PEDOMAN PELAYANAN INTENSIF CARE UNIT

RSUD MUNYANG KUTE REDELONG

KABUPATEN BENER MERIAH

 BAB I
PENDAHULIUAN

A. LATAR BELAKANG
Mendapatkan pelayanan kesehatan merupakan hak setiap warga negara
yang dijamin oleh UUD 1945, sebagai wujud/upaya meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat setinggi-tingginya. Upaya peningkatan pelayanan
kesehatan di Rumah Sakit diakukan secara terus-menerus sejalan dengan
kebutuhan masyarakat dan perkembangan ilmu pengetahuan kedoteran.
Pelayanan Kesehatan Intensif di Rumah Sakit perlu ditingkatkan secaa
berkesinambungan dalam rangka memenuhi kebutuhan pelayanan
pengobatan, perawatan dan pemantauan secara intensif yang semakin
meningkat sebagai akibat penyakit menular maupun tidak menular.
Pelayanan Intensif Care merupakan bagian dari pelayanan Rumah Sakit
dengan katagori pelayanan kritis. Pelayanan Intensif Care menyediakan
pelayanan komprehensif secara berkesimambungan selama 24 jam. Dalam
rangka mewujudkan pelayana intensif care yang memenuhi standar pelayanan
dan persyaratan mutu, keamanan dan seselamatan perlu di dukung sumber
daya manusia dan sarana prasarana yang memadahi.

B. TUJUAN
1. Memberikan acuan pelaksanaan pelayanan ICU di Rumah Sakit.
2. Meningkatkan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien ICU di
Rumah Sakit.
3. Menjadi acun pengembangan pelayanan ICU di Rumah Sakit.

C. RUANG LINGKUP
Pelayanan kesehatan di Ruang ICU meliputi :
1. Pemeriksaan dan penatalaksanaan spesifik penyakit-penyakit akut
yang mengancam jiwa yang berakibat pada kematian.
2. Memberi bantuan dan mengambil alih fungsi vital tubuh sekaligus
melakukan tindakan segera yang diperlukan untuk kelangsungan
hidup.
3. Pemantauan fungsi vital tubuh dan penatalasanaan terhadap
komplikasi yang ditimbukan oleh penyakit.
4. Memberi bantuan psikologis pada pasien dan keluarga yang
hidupnya tergantung pada obat dan mesin.
 Indikasi mendapat pelayanan kesehatan di runag ICU :
1. Pasien kritis, tidak stabil yang memerukan terapi intensif dan tetrasi,
seperti : bantuhan/dukungan hidup ventilasi, suport organ/sistem yang
lain
Contoh : post bedah cardiotoraksik, gg asam basa dan elektrlit, sepsis
berat.
2. Pasien yang memerlukan pemantauan ketat, dan pengobatan yang
intensif. Bila tidak dilakukan pasien beresiko terancan jiwanya.
Contoh : Pennyakit jantung paru, gagal ginjal akut dan berat atau yang
telah mengalami pembedahan mayor.
3. Pasien kritis yang tidak stabil status kesehatannya, penyakit yang
mendasari mandiri atau kombinasi. Kemungkinan pasien ini untuk
sembuh dan atau manfaat terapi di ICU tergolong sangat kecil.
Contoh : Pasien denga keganasan dan metastase, sumbatan jalan nafas,
tamponade , penyakit jantung, penyakit paru terminal disertai
komplikasi akut berat.

Indikasi pasien keluar dari ruang ICU :

1. Keadaan pasien membaik / stabil sehingga tidak memerluan terapi
atau pemantauan yang lebih intensif lebih lanjut.
2. Secara pertimbangan terapi / pemantauan intensif tidak
bermanfaat / tidak memberi hasil yang berarti bagi pasien, apabila
pasien tidak mengunakan alat bantu nafas.
3. Permintaan pasien dan atau keluarga pasie

D. BATASAN OPERASIONAL
Pelayanan kesehatan ICU RSUD Kajen meliputi perawatan semua pasien
kritis.

E. LANDASAN HUKUM
1. UU No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. UU No. 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
4. UU No. 32 tahun 2004 tentang Pemerinta Daerah
5. PP No. 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
6. UU No. 38 tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan
7. Permenkes No. 512 tahun 2007 tentang Ijin Praktek Kedokteran
8. Permenkes No. 1144 tahun 2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kementrian Kesehatan.
 BAB II
STANDART KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan di ICU terdiri : dokter
intensif, dokter spesialis sesuai dengan kasusnya, dokter umum yang terlatih
dan perawat ( minimal berpendidikan D III keperawatan ) yang terlatih ICU.
Tenaga kesehatan tersebut menyelengarakan pelayanan ICU sesuai
kompetensi dan wewenangnya yang diatur oleh Rumah Sakit.

