besar uk 2m x 2m lembar
Duk kecil uk 1m x m lembar
Duk lubang uk 1m x m lembar
Duk Lubang Uk. 50 x 50 cm Lembar
Duk Lubang Uk. 75 x 75 cm Lembar
Duk Tanpa Lubang Uk. 75 x 75 cm Lembar
Kain untuk Tutup Oksigen Meter
Kain Warna Hijau Meter
Kain Warna Putih Meter
Lap Makan Lusin
Pakaian kerja OK stel
Perlak Roll
Sarung Bantal Lembar
Selimut Bayi Lembar
Selimut transport Pasien Lembar
Skort perawat potong
Sprei Lembar
dst……….

5 2 2 Korden
korden ruang…..
dst……

5 3 Biaya cetakan dan penggandaan

5 3 1 Belanja cetak
Amplop Dinas Kabinet Coklat Lembar
Amplop Dinas Kabinet Coklat Lembar
Amplop Dinas Kabinet Coklat Lembar
Amplop Dokter Spesialis Lembar
Amplop Dokter Spesialis Lembar
Amplop Endoskopi Lembar
Amplop Kabinet Jumbo 27,5x40 Lembar
Amplop Radiologi 20x25 Lembar
ASKEP IGD Buku
Blangko kematian lembar
Blangko Napsaba Lembar
Blangko RM 3.4 lembar
Blangko RM 5.3 Lembar
Blangko RM 5.4 lanjutan 1, 2, 3 set
Blangko RM 5.6 lanjutan 1, 2, 3 set
Blangko RM 5.7 lanjutan 1, 2, 3, 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, set
3.5
Blangko RM 6 lembar
Blangko RM. 3.1.2 rim
Blangko RM. 3.2 rim
Blangko RM. 3.3 Lembar
Blangko RM. 5.1 lanjutan 2, 3, 4, Lembar
Blangko RM. 5.2 Lanjutan 1 dan 2 rim
Blangko RM. 5.5 rim
Blangko RM. 7.1 rim
Blangko RM. K.1 rim
Blangko RM. K.2 rim
Blangko RM. K.3 (Pulang Paksa) rim

Blangko RM. K.4 rim

Blangko RM.1 rim
Blangko RM.2 rim
Blangko RM.3 rim
Blangko RM.4 rim
Blangko RM.4.1 rim
Blangko RM.5 rim
Blangko RM.6 rim
Blangko RM.7 rim
Blangko RM.8 rim
Bon Bahan Kering Lembar
Bukti Pengeluaran Barang Buku
Buku Anastesi Buku
Buku Belanja Pasar Buku
Buku Bon Sementara Buku
Buku Elektrolit Buku
Buku Harian Apotik Buku
Buku Inventaris Bend 18 Buku
Buku Kwitansi Bon BBM Buku
Buku Kwitansi Dinas Buku
Buku Kwitansi Rawat Jalan Buku
Buku Penerimaan Bend 19 Buku
Buku Penerimaan Bend 20 Buku
Buku Penerimaan Bend 21A Buku
Buku Perincian Biaya Buku
Buku Permintaan Obat Buku
Buku Register 4 Buku
Buku Register 5 Buku
Buku Register 8 Buku
Buku Register IGD Rawat Inap Buku
Buku Register MRS Bayi Buku
Buku Register OK 1 Buku
Buku Register OK 6 Buku
Buku Register OK Kecil Buku
Check List JAMKESDA Buku
Copy Resep Dokter Buku
Cyto Cetakan tahun
Form STP Lembar
Formulir Pengiriman (Kiri) / (Kanan) Buku
Formulir Permintaan Obat Khusus Buku
Formulir Permintaan Perbaikan Buku
Formulir R.L. 2.1 rim
Formulir R.L. 2.3 rim
Kardek Anak Lembar
Kardek Gigi Biru Lembar
Kardek Gigi Kuning Lembar
Kardek Gigi Merah Lembar
Kardek Gigi Putih Lembar
Kardek Kandung Lembar
Kardek Mata Putih Lembar
Kardek Psikologi Lembar
Kardek Rawat Jalan Kartu Ibu Hamil Lembar
Kardek Umum Dewasa Biru Lembar
Kardek Umum Dewasa Merah Lembar
Kartu Barang Lembar
Kartu Ibu Hamil Lembar
Kartu Indeks Dokter Lembar
Kartu Indeks Operasi Lembar
Kartu Indeks Penyakit Penderita Dirawat Lembar
Kartu Kontrol rim
Kartu Operasi Lembar
Kartu Pengunjung Untuk Anak Lembar
Kartu Persediaan Barang Lembar
Kartu Rawat Inap [KIUP] Lembar
Kartu Stok Obat Lembar
Kartu Surat Keluar Buku
Kartu Surat Masuk Buku
Laborat Dokter Buku
Laborat Hasil Buku
Laborat Sore Buku
Laporan STP, lanjutan 1 Lembar
Lembar Disposisi Buku
Lembar ICU Lembar
Lembar Kontrol rim
Map CM jantung Lembar
Map RM + Isi Blangko Set
Morbiditas Rawat Jalan Lembar
Pemeriksaan/Pelayanan Radiologi/USG/ECG Buku
Permintaan obat sitostatika Buku

