Nomor SOP SOP/no urut/bulan/tahun

Tanggal Pembuatan

Tanggal Revisi -
PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG Tanggal Efektif
Disahkan Oleh Kepala Puskesmas Susukan

UPTD PUSKESMAS SUSUKAN (ttd dan cap )

Dr. Esha Krestriana

Pembina
JL. K.H. UMAR IMAM PURO NO 96 SUSUKAN 50777 NIP.196803312002121004

Nama SOP Nyeri Orofasial (K04.9)

Dasar Hukum Kualifikasi Pelaksana

1. Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1. Berkompeten dan memiliki legalitas untuk melakukan
HK.02.02/MENKES/62/2015 Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi praktik dalam pemberian asuhan/pelayanan kepada
pasien.

2. SK Kepala Puskesmas No 449.1/KEP/008/01/2023 tentang Pelayanan Klinis di 2. Sebagai pedoman petugas untuk melakukan tindakan
UPTD Puskesmas Susukan dengan kasus Nyeri Orofasial

Keterkaitan Peralatan Perlengkapan

1. Unit terkait : Ruang Pemeriksaan Gigi 1. Dental unit lengkap

2. Dokumen terkait : Rekam Medis 2. Alat diagnosa gigi/pemeriksaan lengkap
3. Alat dan bahan perawatan endo-restorasi lengkap
Peringatan Pencatatan dan Pendataan
Simpus, ERM,RM,Informed Consent
Petugas yang diberikan wewenang supaya melakukan Tindakan tidak melampaui
kewenangan yang telah diberikan.

No Pelaksana Mutu Baku

. Kegiatan
PPA DPJP Kelengkapan Waktu Output Ket.
1. Petugas melakukan anamnesa pada pasien tentang Tindakan sesuai
keluhan nyeri gigi untuk mendapatkan diagnose yang dengan prosedur
tepat sehingga dapat menentukan rencana terapi Rekam Medis 3 menit
yang benar

2. Jika pulpitis reversible: petugas menghilangkan Tindakan sesuai

penyebabnya dan dilakukan restorasi Alat dan Bahan 3 menit dengan prosedur

3. Jika pulpitis ireversibel: petugas melakukan Tindakan sesuai

pulpektomy dengan prosedur
Alat dan Bahan 2 menit

4. Jika tidak ditemukan kelainan pada gigi maka petugas Tindakan sesuai
melakukan rujukan ke dokter spesialis Alat dan Bahan 2 menit dengan prosedur
 Berdasarkan rapat tim admen, tim mutu dan petugas pengendali dokumen tanggal 17 Juli 2022 disepakati
1. terjadi perubahan Format SOP disesuaikan dengan perbub no 30 tahun 2017.
2. Rekomendasi kapus segera revisi SK penyusunan dokumen dan segera dilakukan revisi dokumen sesuai yang dipersyara
7 Juli 2022 disepakati

okumen sesuai yang dipersyaratkan