KUESIONER KEPUASAN MASYARAKAT DENGAN KUALITAS PELAYANAN

PUSKESMAS KAPUAS

Data masyarakat ( Responden) Diisi oleh

(lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/responden) petugas
Nomor Responden .............

Umur ................... Tahun

Jenis kelamin 1. Laki-Laki
2. Perempuan
Pendidikan terakhir 1. SD kebawah 4. D1-D3-D4
2. SMP 5. S-1
3. SMA 6. S-2 Keatas
Pekerjaan 1. PNS/TNI/Polri
2. Pegawai Swasta
3. Wiraswasta / Usahawan
4. Pelajar / Mahasiswa
5. Lainnya
Kunjungan ke puskesmas 1. Pertama
2. Kedua
3. Lebih dari dua kali

Pendapat tentang Kepuasan Masyarakat

(lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat / Responden)
PERTANYAAN JAWABAN P *)
1. Bagaimana pemahaman saudara tentang a. Tidak mudah 1
kemudahan prosedur pelayanan di b. Kurang mudah 2
Puskesmas ini? c. Mudah 3
d. Sangat mudah 4
2. Bagaimana pendapat saudara tentang a. Tidak sesuai 1
kesesuaian persyaratan pelayanan dan b. Kurang sesuai 2
jenis pelayanannya? c. Sesuai 3
d. Sangat sesuai 4
3. Bagaimana pendapat saudara tentang a. Tidak jelas 1
kejelasan dan kepastian petugas yang b. Kurang jelas 2
melayani? c. Jelas 3
d. Sangat jelas 4
4. Bagaimana pendapat saudara tentang a. Tidak disiplin 1
kedisplinan petugas dalam memberikan b. Kurang disiplin 2
pelayanan? c. Disiplin 3
d. Sangat disiplin 4
5. Bagaimana pendapat Saudara tentang a. Tidak bertanggung jawab 1
tanggung jawab petugas dalam b. Kurang bertanggung jawab 2
memberikan pelayanan? c. Bertanggung jawab 3
d. Sangat bertanggung jawab 4
6. Bagaimana pendapat saudara tentang a. Tidak mampu 1
kemampuan petugas dalam memberikan b. Kurang mampu 2
pelayanan? c. Mampu 3
d. Sangat mampu 4
7. Bagaimana pendapat saudara tentang a. Tidak cepat 1
kecepatan pelayanan di unit ini? b. Kurang cepat 2
c. Cepat 3
 d. Sangat cepat 4
8. Bagaimana pendapat saudara tentang a. Tidak adil 1
keadilan untuk mendaptkan pelayanan di b. Kurang adil 2
unit ini? c. Adil 3
d. Sangat adil 4
9. Bagaimana pendapat saudara tentang a. Tidak sopan dan ramah 1
kesopanan dan keramahan petugas dalam b. Kurang sopan dan ramah 2
memberikan pelayanan? c. Sopan dan ramah 3
d. Sangat sopan dan ramah 4
10. Bagaimana pendapat saudara tentang a. Tidak wajar 1
kewajaran biaya untuk mendapatkan b. Kurang wajar 2
pelayanan? c. Wajar 3
d. Sangat wajar 4
11. Bagaimana pendapat saudara tentang a. Selalu tidak sesuai 1
kesesuaian antara biaya yang dibayarkan b. Kadang- kadang sesuai 2
dengan biaya yang telah ditetapkan? c. Banyak sesuai 3
d. Selalu sesuai 4
12. Bagaimana pendapat saudara tentang a. Selalu tidak tepat 1
pelaksanaan terhadap jadwal waktu b. Kadang- kadang tepat 2
pelayanan? c. Banyak tepatnya 3
d. Selalu tepat 4
13. Bagaimana pendapat saudara tentang a. Tidak nyaman 1
kenyamanan di lingkungan unit b. Kurang nyaman 2
pelayanan? c. Nyaman 3
d. Sangat nyaman 4
14. Bagaimana pendapat saudara tentang a. Tidak aman 1
keamanan pelayanan di unit ini ? b. Kurang aman 2
c. Aman 3
d. Sangat aman 4

Pernyataan Penelitian
Petunjuk pengisian : Berikan penilaian dengan memberikan tanda √ ( check ) pada kolom yang
telah disediakan terhadap daftar pernyatan yang tertera di bawah ini
dimana 1 = sangat tidak setuju, 2 = tidak setuju, 3 = kurang setuju, 4 =
setuju, dan 5 = sangat setuju

I. Tangible / Fasilitas Fisik

No. Pernyataan 1 2 3 4 5
1. Puskesmas telah memiliki gedung yang bersih dan terawat
serta petugas yang rapi.
2. Puskesmas telah memliki peralatan kesehatan yang
memadai.
3. Puskesmas telah memiliki ruang tunggu yang memadai
untuk menampung pasien yang datang.
4. Puskesmas telah memiliki apotek
5. Ruang pemeriksaan pasien memadai dan terjaga
privasinya.

II. Reliability / Kehandalan

No. Pernyataan 1 2 3 4 5
1. Diagnosa dokter terhadap penyakit pasien akurat.
2. Dokter memeriksa pasien dengan sungguh – sungguh.
3. Dokter memberikan resep yang tepat terhadap pasien.
4. Perawat bekerja sama dengan dokter dengan baik.
5. Puskesmas dapat memenuhi pelayanan yang dijanjikan
kepada masyarakat.
6. Puskesmas memberikan pelayanan yang cepat dan
tidak berbelit – belit.
7. Puskesmas memberikan informasi pelayanan kesehatan
terhadap masyarakat.

III. Responsiveness / Daya Tanggap

No. Pernyataan 1 2 3 4 5
1. Dokter bersedia mendengarkan keluhan dari pasien.
2. Petugas puskesmas memberikan informasi yang
dibutuhkan dengan baik.
3. Petugas puskesmas / perawat memberi tahu bila ada
keterlambatan pemeriksaan pasien.
4. Petugas apotek memberi tahu lamanya proses
pemberian obat.

IV. Assurance / JaminanKepastian

No. Pernyataan 1 2 3 4 5
1. Petugas puskesmas selalu sabar menghadapi keluh
kesah pasien.
2. Dokter selalu ramah terhadap setiap pasien yang
datang ke ruangannya.
3. Semua petugas puskesmas selalu menampilkan senyum
terhadap pasien yang datang.
4. Dokter dengan sabar memberi penjelasan mengenai
penyakit yang diderita pasien.
5. Dokter memberikan alasan atau timbulnya penyakit
yang diderita pasien.

V. Emphaty / Empati
No. Pernyataan 1 2 3 4 5
1. Dokter selalu ingat terhadap permasalahan / keluhan
pasien sebelumnya.
2. Dokter selalu menanyakan kabar dan keadaan pasien.
3. Dokter selalu mendengarkan dengan seksamasemua
keluhan pasien.
4. Dokter dapat mengenal setiap pasien yang datang
berobat.
5. Petugas pendaftaran puskesmas selalu menanyakan
kabar dari setiap pasien yang datang.
6. Petugas puskesmas dapat mengenal pasien dengan
baik.
7. Kesediaan petugas untuk meminta maaf bila terjadi
kesalahan.