Permintaan Pemeriksaa Rontgen rim

Persiapan Operatif Elektif rim
Protokol Pengobatan Lanjutan rim
Register Jamkeda Rawat Jalan Buku
Register Rawat Jalan Buku
Resep Askes - Gakin Buku
Resep Dokter Buku
Resep Dokter Spesialis Buku
Resep IGD Buku
Resep JAMSOSTEK Buku
Resep JKN rangkap 2 Buku
Resep JKN rangkap 3 Buku
Resume Keperawatan Pasien Keluar RS rim
RM K.3 (Persetujuan) Buku
Sensus Harian Pasien Dirawat rim
Status Kandungan RM 5.1 Lanjutan 5 rim
Status Kebidanan RM 5.1 rim
STP.RS.SEN Rawat Inap Set
STP.RS.SEN Rawat Jalan Set
Surat Keteragan Sakit Buku
Surat Keterangan Kedokteran Sebab Kematian rim
Surat Keterangan Kelahiran Buku
Surat Keterangan Masuk Rumah Sakit Buku
Surat Keterangan Sehat Buku
Surat Pengantar Mendapatkan Rujukan Buku
Surat Pengantar Untuk Pengobatan Lanjutan Buku
Surat Pernyataan MRS Biaya Perawatan rim
 Surat Pernyataan MRS Umum rim
Surat Pesanan / SP Buku
Tindakan Medis Non Operatif Rawat Inap rim
dst……

5 3 2 Penggandaan
Penggandaan
dst……….

5 4 Biaya jasa langanan Air/Listrik

5 4 1 Biaya Air
5 4 2 Biaya Listrik
5 4 3 dst…….

6 Biaya Pelayanan Lainnya

6 1 Biaya pemeriksaan penunjang medik
6 2 Biaya penguburan jenazah
6 3 Biaya bahan habis pakai keperluan jenazah

B BIAYA UMUM DAN ADMINISTRASI

1 Biaya Pegawai
1 1 Gaji dan Tunjangan PNS
1 2 Biaya Lembur Pegawai
1 2 1 Lembur Non PNS
1 2 2 Lembur PNS gol II
1 2 3 Lembur PNS gol III
1 2 4 Lembur Kasubbag eselon IV
1 2 5 Lembur Kabag eselon III
1 2 6 Lembur wadir eselon III

2 Biaya Administrasi Kantor

2 1 Biaya benda pos dan pengiriman
2 1 1 Materai @ 6000 lembar
2 1 2 Materai @ 3000 lembar
2 1 3 Perangko @ 2500 lembar
2 1 4 Perangko @ 3500 lembar
2 1 5 Paket/pengiriman kali

2 2 Biaya ATK
Amplop besar berperekat pak
Amplop besar perekat model buka samping pak
Amplop kecil pak
Amplop tanggung perekat pak
Amplop tanggung polos pak
Bantalan stampel buah
Bollpoint jell buah
Bolpoint lusin
Buku 100 lembar buah
Buku 200 lembar buah
Buku expedisi buah
Buku tulis 38 lembar pak