Standart Tenaga ICU :

RSUD Kajen Kabupaten Pekalongan merupakan rumah sakit type C,
sehingga standar tenaga pemberi pelayanan intensif care pada tingkatan
Primer.
Kwalifikasi tenaga ICU :
Kwalifikasi Pelayanan
N Jenis
ICU Primer ICU ICU Tersier
o Tenaga
Sekunder
Kepala ICU Dr. SpAn atau Dr.ICU atau Dr. ICU
dr. spesialis lain dr. SpAn bila
yang terlatih ICU belum ada
dr.ICU
TIM 1. Dr. Spesialis sbg 1. Dr. Spesialis 1. Dr. Spesialis
Medis konsultan yang yang dpt yang dpt
dapat dihub. memberikan memberikan
Setiap saat. pelayanan pelayanan
2. Dr jaga 24 jam dg setiap setiap
sertifikasi diperlukan diperlukan
ATCLS/BTCLS/F 2. Dr jaga 24 jam 2. Dr jaga 24 jam
CCS dg sertifikasi dg sertifikasi
ATCLS ATCLS
/BTCLS/FCCS /BTCLS/FCCS
Perawat Perawat yang sudah Minimal 50 % Minimal 75 %
bersertifikasi perawat sudah perawat sudah
PPGD/BCTCLS pelatihan ICU pelatihan ICU
Non 1. ADM yang 1. ADM yang 1. ADM yang
Perwat menguasai menguasai menguasai
komputer komputer komputer
2. Pekarya 2. Pekarya 2. Pekarya
3. Kebersihan 3. Kebersihan 3. Kebersihan
 4. Farmasi
5. Laborat
6. RM

B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
Pengaturan jaga ICU mengunakan shiff, dalam setiap shiff terdiri 2
sampai 5 perawat dengan proporsi perawat yang sudah terlatih dan perawat
yang belum terlatih.

C. PENGATURAN JAGA
Pengaturan jaga ICU mengnunakan shif, dalam 24 jam dibagi dalam 3
shiff.
 BAB III
STANDART FASLITAS

A. DENAH RUANG
a. Lokasi
Idialnya Ruang ICU satu komplek dengan IBS, IGD, Laboratoriun dan
Ruang Radiologi.
b. Desain
Tata ruang ICU idialnya mempunyai bagian-bagian tersendiri disesuaikan
dengan kebutuhan dan memenuhi standar, bagian-bagian ruang ICU antara
lain :
1. Area Pasien
- Unit terbuka 12 – 16 m2/TT
- Unit tertutup 16 – 20 m2/TT
- Jarak antara TT 2 m
- Mempunyai 1 tempat cuci tangan/2 TT untuk area terbuka
- Mempunyai 1 tempat cuci tangan/1 TT untuk area tertutup
- Mempunyai outlet yang cukup/standart
- Pencahayaan cukup

2. Area Kerja
- Ruang staf dokter
- Ruang perawat
- Ruang yang cukup luas untuk monitor pasien
- Ruang untuk tempat alat-alat
- Ruang untuk administrasi dan informasi

3. Lingkungan
Ruang ICU mempunyai pendingin/ AC yang dapat mengtur suhu dan
kelembaban, suhu 22 – 25 C, kelembaban 50 – 70 %.
4. Ruang Isolasi
Ruang isolasi dilengkapi temapat cuci tangan dan tempat ganti pakaian
sendiri.
5. Ruang penyimpanan alat bersih
6. Ruang pembuangan alat/bahan kotor
7. Ruang tunggu keluarga pasien
8. Ruang laborat
 B. STANDART FASILITAS
Peralatan yang memadai baik kwalitas dan kwantitas sangat menunjang
kelancaran pelaynan di ICU. Ketentuan standart peralatan disesuaikan dengan
klasifikasi pelayanan ICU.

a. Peralatan Dasar Ruang ICU

1. Ventilasi mekanik
2. Ventilasi manual dan alat bantu pernafasan
3. Alat hisap
4. Peralatan akses vaskuler
5. Monitor invasif dan non invasif
6. Devibrilator dan alat pacu jantung
7. Alat pengatur suhu
8. Peralatan drain thorak
9. Infus dan syring pump
10. Alat transpot portebel
11. Tempat tidur khusus
12. Lampu tindakan
13. Protokol peralatan medis, dan non medis
 Standart Peralatan Ruang ICU :
N Alat ICU Primer ICU ICU Tersier
o Sekunder
Ventilator Sejumlah TT/ Sejumlah TT/ Sejumlah TT/
standar cangih cangih
Alat hisap Sejumlah TT Sejumlah TT Sejumlah TT
Ventilator Sejumlah TT + 1 Sejumlah TT + 1 Sejumlah TT + 1
manual
Alat akses + /ada + / ada +/ ada
vaskuler
Peralatan Monitor :
Infansif
TD infansif - +/- sejmlah tt + sejmlah tt
Tek.Vena + sejmlah tt sejmlah tt
central
Tek baji + sejmlah tt V sejmlah tt +
a. Pulmonal 5 biji
Non infansif
Tekanan darah sejumlah TT sejmlah tt sejmlah tt
EKG dan laju sejmlah tt sejmlah tt sejmlah tt
jantung
Oksimetri sejmlah tt sejmlah tt sejmlah tt
Kapnograf - 1 unit 1 unit
Suhu sejmlah tt sejmlah tt sejumlah tt
Devibrilator +/ 1 + /1 +/1
Pengatur suhu sejmlah tt sejmlah tt sejmlah tt
Drain thorak + + +
Infus pump sejmlah tt 2 x sejmlah tt 2 x sejmlah tt
Syring pump sejmlah tt 3 x sejmlah tt 3 x sejmlah tt
Bronchoskopy - 1 1
Echogardigrafi - 1 1
Ventilator 1 2 unit 2 unit
portebel
Tempat tidur + + +
khusus
Lampu + + +
tindakan
Hemodialisa - 1 1
CRRT - 1 1
 BAB IV
TATALAKSANA PELAYANAN

A. PENDAFTARAN DAN ALUR PELAYANAN

a. Pendaftaran
1. Pasien internal
Pasien dari bangsal rawat inap atau bangsal khusus RS. Kajen yang
memerlukan pelayanan kesehatan di Ruang ICU maka petugas bangsal
mengkonfirmasikan/memesan tempat ke petugas ICU ( bangsal biasa/isolasi,
keadaan pasien, dokter DPJP ).

2. Pasien eksternal
Pasien dari luar yang memerlukan pelayanan kesehatan di Ruang ICU,
maka petugas IGD/pendaftaran menginformasikan/memesan tempat ke
petugas ICU ( bangsal biasa/isolasi, keadaan pasien, dokter DPJP ).

b. Alur Pelayanan
Pasien yang memerlukan pelayanan ICU berasal dari : IGD, Poli Klinik,
Bangsal Rawat inap, IBS/HD.

Poli Klinik IGD

IBS ICU BANGSAL RI

B. DOKUMENTASI
Bentuk pendokumentasian pelayanan pasien di Ruang ICU secara garis
besar bertujuan untuk :
1. Memberikan informasi pelayanan yang diberikan seperti fakta,
gambaran, hasil observasi kesehtan pasien ke tim kesehatan
lainnya.
2. Menunjukan penampilan kerja pemberi pelayanan dalam merawat
pasien yang lebih spesifik.
3. Merupakan catatan mutlak atau dokumen legal yang digunakan
sebagai referensi kesehatan pasien.
 Teknik Pendokumentasian yang digunakan berorientasi pada sumber
(Source Oriented) yaitu informasi kesehatan pasien didokumentasikan
berdasarkan sumber tim kesehatan yang membuat yaitu catatan kesehatan
yang di buat dokter, perawat, atau tenaga kesehatan lain.
Hal-hal penting yang perlu diperhatikan dan dicatat dalam
pendokumentasian untuk pasien di ICU adalah :
1. Pemberi pelayanan harus memperhatikan gejala fisik pasien yang
menyebabkan ketidaknyamanan.
2. Pemberi pelayanan harus mengenali tada-tanda kegawatdaruratan
pasien.
3. Pemberi pelayanan memberikan dukungan system / lingkungan
bagi pasien di ICU.
4. Pemberi pelayanan harus peka dan mampu menganalisa hal-hal
yang membuat pasien di ICU merasa nyaman atau tidak nyaman.
5. Pemberi pelayanan melihat penerimaan keluarga dan interaksi
dengan pasien d ICU.

1. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Catatan ICU diverifikasi dan ditandatanggani oleh dokter yang melakukan
pelayanan di ICU dan bertanggung jawab atas semua yang dicatat tersebur.
Pencatatan mengunakan status khusus ICU yang meliputi pencatatan lengkap
terhadap diagnosis yang menyebabkan dirawat di ICU, data tanda vital,
pemantauan fungsi organ khusus ( jantung, paru-paru, ginjal dan sebagainya )
secara berkala, jenis dan jumlah asupan nutrisi dan cairan, catatan
pemberian obat, serta jumlah cairan tubu pasien yang keluar.
Pelaporan pelayanan ICU terdiri dari jenis indikasi pasien masuk serta
jumlahnya, sistim scoring prognosis, pengguna alat bantu ( ventilasi mekanik,
hemodialisis, dan sebagaianya ), lama rawat, dan keluar ( hidup atau
meninggal ) dari ICU.

2. MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring dan evaluasi dilakukan secara berkesimambngan guna
mewujudkan pelayanan ICU yang bermutu dan aman bagi keselamatan
pasien.
Monitoring dan evaluasi yang dimaksud harus ditindaklanjuti untuk
menentukan faktor-faktor yang berpengaruh terhadap pelayanan di ICU.
Parameter monitoring dan evalusi yang dipakai pada APACE II ( Knaus et
al : 1985 ) yang meliputi : tingkat kesadaran ( GCS ), bentuk dan reaksi cahaya
pada pupil, kekuatan ektrimitas, tekana darah, nadi, respirasi, suhu tubuh,
saturasi oksigen, input dan output cairan ( balance cairan ).
 Indikator mutu pelayana ICU yang digunakan adalah jumlah pasien yang
kembali dirawat di ICU kurang dari 72 jam dan pelayana dilakukan oleh
dokter anestesi, dokter spesialis sesuai kasusnya dan semua tenaga perawat
minimal berpendidikan D III keperawatan dan bersertifikat pelatihan ICU
( setara pendidikan D IV ).

3. SISTIM KOMUNIKASI EFEKTIF

1. Konsul dokter via telpon
Komunikasi efektif : konsultasi dokter via telpon mengunakan metode
“SBAR”.
SBAR adalah metode komunikasi terstruktur untuk menkomunikasikan
informasi penting yang membutuhkan perhatian segera dan tindakan
berkontribusi terhadap peningkatan keselamatan pasien.