Catridge color / black buah

Cutter buah
DVD R tabung
Gunting kertas buah
Isi cutter lusin
Isi staples besar no. 3 slop
Isi staples kecil no. 10 slop
Isolasi 1,3 cm bening roll
Isolasi bening 2 1/2 cm roll
Isolasi bening 5 cm roll
Karbon fax roll
Karbon folio pak
Keranjang plastik buah
Kertas 70 gram A3 rim
Kertas 70 gram A4 rim
Kertas CD rim
Kertas Continous Form 1 ply 9 1/2 : 2 X 10 : box
Kertas continous form 2 ply 9,5x11 box
Kertas Continous Form 3 ply 9,5 : 2 X 11 : 2 box
Kertas continous form 3 ply 9,5x11 box
Kertas Continous Form 4 ply 147 / 8 X 11 box
Kertas Continous Form 4 ply 9,5 X 11 box
Kertas F4 70 gr rim
Kertas foto pak
Kertas HVS warna rim
Kertas kayu lembar
kertas tell struk buah
Ketas roti ( puyer ) lembar
Klip binder NO 111 lusin
Klip binder NO 155 lusin
Klip binder NO 200 lusin
Klip kertas slop
Lem kertas cair buah
Map Kardek Rawat Jalan Plastik lembar
Ordner 1/2 folio buah
Ordner folio buah
 Penggaris besi 30 cm buah
Penghapus karet pak
Pensil 2B lusin
Pensil dematograph buah
Pensil merah biru lusin
Pervorator besar buah
Pervorator kecil buah
Pita printer dengan tempat besar buah
Pita printer kecil dengan tempat buah
Pita printer kecil tanpa tempat buah
Plak ban 2 cm roll
Plak ban 5 cm roll
Plastik Pres Untuk KIB lembar
Refill bolpoint jell buah
Remover buah
Sneil kertas pak
Sneil plastik lusin
Spidol boardmarker lusin
Spidol kecil hitam lusin
Spidol kecil merah lusin
Spidol permanen lusin
Stabilo buah
Stampel tanggal buah
Staples kecil buah
Staples tanggung buah
Stempel buah
Stop map kertas pak
Stop map plastik buah
Sys box buah
tinta foto copy pak
Tinta printer hitam 1 liter botol
Tinta printer warna 200 ml botol
Tinta stempel buah
Tipe X lusin
dst…..

2 3 Biaya langganan media/surat kabar/majalah

2 3 1 Surat kabar/majalah regional dan lokal
2 3 2 dst….

2 4 Biaya perjalanan dinas

2 4 1 Belanja perjalanan dinas dalam daerah
2 4 2 Belanja perjalanan dinas luar daerah

2 4 3 Belanja perjalanan dinas diklat

2 5 Biaya STNK
2 5 1 Biaya STNK kendaraan dinas
STNK roda dua
STNK roda tiga
STNK roda empat
2 5 2 Biaya STNK kendaraan ambulance

2 6 Biaya Honorarium Kepanitiaan

2 7 Biaya Jasa Transaksi Keuangan

2 8 Biaya Tim Auditor Independen

2 9 Biaya Keanggotaan
3 Biaya Pemeliharaan
3 1
Biaya pemeliharaan dan Rehabilitasi Rumah Dinas

3 2 Biaya Pemeliharaan Alat Transportasi

3 3
Biaya Pemeliharaan rutin/berkala rumah sakit

3 4 Biaya Pemeliharaan rutin/berkala IPAL

3 4 1 Bahan kimia
Bakteri aerob dus
3 4 2 Belanja sertifikasi
Pemeriksaan air limbah secara bakteriologis kali
Pemeriksaan air limbah secara kimia kali
Pemeriksaan air minum secara kimia kali
Pemeriksaan gas emisi incenerator paket
Pemeriksaan kesehatan penjamah makanan orang
Pemeriksaan kualitas alat makan dan minum kali
Pemeriksaan kualitas makanan kali
Pemeriksaan kualitas minuman kali
Pemeriksaan kualitas udara ruang paket

3 4 3 Belanja penggantian suku cadang

Air Accu botol
Baut buah
Blower unit
Breacker unit
High Pressure Cleaner unit
Jet Pump unit
Kapasitor unit
 Kawat spool unit
Klaker unit
Kontactor unit
Lem red buah
Mixer unit
Noksen as unit
Olie buah
Olie seal buah
Otomatis radar unit
Pistin pier unit
Relay unit
Spoeyer buah
Stempet buah

Biaya ongkos tukang

Kuras PTB gizi dan loundry oh
Kuras pump dan lift station oh
Pengendalian binatang pengganggu oh
Petugas incinerator ob
Petugas kebersihan harian orang
Petugas kuras tandon oh
Petugas pembuangan sisa bubur gizi ob

3 5
Biaya Pemeliharaan rutin/berkala perlengkapan
rumah sakit
3 5 1
Biaya Pemeliharaan Alat Listrik, Elektronik dan
Instalasinya

3 5 2 Belanja sertifikasi
Belanja sertifikasi

3 5 3 Belanja Jasa tenaga Kerja Non Pegawai

Belanja jasa pemeliharaan lift

Belanja jasa pemeliharaan genset

Belanja jasa pemeliharaan Komputer dan Printer

dst…

3 6 Biaya pemeliharaan AC

4 Biaya Barang dan Jasa

4 1 Biaya jasa langanan telp/internet
4 1 1 Biaya telp
4 1 2 Biaya internet
4 1 3 Biaya pulsa

4 2 Biaya pembelian buku ilmu pengetahuan

4 2 1 Buku…….

4 3
Biaya makanan minuman harian pegawai, Tamu
dan Akomaodasi tamu
4 3 1 Nasi kotak

4 4 Biaya bahan bakar minyak/gas dan pelumas

4 4 1 BBM ambulance
4 4 2 BBM kendaraan dinas/operasional

4 5 Biaya pakaian dinas/kerja

4 5 1

4 6 Biaya peralatan kantor

4 6 1 Belanja alat hitung
4 6 2 Belanja kelengkapan komputer
kalkulator buah
mouse buah
Flash disk buah
Key board buah

4 7 Biaya Habis Pakai Rumah Tangga

4 7 1 Belanja bahan dan peralatan rumah tangga
Arit Buah
Bak Cuci Buah
Bak Seko Buah
Belanja cito paket
Benang Boll Gulung
Benang jahit paket
Blawu Pak
Botol Susu Baby Buah
Box plastik transparan Buah
Cairan kreolin Buah
Cairan Pembasmi serangga Kaleng
Cairan pembersih kamar mandi Buah
Cairan pemutih 1 L Botol
Cairan pemutih 500 mL Botol
Cairan pengharum ruangan Kaleng
Cairan penghilang karat Kaleng
Cangkul Buah
Cikrak Plastik Buah
Clif / abu goso Buah
Deterjen Bubuk 1 kg Bungkus
Deterjen Bubuk 53 gr Bungkus
Dettol Cair 250 ml Botol
Gayung Buah
Handsoap refill 375 MI buah
Isi ulang elpiji tabung
jarum paket
Kain Pel kodi
Kamper Butir Bungkus
Kamper Gantung Buah
Kanebo Buah
Kantongan Plastik 1 Kg Pak
Kantongan Plastik 1/2 Kg Pak
Kantongan Plastik 1/4 Kg Pak
Kantongan Plastik 2 Kg Pak
Kantongan Plastik 5 Kg Pak
Kemucing Buah
Keranjang plastik 10x20 cm untuk kemoteraphy buah
Keset Kain Buah
keset kamar mandi Buah
Kresek 0,3 Pak
Kresek Jumbo Lembar

Kresek 0,2" pak

Kresek Hitam 0,4 Pak
Kresek Merah 0,4 Pak
Kursi Duduk untuk Cuci Buah
Lem lalat pak
minyak pelumas mesin botol
Minyak Telon 180 ml Botol
Pewangi baju Bungkus
Plastik Klip Besar Pak
Plastik Klip Kecil Pak
Sabun batangan hijau Buah
Sabun mandi bayi Buah
Sabun mandi dewasa Buah
Sabun tangan cair Botol
Sabun Tangan cair 3,7 Liter Botol
Sabut baja Buah
Sabut jala Buah
Sapu Buah
Sarung Tangan Karet Pasang
 Sepatu Boot Pasang
Shampo Bayi Botol
Sikat Cuci ( untuk Laundry ) Buah
Sikat kamar mandi Buah
Sikat Wastafel Buah
Sikat WC Buah
Silet Pak
spon cuci piring Buah
Stok Pel Kayu Buah
Tali Rafia Besar Gulung
Timba Besar Buah
Timba Kecil Buah
Timba Sedang Buah
Tissue roll Gulung
Tisu Kotak Buah
Tisu toilet Pak
dst………….

4 8 Biaya pengembangan SIM RS

4 8 1 Belanja kelengkapan /peralatan jaringan

4 9 Biaya Pendidikan dan Pelatihan

4 9 1 Cth. Pelatihan ponek dst

4 10 Biaya Pengangkutan sampah

4 10 1 Belanja pengangkutan sampah

4 11 Biaya Cleaning service

4 11 1 Belanja outsourching CS

4 12 Biaya Jasa Kemanan

4 12 1 Belanja outsourching keamanan

4 13
Biaya barang yang akan diserahkan kepada
masyarakat
4 13 1 Vandel….
4 13 2 Souvenir..

4 14
Jasa angkut pemindahan genset dan radiologi

5 Biaya Promosi
5 1 Biaya promosi dan publikasi
 6 Biaya Umum dan Administrasi lainnya
1 biaya peminjaman
II BIAYA NON OPERASIONAL