Tujuan :
a. Komunikasi lebih efektif
b. Meningkatkan rasa saling percaya
c. Melindungi keselamatan pasien

Komunikasi Metode SBAR :

a. Situasional : Bagaimana situasi yang akan dilaporkan/dibicarakan ?
Nama, umur, tanggal MRS, hari ke..... perawatan, diagnosa medis, DPJP,
masalah yang dialami pasien sekarang.
b. Background : Apa latar belakang informasi klinis yag berhubungan
dengan situasi ?
Tindakan yang telah dilakukan, riwayat alergi, opersi, terapi, alat
invansif/noninvansif yang terpasang, pengetahuan pasien/kelurga,
pemeriksaan diagnostik.
c. Assessmant : Bagaimana hasil pemeriksaan klinis terkini ?
Kesadaran, tanda-tand vital, nyeri, status gizi, eliminasi, status retrain,
resiko jatuh, hal lain yang kritis.
d. Recommendation : Apa yang sudah dan perlu dilakukan untuk
mengatasi masalah ?
Tindakan /tindakan yang perlu dilanjutkan, discharge planing, edukasi
pasien/keluarga.
 2. Pencatatan hasil konsultasi dokter / perintah lisan via telpon
Pencatatan hasil konsul dokter atau perintah lisan via telpon harus
dicatat dengan benar. Metode pencatatan yang benar hasil konsultasi atau
perintah lisa via telpon dengan metode : TBAK.
a. Tulis : tulis pesan/advis dokter
b. Baca : baca pesan/advis dokter kalau ada yang tidak jelas
c. Konfirmasi ( ulang isi pesan/perintah ) : bacakan kembali
pesan/advis dokter

3. Menerima telpon
Dalam menerima telpon harus bersikap sopan dan berbicara dengan
halus. Ucapkan salam, sebut nama dan unit kerja.
Tawarkan bantuan.
Catat pesan yang disampaikan dan komfirmasi ulang ( repeat back ) isi
pesan.
Ucapkan terima kasih dan salam
Contoh :
“ Assalam mualakum selamat pagi/siang ....dengan perawat A ruang ICU “
“ Ada yang bisa saya bantu bapak/ibu “
“ Dengarkan pesan, catat isi pesan dan konfirmasi ulang isi pesan “”
“ Terima kasih, wassalammualaikum / selamat pagi/siang “

4. INFOMED CONSENT
Adalah proses pemberian persetujuan, sebelum masuk Ruang ICU pasien
dan atau keluarga pasien harus mendapat penjelasan secara lengkap tentang
dasar pertimbangan mengapa pasien masuk ICU, tindakan yang mungkin
dilakukan selama perawatan di ICU, prognosa penyakit dan tata
tertib/peraturan di ICU. Penjelasan tersebut dilakukan oleh dokter IGD ( bagi
pasien yang masuk dari IGD ), dokter bangsal ( bagi pasien yang masuk dari
ruang rawat inap ), dokter ICU atau kepala ICU atau ketua shiff. Setelah
mendapat penjelasan tersebut pasien dan atau keluarga pasien bisa menerima
atau menolak. Peryataan pasien dan atau keluarga pasien( menerima atau
menolak ) harus di nyatakan di formulir yang ditandatangani ( terlampir ).

5. TRANSPOTASI PASIEN
Adalah membawa pasien dari suatu temapat ke tempat lain untuk
mengoptimalkan atau menunjang pelayanan kesehatan.

Indikasi transpot pasien :

a. Rujuk/transfer pasien ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi/baik
 b. Trasfer pasien ke fasilitas diagnostik yang diperlukan Pertimbangan
dalam traspot pasien ::
c. Kondisi pasien
d. Ke mana tempat tujuan
e. Berapa jarak dan lama waktu yang dibutuhkan
f. Lingkunagan : kondisi jalan, cuaca
g. Keahlian petugas ( perawat dan sopir )
h. Fasulitas transpot dan alat pendukung lainnya ( alat medis dan
obat-obatan ).

6. PELAYANAN DOA
Pelayanan bina rohani bagi pasien dan atau keluarga pasien yang di
rawat di ruang ICU dilakukan setiap saat atau pada kondisi diperlukan oleh
petugas bina rohani RS.

7. SISTIM RUJUKAN
Adalah pelimpahan tugas/wewenang dan tanggung jawab secara timbal
balik baik secara horizontal/vertikal terhadap kasus penyakit atau masalah
kesehatan karena adanya keterbatasan dalam pemberin pelayanan yang
dibutuhkan oleh pasien.

Terdapat 2 sistim rujukan :

a. Rujukan Eksternal
1. Rujukan Vertikal
Rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan yang mempunyai
kemampuan yang lebih tinggi.
2. Rujukan Horizontal
Rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan yang mempunyai
keterjangkauan pada tingkat pelayanan kesehatan yang berbeda.

b. Rujukan Internal
Rujukan didalam pelayanan kesehatan dari tenaga kesehatan ke tenaga
kesehatan lain.