III BIAYA PENGELUARAN INVESTASI

1 Pengadaan Tanah

2 Pengadaan Konstruksi/pembelian bangunan dan

Rehabilitasi bangunan
2 1
Belanja modal pengadaan pembangunan gedung
kantor

2 2 Belanja modal rehabilitasi gedung kantor

3 Pengadaan untuk Peralatan dan Mesin Lainnya

3 1 Pengadaan alat - alat kantor

AC
kelengkapan komputer

3 2 Pengadaan alat - alat Kesehatan Rumah Sakit

4 Pengadaan untuk Perlengkapan Kantor dan RT

4 1 Pengadaan Perlengkapan Kantor

meja
kursi
lemari
dst..
4 2
Pengadaan Perlengkapan Rumah Tangga Rumah
Sakit
TV
kulkas
kasur
tempat tidur
dst…
HITUNGAN 2015 JUMLAH
HARGA SATUAN
125,000
27,500
35,000
10,000
14,500
14,000
22,500
60,000
60,000
35,000
25,000
20,000
15,000
200,000
30,000
25,000
75,000
50,000
70,000
250,000
120,000
120,000
25,000
20,000
 115,000
120,000
95,000
105,000
51,750
69,000
57,500
22,500
22,000
24,000
360,000
200,000.00
2,185,000
35,000
37,950
97,750
200,000.00
90,000

850
550
1,700
 500
500
4,550
4,550
3,250
9,000
800
800
800
800
1,300
1,600
3,000

800
162,500
195,000
800
1,300
162,500
162,500
162,500
162,500
162,500
162,500

162,500
162,500
162,500
195,000
195,000
162,500
162,500
162,500
162,500
162,500
16,250
32,500
48,750
26,000
9,000
19,500
65,000
120,000
 21,450
52,000
37,500
120,000
120,000
120,000
87,750
32,500
120,000
120,000
97,500
97,500
39,000
120,000
120,000
120,000
19,500
19,500
19,500,000
1,100
32,500
39,000
29,250
201,500
201,500
600
600
600
600
650
600
700
700
2,600
600
600
1,100
3,000
1,100
1,100
1,100
40,950
300
300
1,150
 150
600
21,450
21,450
30,000
30,000
65,000
1,100
19,500
700
81,900
4,500
12,500
1,100
19,500
87,750

97,500
162,500
195,000
97,500
97,500
9,000
16,250
22,100
8,200
29,250
28,000
33,000
162,500
22,100
110,500
195,000
195,000
700
700
30,000
162,500
65,000
30,000
29,250
29,250
9,000
195,000
 195,000
43,875
97,500

6,000.00
3,000.00
2,500.00
3,500.00
12,000.00

27,500
26,000
12,550
16,560
13,000
 39,000
50,000
30,000
22,320
42,640
14,000
37,500

384,000
25,000
295,750
27,500
65,000
56,950
16,200
15,000
15,000
20,000
32,000
76,000
50,000
85,200
48,360
39,480
419,000
328,500
518,500
545,000
446,400
338,200
53,050
47,500
65,000
2,500
28,200
2,500
10,000
12,500
25,000
42,200
7,160
4,680
35,400
23,400
 12,600
91,360
55,800
15,400
70,800
64,200
13,200
190,400
70,200
36,000
13,200
24,000
7,800
24,450
10,200
39,780
141,050
96,000
16,200
16,200
85,600
13,200
235,200
19,200
69,800
46,800
28,800
132,000
48,000
330,000
238,680
63,900
25,000
69,800
1,500,000.00

200,000
250,000
500,000
5,000,000
400,000
150,000
150,000
75,000
5,000,000

10,000
2,000
10,000,000
2,100,000
50,000,000
2,500,000
300,000
 2,250,000
150,000 -
1,300,000 -
15,000 -
23,420,000 -
120,000 -
40,000 -
50,000 -
100,000 -
400,000 -
1,200,000 -
550,000 -
40,000 -

-
25,000 -
25,000 -
25,000 -
100,000 -
25,000 -
25,000 -
150,000 -
210,500.00
50,200.00
100,100.00
48,000.00

39,000
104,000
39,000
10,287,000
2,500
500,000
5,200
32,500
135,000
26,000
55,900
23,200
20,500
12,000
33,000
63,050
117,000
 31,200
18,000
23,725
1,950
48,100
21,450
22,000
95,000
100,000
150,000
52,000
13,650
91,000
9,500
4,095
2,500
11,700
20,800
28,600
145,000
23,400
25,000
12,100
3,000

3,000
33,800
33,800
32,500
12,000
200,000
48,100
39,000
105,300
27,300
24,050
4,550
4,100
29,250
175,500
7,000
7,000
31,200
32,500
195,000
48,100
18,850
31,200
16,250
22,750
45,500
7,000
26,000
15,860
195,000
52,000
94,250
7,000
24,050
26,000
 USULAN ANGGARAN BELANJA TAHUN 20
INSTALASI PKRS

REKAPITULASI USULAN 2015

RINCIAN PERHITUNGAN 2015

NO URAIAN
VOL

4 13 Biaya barang yang akan diserahkan kepada

masyarakat
4 13 1 Vandel 50
4 13 2 Souvenir untuk setiap penyuluhan 1000
4 13 3 Kalender Untuk Promosi Rumah Sakit 1000
4 13 4 Koran 1000

5 Biaya Promosi
5 1 Biaya promosi dan publikasi
5 1 1 Penyuluhan Kelompok 60
5 1 2 Siaran interaktif Radio 12
5 1 3 Siaran Iklan Televisi
5 1 4 Penyuluhan External Melalui Balai Desa/ 4
Kelurahan & Dinas terkait lain
5 1 5 Pembuatan :
a. Leaflat/ brosur warna untuk Promosi Kesehatan
b. Mobil Hias
c. Festifal Muharram
d. Hari Kesehatan Nasional ( HKN )
e. Panjat Pinang
f. Petunjuk arah ( Bahan ACRYLIC ) 50
g. Baliho
h. Banner
i. Poster Promosi Kesehatan
j. Pameran tingkat Propinsi
k. Papan Nama Ruangan 50

3 Pengadaan untuk Peralatan dan Mesin

Lainnya
3 1 Pengadaan alat - alat kantor
kelengkapan komputer 1
4 Pengadaan untuk Perlengkapan Kantor dan
RT
4 1 Pengadaan Perlengkapan Kantor
meja kayu 2
kursi kayu 2
 lemari kyu 2
dst..
Pengadaan Perlengkapan Rumah Tangga
4 2 Rumah Sakit
TV LG Layar Datar 21 inc 1

2 Biaya Administrasi Kantor

2 1 Biaya benda pos dan pengiriman
2 1 1 Materai @ 6000 60
2 1 2 Materai @ 3000 60
2 2 Biaya ATK
Amplop besar berperekat 1
Amplop kecil 1
Amplop tanggung perekat 1
Amplop tanggung polos 1
Bantalan stampel 1
Bolpoint 2
Buku 100 lembar 5
Buku 200 lembar 5
Buku expedisi 5
Buku tulis 38 lembar 3
Catridge color / black 1
Cutter 3
DVD R 1
Gunting kertas 2
Isi cutter 1
Isi staples besar no. 3 1
Isi staples kecil no. 10 1
Isolasi 1,3 cm bening 10
Isolasi bening 2 1/2 cm 10
Isolasi bening 5 cm 10

Keranjang plastik 1
Kertas 70 gram A3 5
Kertas 70 gram A4 5
Kertas CD 2
Kertas F4 70 gr 10
Kertas foto 10
Kertas HVS warna 2
Klip binder NO 111 3
Klip binder NO 155 3
Klip binder NO 200 3
Klip kertas 1
Lem kertas cair 5
Ordner 1/2 folio 5
Ordner folio 5
 Penggaris besi 30 cm 3
Pensil 2B 1
Plak ban 2 cm 10
Plak ban 5 cm 10
Sneil kertas 1
Sneil plastik 1
Spidol boardmarker 1
Spidol kecil hitam 1
Spidol permanen 1
Stabilo 2
Staples kecil 5
Staples tanggung 3
Stempel 1
Stop map plastik 5
Tinta printer hitam 1 liter 5
Tinta printer warna 200 ml 5
Tinta stempel 3
Tipe X 1
BIAYA PEMBELIAN BUKU ILMU PENGETAHUAN
4 2 1 Buku Tentang Komunikasi
4 2 2 Buku Leadersip, golden ways Mario Teguh
4 2 3 Buku Tentang Kepribadian
4 9 BIAYA PENDIDIKAN & PELATIHAN
4 9 1 Pelatihan tentang cara berkomunikasi
2 4 2 Pelatihan tentang kepribadian
PERMINTAAN ALAT TRANSPORTASI
Sepeda Motor Dinas
4 6 Biaya peralatan kantor
4 6 1 Belanja alat hitung
kalkulator 1
4 6 2 Belanja kelengkapan komputer
Flash disk 2
Printer 1
Handycam 1
Kamera Digital/ Pocket 1

4 7 Biaya Habis Pakai Rumah Tangga

4 7 1 Belanja bahan dan peralatan rumah tangga 455
Cikrak Plastik 1
Gayung 2
Handsoap refill 375 MI 5
Kemucing 1
keset kamar mandi 2
Kresek 0,3 2
Kresek Jumbo 2
 Kresek 0,2" 2
Kresek Hitam 0,4 2
Plastik Klip Besar 1
Plastik Klip Kecil 1
Sabun mandi dewasa 12
Sabun tangan cair 5
Sikat kamar mandi 1
Sikat WC 1
Tali Rafia Besar 10
Tissue roll 60
Tisu Kotak 5