Lingkup Rujukan :
a. Rujukan kasus penyakit
Rujukan kasus penyakit dilakukan secara vertikal maupun horizontal,
sebelum melakukan rujukan maka petugas melakukan konfirmasi ke tempat
tujuan rujukan.
 b. Rujukan pemeriksaan diagnostik
Rujukan pemeriksaan diagnostik dilakukan secara vertikal maupun
horizontal, sebelum melakukan rujukan maka petugas melakukan konfirmasi
ke tempat tujuan rujukan.
c. Rujukan spesimen
Rujukan spesimen dilakukan secara vertikal maupun horizontal
dilakukan oleh petugas laboratorium.

Tujuan Rujukan :
a. Second opinien
b. Pemeriksaan lebih lanjut
c. Intervensi / tindakan medis lebih lanjut
d. Kolaborasi dengan ahli lain
e. Perawatan lebih lanjut
 BAB V
LOGISTIK

Logistik merupakan suatu ilmu pengetahuan dan atau seni serta proses
mengenai perencanaan dan penentuan kebutuhan pengadaan, penyimpanan,
penyaluran dan pemeliharaan serta penghapusan material/ alat-alat.
Logistik adalah bagian dari instansi yang tugasnya adalah menyediakan
bahan/ barang yang dibutuhkan untuk kegiatan operasional instansi tersebut
dalam jumlah, kualitas, dan pada waktu yang tepat (sesuai kebutuhan)
dengan harga serendah mungkin.

Fungsi managemen logistik :

a. Perencanaan ( Apa yang dibutuhkan, Kapan barang dibutuhkan,
Dimana barang dibutuhkan, Siapa yang memakai, Bagaimana
proses pengadaannya, Mengapa barang tersebut sibutuhkan ).
b. Penganggaran
c. Pengadaan
d. Penyimpanan
e. Pemeliharaan
f. Penghapusan
g. Pengendalian

Logistik Runag ICU :

a. Logistik Medis
N Jenis Keterangan
o
Alat medis Pasien monitor, ventilasi mekanik, DC
shock, infus/syring pump, EKG, nebulezer,
Hemodialisa,
Oksigen centran unit,
Alkes BHP Kertas EKG, elektroda, spuit/dispo,
treeway, perfusor tube, infus set, trans set, DC,
suction slang, masker02, nasal prong,
Endotrachal tube, kateter mount, CVP,
Handscoon, masker

Obat- Ephineprin/adrenalin, ephidrin, sulfa

obatan atropin, dexametason, forozemid,
diphenhidramin, Cedocard, dopamin,
cordaron/amiodaron, Perdipin, catapres,
 Pethidin, morfin, antrain, tramadol,
toradosik
MgSO4, Bicnad/mylon, Kcl, glukonas K,
Nacl 0,9%, RL, HES, manitol,
Stesolid sub, diazepam, phenitoin, repovol,
Lidokain,
Oksigen
Alkohol, glicerin,
Aqua jelly, handcraf,

b. Logistik Non Medis

N Jenis Keterangan
o
Linen Seprae besar, spre kecil, selimut, handuk,
perlak
Pakaian pasien, pakaian penugggu,
pakaian pengunjung
Pakaian dokter dan perawat Duck
Alat tulis RM-set ICU
kantor Buku tulis, kertas HVS, bollpoin warna,
pensil, stip, spidol, tip-x, tinta stempel,
Isi steples kecil dan besar, klip kertas,
Tinta printer, tinta stempel
Alat rumah Aqua galon, gula, teh
tangga Pengharum ruangan metik, obat
nyamuk sprei,
Pemuti, pembersih lantai, pembersih
KM, pembersih kaca, sabun cucicolek, sabun
tagan cair
Gas elpiji,
Lampu bollam, neon
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. PENGERTIAN
Suatu sistem dimana Sarana Pelayanan Kesehatan membuat asuhan
pasien lebih aman.

B. TUJUAN
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien
2. Meningkatnya akuntabilitas Rumah Sakit kepada pasien &
masyarakat
3. Menurunnya kejadian tidak diinginkan ( KTD )
4. Terlaksananya program-program pencegahan, sehingga tidak terjadi
pengulangan KTD.

C. TATALAKSANA KESELAMATAN PASIEN

Sistem keselamatan pasien tersebut meliputi :
1. Assesment risiko
2. Identifikasi pasien
Identifikasi pasien adalah : proses pengumpulan data dan pencatatan
segala keterangan tentang bukti-bukti dari pasien sehingga kita dapat
menetapkan dan menyamakan keterangan tersebut dengan individu
seseorang.
Identifikasi pasien minimal: nama pasien, tanggal lahir, nomor reka medik
yang dituliskan pada gelang dan dipasangkan pasien.

Prinsip Identifikasi :
a. Semua pasien rawat inap di Ruang ICU harus diidentifikasi dengan
benar saat masuk ruang ICU dan selama perawatannya.
b. Gelang identitas digunakan pada proses identifikasi pasien ketika
pemberian obat, pemeriksaan radiologi, intervensi pembedahan dan
prosedur invasif, tranfusi darah, pengambilan sampel, transfer pasien,
konfirmasi kematian.