2 6 BIAYA HONORARIUM KEPANITIAAN

2 6 1 PPTK Kegiatan Promosi Kesehatan 12

2 6 2 Staf Pelaksana Promosi Kesehatan 12
2 6 3 Staf Administrasi Promosi Kesehatan 12

3 3 BIAYA PEMELIHARAAN RUTIN/ BERKALA

RUMAH SAKIT
3 3 1 Petugas Pendamping Penyuluhan Internal 60
3 3 2 Petugas Pendamping Penyuluhan External 12
3 3 3 Petugas Pemasangan, banner, poster

Mengetahui Bondowoso
Kasubag Tata Usaha
Hukum Informasi & Pemasaran

SUTIK
NIP. 19590722 198103 2 004
AN BELANJA TAHUN 2015

LAN 2015

RINCIAN PERHITUNGAN 2015 JUMLAH

SATUAN HARGA SATUAN

bh 50,000 2,500,000
bh 10,000 10,000,000
exemplar 20,000 20,000,000
exemplar 5000 5,000,000

Orang 100,000 6,000,000

Orang 125,000 1,500,000
20,000,000
650,000 2,600,000

12,000,000
20,000,000
30,000,000
30,000,000
10,000,000
bh 250,000 12,500,000
20,000,000
20,000,000
10,000,000
50,000,000
bh 150,000 7,500,000
Jumlah 289,600,000

bh 7,000,000 7,000,000

bh
bh
 bh

bh 1,750,000 1,750,000
Jumlah 8,750,000

bh 6000 360,000
bh 3000 180,000

pak 27,500 27,000

pak 12,550 12,550
pak 16,560 16,560
pak 13,000 13,000
buah 39,000 39,000
lusin 30,000 60,000
buah 22,320 111,600
buah 42,640 213,200
buah 14,000 70,000
pak 37,500 112,500
buah 384,000 384,000
buah 25,000 75,000
tabung 295,750 295,750
buah 27,500 55,000
lusin 65,000 65,000
slop 56,950 56,950
slop 16,200 16,200
roll 15,000 150,000
roll 15,000 150,000
roll 20,000 200,000
Jumlah 2,663,310

buah 50,000 50,000

rim 85,200 426,000
rim 48,360 241,800
rim 39,480 78,960
rim 53,050 530,500
pak 47,500 475,000
rim 65,000 130,000
lusin 10,000 30,000
lusin 12,500 37,500
lusin 25,000 75,000
slop 42,200 42,200
buah 7,160 35,800
buah 35,400 177,000
buah 23,400 117,000
buah 12,600 37,800
lusin 55,800 55,800
roll 13,200 132,000
roll 24,000 240,000
pak 39,780 39,780
lusin 141,050 141,050
lusin 96,000 96,000
lusin 16,200 96,000
lusin 85,600 85,600
buah 13,200 26,400
buah 19,200 96,000
buah 69,800 209,400
buah 46,800 46,800
buah 132,000 660,000
botol 238,680 1,193,400
botol 63,900 319,500
buah 25,000 75,000
lusin 69,800 69,800

buah 210,500.00 210,500

buah 100,100.00 200,200

buah 1,500,000.00 1,500,000
buah 4,000,000 4,000,000
Buah 3,000,000 3,000,000
Jumlah 14,977,790

Buah 31,200 31,200

Buah 21,450 42,900
buah 22,000 110,000
Buah 28,600 28,600
Buah 25,000 50,000
Pak 12,100 24,200
Lembar 3,000 6,000
 pak 3,000 6,000
Pak 33,800 67,600
Pak 105,300 105,300
Pak 27,300 27,300
Buah 4,100 49,200
Botol 29,250 146,250
Buah 31,200 31,200
Buah 22,750 22,750
Gulung 15,860 158,600
Gulung 7,000 420,000
Buah 24,050 120,250
Jumlah 1,447,350

Bulan 200,000 2,400,000

Bulan 150,000 1,800,000
Bulan 100,000 1,200,000

Jumlah 5,400,000

Orang 25,000 1,500,000

Orang 50,000 600,000
1,000,000

Jumlah 3,100,000

Bondowoso, 8 Oktober 2014

Kepala Instalasi PKRS

RETNANINGSIH DARYANTI, SKM

NIP. 19680325 198903 2 0008
 REKAPITULASI USULAN 2015

BAGIAN/BIDANG :
RUANGAN/INSTALASI/POLI
RINCIAN PERHITUNGAN 2015
NO URAIAN
VOL SATUAN
JUMLAH
I BIAYA OPERASIONAL
A BIAYA PELAYANAN
BELANJA PEGAWAI
1 Biaya Pegawai
1 1 Biaya Pegawai

BELANJA BARANG DAN JASA

2 Biaya Bahan
2 1 Biaya obat
2 2 Biaya Gas Oksigen dan Gas Nitrogen Oksida
2 3 Biaya bahan habis pakai Gigi
2 4 Biaya bahan habis pakai RBS
2 5 Biaya bahan habis pakai Laboratorium
2 6 Biaya bahan habis pakai Radiologi
2 7 Biaya bahan habis pakai Umum
2 8 Biaya makan minum pasien
2 9 Biaya transfusi darah

3 Biaya Jasa Pelayanan

3 1 Biaya jasa pelayanan medis

4 Biaya Pemeliharaan
4 1 Biaya sertifikat/kalibrasi
4 2 Biaya Pemeliharaan alat kedokteran

5 Biaya Barang dan Jasa

5 1 Biaya perlengkapan ruang pasien
5 2 Biaya linen
5 3 Biaya cetakan dan penggandaan
5 4 Biaya jasa langanan Air/Listrik

6 Biaya Pelayanan Lainnya

6 1 Biaya pemeriksaan penunjang medik
6 2 Biaya penguburan jenazah
6 3 Biaya bahan habis pakai keperluan jenazah
B BIAYA UMUM DAN ADMINISTRASI
1 Biaya Pegawai
1 1 Gaji dan Tunjangan PNS
1 2 Biaya Lembur Pegawai

2 Biaya Administrasi Kantor

2 1 Biaya benda pos dan pengiriman
2 2 Biaya ATK
2 3 Biaya langganan media/surat kabar/majalah
2 4 Biaya perjalanan dinas
2 5 Biaya STNK
2 6 Biaya Honorarium Kepanitiaan
2 7 Biaya Jasa Transaksi Keuangan
2 8 Biaya Tim Auditor Independen
2 9 Biaya Keanggotaan

3 Biaya Pemeliharaan
3 1
Biaya pemeliharaan dan Rehabilitasi Rumah
Dinas
3 2 Biaya Pemeliharaan Alat Transportasi
3 3
Biaya Pemeliharaan rutin/berkala rumah sakit
3 4 Biaya Pemeliharaan rutin/berkala IPAL
3 5
Biaya Pemeliharaan rutin/berkala perlengkapan
rumah sakit
3 6 Biaya pemeliharaan AC

4 Biaya Barang dan Jasa

4 1 Biaya jasa langanan telp/internet

4 2 Biaya pembelian buku ilmu pengetahuan

4 3
Biaya makanan minuman harian pegawai, Tamu
dan Akomaodasi tamu
4 4 Biaya bahan bakar minyak/gas dan pelumas
4 5 Biaya pakaian dinas/kerja
4 6 Biaya peralatan kantor
4 7 Biaya Habis Pakai Rumah Tangga
4 8 Biaya pengembangan SIM RS
4 9 Biaya Pendidikan dan Pelatihan
4 10 Biaya Pengangkutan sampah
4 11 Biaya Cleaning service
4 12 Biaya Jasa Kemanan
 4 13
Biaya barang yang akan diserahkan kepada
masyarakat
4 14
Jasa angkut pemindahan genset dan radiologi
4 15 Biaya jasa sewa mesin foto copy
4 16 Biaya jasa loundry ( 8 bulan )

5 Biaya Promosi
5 1 Biaya promosi dan publikasi

6 Biaya Umum dan Administrasi lainnya

1 biaya peminjaman
II BIAYA NON OPERASIONAL

III BIAYA PENGELUARAN INVESTASI

1 Pengadaan Tanah

2 Pengadaan Konstruksi/pembelian bangunan

dan Rehabilitasi bangunan
2 1
Belanja modal pengadaan pembangunan
gedung kantor
2 2 Belanja modal rehabilitasi gedung kantor

3 Pengadaan untuk Peralatan dan Mesin Lainnya

3 1 Pengadaan alat - alat kantor

3 2
Pengadaan alat - alat Kesehatan Rumah Sakit
3 3
Pengadaan Lampu penerangan jalan dan taman

4 Pengadaan untuk Perlengkapan Kantor dan RT

4 1 Pengadaan Perlengkapan Kantor

4 2
Pengadaan Perlengkapan Rumah Tangga
Rumah Sakit

1,342,340,000
134,234,000
1,476,574,000
HITUNGAN 2015 JUMLAH
HARGA SATUAN

Err:509

Err:509

Err:509

Err:509

Err:509

Err:509
Err:509

Err:509

Err:509
Err:509

Err:509

Err:509

Err:509

Err:509