Tatalaksana Identifikasi :
a. Bila pasien belum memakai gelang identitas dari Rumah Sakit,
pakaikan gelang identifikasi dipergelangan tangan pasien yang
dominan, jelaskan dan pastikan gelang terpasang dengan baik dan
nyaman.
b. Jika tidak dapat dipakai ditangan bisa dipakaikan dipergelangan
kaki.
 c. Gelang pengenal dan gelang alergi hanya boleh dilepas saat pasien
keluar/pulang dari RS, gelang resiko jatuh hanya dilepas apabila
pasien sudah tidak beresiko jatuh.
d. Jangan pernah mencoret dan menulis digelang identifikasi, ganti
gelang jika terdapat kesalahan penulisan data
e. Jika gelang identifikasi terlepas, segera berikan gelang
identifikasi yang baru.
f. Gelang Identifikasi harus dipakai oleh semua pasien selama
perawatan di rumah sakit.
g. Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuannya kepada pasin
h. Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan
terbuka, misalnya: ‘ Siapa nama Anda?’
i. Semua pasien rawat inap dan yang akan menjalani prosedur
menggunakan minimal 1 gelang identifikasi.
j. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi
dengan benar dan pastikan gelang identifikasi terpasang
dengan baik
k. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang identifikasi:

Hal ini dapat dikarenakan berbagai macam sebab, seperti :

a). Menolak penggunaan gelang identifikasi
b). Gelang Identifikasi menyebabkan iritasi kulit
c). Gelang identifikasi terlalu besar

Pasien melepas gelang identifikasi

1) Pasien harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi jika
gelang identifikasi tidak dipakai. Alasan pasien harus dicatat pada
rekam medis.
2) Jika pasien menolak menggunakan gelang identifikasi, petugas
harus lebih waspada dan mencari cara lain untuk
mengidentifikasi pasien dengan benar sebelum dilakukan prosedur
kepada pasien.

1. Pelaporan & analisis insiden

a. Setiap petugas ruang ICU yang menemukan adanya kesalahan
dalam identifikasi pasien harus segera melapor kepada petugas
yang berwenang di ruang rawat tersebut, kemudian melengkapi
laporan insidens.
b. Petugas harus berdiskusi dengan Kepala ruang, Instalasi dan atau
direktur mengenai pemilihan cara terbaik dan siapa yang
 memberitahukan kepada pasien / keluarga mengenai kesalahan
yang terjadi akibat kesalahan identifikasi.
c. Pencatatan dan pelaporan kejadian Keselamatan Pasien dilakukan
setiap bulan dan untuk pencata dan pelaporan KTD pada pasien
diakukan secara insidentil, laporan disearhkan Tim KPRS.

2. Kemampuan belajar dari insiden

Setiap laporan kejadian keselamatan pasien harus dilakukan identifikasi
dan dianalisis penyebab kejadian keselamatan pasien serta dilakuka resk
grading sebagi upaya mencari penyelasaian atau pencegahan dikemudian
hari.

3. Tindaklanjut & implementasi solusi untuk meminimalkan risiko.

Setiap laporan kejadian keselamatan pasien setelah dilakukan
identifikasi, dianalisis serta dilakuka resk grading, maka selanjutnya disusun
langkah-langkah pencegahan. Rencana tindak lanjut yang dimaksud harus
dilakukan untuk mencegah kejadian keselamatan pasien terulang.
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) adalah salah satu bentuk upaya
untuk menciptakan tempat kerja yang aman, sehat, bebas dari pencemaran
lingkungan, sehingga dapat mengurangi dan atau bebas dari kecelakaan kerja
dan penyakit akibat kerja yang pada akhirnya dapat meningkatkan efisiensi
dan produktivitas kerja.
Dalam pekerjaan sehari-hari petugas kesehatan selalu dihadapkan pada
bahaya-bahaya tertentu, misalnya bahaya infeksius, reagensia yang toksik ,
peralatan listrik maupun peralatan kesehatan.

1. Fungsi management Keselamatan Kerja :

a. Planning/ (Perencanaan)

Fungsi perencanaan adalah menyususn rencana kegiatan yang akan

dilakukan untuk mencapai keselamatan dan kesehatan kerja di rumah sakit,
perencanaan ini dilakukan untuk memenuhi standarisasi kesehatan pacsa
perawatan dan merawat ( hubungan timbal balik pasien – perawat / dokter,
serta masyarakat umum lainnya ). Dalam perencanaan tersebut, kegiatan yang
ditentukan meliputi:

a. Hal apa yang dikerjakan

b. Bagaiman cara mengerjakannya
c. Mengapa mengerjakan
d. Siapa yang mengerjakan
e. Kapan harus dikerjakan
f. Dimana kegiatan itu harus dikerjakan
g. hubungan timbal balik ( sebab akibat)

2. Organizing/ (Organisasi)
Fugsi Organisasi keselamatan dan kesehatan kerja rumah sakit dapat
dibentuk dalam beberapa jenjang mulai dari tingkat bawah sampai tingkat
direktur rumah sakit.

a. Menyusun garis besar pedoman keamanan kerja rumah sakit

b. Memberikan bimbingan, penyuluhan, pelatihan pelaksanaan keamanan
kerja rumah sakit.
c. Memantau pelaksanaan pedoman keamanan kerja rumah sakit .
d. Mencegah dan mengatasi meluasnya bahaya yang timbul dari rumah
sakit .
 b. Actuating/ (Pelaksanaan)

Fungsi pelaksanaan atau penggerakan adalah kegiatan mendorong

semangat kerja, mengerahkan aktivitas, mengkoordinasikan berbagai aktivitas
untuk mencapai keselamatan kerja sesuai peraturan dan ketentuan rumah
sakit.

c. Controlling/ (Pengawasan)

Fungsi pengawasan adalah aktivitas yang mengusahakan agar upaya-

upaya keselamatan kerja yang telah direncanakan dapat diaksanakan dengan
benar.

Untuk tugas pengawasan rumah sakit perlu dibentuk tim pengawasan

rumah sakit yang tugasnya antara lain :

a. Memantau pelaksanaan program keselamatan kerja.

b. Memastikan semua petugas rumah sakit memahami cara- cara
menghindari risiko bahaya dalam rumah sakit.
c. Melakukan penyelidikan / pengusutan segala peristiwa berbahaya
atau kecelakaan kerja.
d. mengembangkan sistem pencatatan dan pelaporan tentang
keamanan kerja rumah sakit.
e. Melakukan tindakan darurat untuk mengatasi peristiwa berbahaya
dan mencegah meluasnya bahaya tersebut.

Upaya keselamatan Kerja di rumah sakit :

1. Sekrening karyawan rumah sakit secara berkala pada unit-unit

tertentu
2. Memberikan vaksinasi
3. Memberikan alat pelindung diri ( baju khusus, masker, sarung tangan,
sepatu khusus, kaca mata khusus ).
4. Sarana kesehatan sesuai standart
5. Melengkapi perlatan medis dan non medis sesuai standar keamanan
kerja.
6. Memberikan pendidikan dan pelatihan K3 bagi karyawan RS.
7. Sistim evakuasi pasien dan petugas bila terjadi bencana.
 BAB IX
PENGENDALIAN MUTU

A. Pengertian
Mutu pelayanan rumah sakit dapat didefinisikan sebagai derajat
kesempurnaan pelayanan rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan
masyarakat/konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai standar profesi
dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang ada
di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif.

Kendali mutu merupakan sistem evaluasi penampilan/pelayanan yang

telah diberikan kepada masyarakat/konsumen. Evaluasi meliputi manajemen,
klinik dan pelayanan penunjang ( keterlibatan seluruh karyawan ).

Untuk dapat menyelenggarakan pelayanan kesehatan di Ruang ICU RSU

Kajen yang baik dan optimal banyak upaya yang dapat dilakukan. Jika upaya
tersebut dilaksanakan secara terarah dan terencana maka program kerja
dapat dilaksanankan dengan baik.

Sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan keperawatan di Ruang ICU,

maka dibuatlah program peningkatan pelayanan di Ruang ICU RSU Kajen.

B. Tujuan
Tujuan Umum :
Meningkatkan pelayanan kesehatan dan asuhan keperawatan Ruang ICU
RSUD Munyang Kute Redelong.
Tujuan Khusus :
1. Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di Ruang ICU RSUD
Munyang Kute Redelong.
2. Meningkatkan mutu Asuhan Keperawatan di Ruang ICU RSUD Munyang
Kute Redelong.
3. Untuk mengetahui keberhasilan pemberian pelayanan kesehatan dan
keperawatan Ruang ICU RSUD Munyang Kute Redelong.
4. Sebagai salah satu indikator analisa kinerja Ruang ICU RSUD Munyang
Kute Redelong..

C. Kegiatan peningkatan mutu pelayanan Ruang ICU :

Dalam program ini beberapa kegiatan yang dilakukan meliputi ;
1. Pengembangan Staff di Ruang ICU
2. Peningkatan mutu asuhan keperawatan
3. Pemenuhan kebutuhan peralatan Ruang ICU
 D. Cara pelaksanaan
1. Pelaksanaan program Pengembangan Staf :
a. Kepala Ruang membuat dan mengajukan usulan pengembangan staf
/ pendidikan dan pelatihan untuk Ruang ICU berdasarkan kebutuhan
pendidikan dan pelatihan yang belum terpenuhi.
b. Kebutuhan pendidikan dan pelatihan dimasukkan dalam RAB tahun
2014 dan RABP 2014.
c. Kebutuhan pendidikan dan pelatihan diajukan kepada Direktur
melalui Kepala Bidang Keperawatan.
d. Kepala Ruang membuat atau mengajukan usulan permohonan tenaga
administrasi.

2. Pelaksanaan program peningkatan mutu asuhan keperawatan :

a. Evaluasi tingkat hunian ( BOR ) di Ruang ICU, pelaporan hasil evalusi
dilakukan setiap semester kepada kepala Bidang Keperawatan.
b. Evaluasi dokumentasi asuhan keperawatan di Ruang ICU, pelaporan
hasil evalusi dilakukan setiap semester kepada kepala Bidang
Keperawatan
c. Evaluasi pelaksanaan Standart Prosedur Operasional di Ruang ICU,
pelaporan hasil evalusi dilakukan setiap semester kepada kepala
Bidang Keperawatan
d. Evaluasi kejadian Keselamatan Pasien

Pencatatan dan pelaporan keselamatan pasien dilakukan setiap

bulan dan dilaporkan kepada TIM pengendali INOS dan KPPRS RSUD Kajen.
a. Analisa kepuasan pelayanan keperawatan di R. ICU
Kepala ruang menyususn kuisener kepuasan pelayanan atau
mengunakan intrumenn evaluasi dari Kemenkes RI. Kuisener dibagikan
kepada pasien atau keluarga pasien untuk mengisi Jumlah responden
minimal 30 responden, dalam satu semester. Hasil pencatatan dan pelaporan
di laporkan kepada Kepala Bidang Keperawatan.
b. Kotak saran/call center.
Kepala ruang berkoordinasi dengan pengelola Call center, evaluasi
dilakukan setiap semester dan dilaporkan kepada kepala bidang keperawatan.

3. Pelaksanaan pemenuhan kebutuhan peralatan :

a. Kepala Ruang membuat perencanaan pengadaaan peralatan Ruang ICU
sesuai dengan kebutuhan peralatan Ruang ICU.
b. Kebutuhan peralatan di Ruang ICU dimasukkan dalam RAB tahun
2014 maupun RABP 2014.
 c. Perencanaan pengadaan peralatan diajukan kepada Direktur melalui
Kepala Bidang Keperawatan dan Bidang Bina Program.
d. Evaluasi dilakukan setiap semester dan dilaporkan Kepala Bidang
Keperawatan.

E. Sasaran
1. Sasaran program pengembangan staf adalah tenaga keperawatan di R.
ICU RSUD Munyang Kute Redelong.
2. Sasaran program peningkatan mutu asuhan keperawatan adalah
semua pasien yang di rawat di Ruang ICU RSUD Munyang Kute
Redelong. Dengan hari rawat minimal 2 hari.
3. Rekam medik pasien.
4. Laporan / validasi data keselamatan pasien bulanan
5. Sasaran kepuasan pelayanan adalah pasien atau penuggu pasien di R.
ICU
6. Laporan /keluhan yang diperoleh dari kritik, saran ataupun komplain
dari pasien, keluarga, penunggu, serta pengunjung.
7. Fasilitas peralatan Ruang ICU yang belum terpenuhi.

F. Jaduwal
BULAN

NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 KET

0 1 2

1 Pengembangan staff x x

2 Peningkatan mutu
asuhan keperawatan

a. Evaluasi tingkat x x
hunian ( BOR )
b. Evaluas dokumentasi x x
asuhan keperawatan
c. Evaluasi pelaksanaan x x
Standart Prosedur
Operasional
d. Evaluasi kejadian x x x x x x x x X x X x
Keselamatan Pasien
e. Analisa kepuasan
pelayanankeperawatan
f. Kotak saran/call x x
 center.
3 Pelaksanaan x x
pemenuhan kebutuhan
peralatan

G. Evaluasi
1. Evaluasi kegiatan pengembangan staff dilakukan setiap semester
dengan menganalisa kegiatan diklat.
2. Evaluasi kegiatan peningkatan mutu asuhan keperawatan dilakukan
setiap semester dengan menganalisa kegiatan dokumentasi asuhan
keperawatan,
3. Evaluasi kepuasan pelayanan R.ICU dilakukan setiap semester dengan
mengunakan kuisener/pertanyaan yang diberikan kepada pasien atau
keluarga pasien.
4. Evaluasi kejadian keselamatan pasien dilakukan setiap bulan
berdasarkan laporan kejadian keselamatan pasien di R.ICU,
5. Evaluasi komplen pasien / penunggu pasien dilakukan setiap bulan
melalui SMS atau suarat pada kotak saran yang masuk.
6. Evaluasi pemenuhan kebutuhan peralatan medis dilakukan setiap
semester dengan menganalisa permohonan alat medis yang dikabulkan.

H. Pencatatan dan pelaporan

Pencatatan dan pelaporan evaluasi peningkatan mutu pelayanan ICU
dilakukan oleh Kepala Ruang dengan menggunakan format pencatatan yang
tersedia, sedangkan untuk call center /kotak saran, kejadian keselamatan
pasien hasil akan di rekap setiap bulannya.
 BAB X
PENUTUP

Pelaksanaan program peningkatan mutu pelayanan dan asuhan

keperawatan merupakan langkah awal menilai dan membangun pelayanan
keperawatan yang bermutu.
Untuk itu perlu dukungan manajemen pelayanan perawatan serta
kesadaran yang tinggi dari perawat pelaksana terhadap peran dan fungsinya.
Tim Pengendali Mutu Keperawatan RSUD Munyang Kute Redelong.
diruang ICU berusaha melaksanakan tugas secara berkesinambungan untuk
meningkatkan mutu pelayanan keperawatan serta dapat mengidentifikasi
masalah dan kendala yang ada dan selanjutnya mendapatkan cara pemecahan
masal.

Ditetapkan di : Redelong
Pada tanggal : 02 Januari 2019
DIREKTUR
RSUD MUNYANG KUTE REDELONG
KABUPATEN BENER MERIAH

dr. ARWIN MUNAWARIKO, Sp.OG

Pembina, IV/a
Nip. 19760910 200212 1 004