Lampira : Peraturan Direktur

n : 642.A/PER/DIR/RSUS/IX/
Nomor : 2022
Tanggal : 15 September2022
Tentang Pedoman Pelayanan ICU di
Rumah Sakit Urip Sumoharjo;

BAB 1
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Instalasi Rawat Intensif ICU adalah suatu bagian dari rumah sakit yang mandiri (instalasi
dibawah direktur pelayanan), dengan staf yang khusus dan perlengkapan yang khusus yang
ditujukan untuk observasi, perawatan dan terapi pasien-pasien yang menderita penyakit,
cedera atau penyulit-penyulit yang mengancam nyawa atau potensial mengancam nyawa
dengan prognosis dubia. ICU menyediakan kemampuan dan sarana, prasarana serta peralatan
khusus untuk menunjang fungsi-fungsi vital dengan menggunakan ketrampilan staf medis,
perawat dan staf lain yang berpengalaman dalam pengelolaan keadaan-keaadaan tersebut.
Rumah sakit sebagai penyedia pelayanan kesehatan mempunyai fungsi rujukan harus dapat
memberikan pelayanan ICU yang profesional dan berkualitas. Dengan mengedepankan
keselamatan pasien. Di ICU perawatan untuk pasien dilaksanakan dengan melibatkan
berbagai tenaga profesional yang terdiri dari multidisiplin ilmu yang bekerja sama dalam tim.
Pengembangan tim mulitidisplin yang kuat sangat penting dalam meningkatkan keselamatan
pasien. Selain dukungan itu sarana, prasarana serta peralatan juga diperlukan dalam rangka
meningkatkan pelayanan ICU. Oleh karena itu, mengingat diperlukanya tenaga khusus,
terbatasnya sarana dan prasarana, serta mahalnya peralatan, maka demi efisiensi, keberadaan
ICU perlu dikonsentrasikan.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Meningkatkan Pelayanan yang bermutu dan mengutamakan keselamatan pasien.

2. Tujuan khusus
1. Memberikan acuan pelaksanaan pelayanan ICU dirumah sakit.
2. Meningkatkan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien ICU dirumah sakit
3. Menjadi acuan pengembangan pelayanan ICU dirumah sakit .

C. RUANG LINGKUP

Ruang lingkup pelayanan yang diberikan di ICU adalah sebagai berikut:

1. Diagnosis dan penatalaksanaan spesifik penyakit-penyakit akut yang mengancam

nyawa dan dapat menimbulkan kematian.
2. Memberi bantuan dan mengambil alih fungsi vital tubuh sekaligus melakukan
tindakan yang segera diperlukan berdaya guna dan berhasil guna untuk
kelangsungan hidup.
3. Pemantauan fungsi vital tubuh dan penatalaksanaan terhadap komplikasi yang
ditimbulkan oleh penyakit.

Pedoman Pelayanan ICU Rumah Sakit Urip Sumoharjo 1

 D. BATASAN OPERASIONAL
Pelayanan yang diberikan sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan RS dan
Standar Prosedur Operasional. Pelayanan ICU meliputi dukungan fungsi organ-organ
vital. seperti pernapasan, kardiosirkulasi, susunan saraf pusat, ginjal dan lain-lainya,
baik pada pasien dewasa ataupun pasien anak.

E. LANDASAN HUKUM
1. Undang – undang RI no 44 tahun 2009 tentang Rumah sakit
2. Undang – undang RI no 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Peraturan pemerintah no 32 tentang tenaga kesehatan
4. Permenkes RI no 340/MENKES/PER/XI/2009 tentang klasifikasi rumah sakit
5. Permenkes RI no HK.02.02/MENKES/148/I /2010 tentang penyelenggaraan
praktik perawat.
6. Permenkes RI no 1796/MENKES/PER/VIII/2011 tentang registrasi tenaga
kesehatan
7. Pedoman uraian tugas tenaga keperawatan di Rumah Sakit DepKes RI 1999
8. Standar peralatan keperawatan dan kebidanan di sarana kesehatan DepKes RI
tahun 2001
9. KMK No. 129//MENKES/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal RS
10. Standar tenaga keperawatan di Rumah sakit DepKes RI tahun 2005.

Pedoman Pelayanan ICU Rumah Sakit Urip Sumoharjo 2

 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

Tenaga yang terlibat dalam pelayanan ICU terdiri dari tenaga dokter intensivisi, dokter
spesialis dan dokter yang telah mengikuti pelatihan ICU dan perawat terlatih ICU.Tenaga
tersebut menyelenggarakan pelayanan ICU sesuai dengan kompetensi dan kewenangan yang
diatur oleh masing-masing RS sesuai dengan jenis dan klasifikasi RS.

ICU harus memiliki jumlah perawat yang cukup dan sebagaian besar terlatih. Dengan
perhitungan jumlah perawat di ICU ditentukan berdasarkan jumlah tempat tidur dan
ketersediaan ventilasi mekanik. Perbandingan perawat : pasien 1:1, sedangkan perbandingan
perawat : pasien yang tidak menggunakan ventilasi mekanik adalah 1:2.

1. Ketenagaan

N JENIS KLASIFIKASI PELAYANAN

O TENAGA ICU PRIMER ICU SEKUNDER ICU TERSIER
1 Kepala ICU 1. dokter spesialis 1. dokter intensivisi dokter intensivis
anestesiologi 2. dokter spesialis
2. dokter spesialis lain yang telah
lain yang telah mengikuti
mengikuti pelatihan ICU
pelatihan ICU (jika belum ada
(jika belum ada dokter spesialis
dokter spesialis anestesiologi)
anestesiologi)
2 Tim Medis 1. dokter spesialis 1. dokter spesialis 1. dokter spesialis
sebagai konsultan (yang dapat (yang dapat
(yang dapat memberikan memberikan
dihubungi setiap pelayanan setiap pelayanan setiap
diperlukan) diperlukan) diperlukan)
2. dokter jaga 24 2. dokter jaga 24 2. dokter jaga 24
jam dengan jam dengan jam dengan
kemampuan kemampuan kemampuan
resusitasi jantung ALSACLS, dan ALS/ACLS, dan
paru yang FCCS FCCS
bersertifikat
bantuan hidup
dasar dan bantuan
hidup lanjut
3 Perawat Perawat terlatih Minimal 50% Minimal 75% dari
yang bersertifikat dari jumlah jumlah seluruh
bantuan hidup seluruh perawat perawat di ICU
dasar dan bantuan di ICU merupakan
hidup lanjut merupakan perawat terlatih
perawat terlatih dan bersertifikat
dan bersertifikat ICU
ICU

Pedoman Pelayanan ICU Rumah Sakit Urip Sumoharjo 3

 4 Tenaga non 1. Tenaga 1. Tenaga 1. Tenaga
medis administrasi di administrasi di administrasi di
ICU harus ICU harus ICU harus
mempunyai mempunyai mempunyai
kemampuan kemampuan kemampuan
mengoperasikan mengoperasikan mengoperasikan
computer yang computer yang computer yang
berhubungan berhubungan berhubungan
dengan masalah dengan masalah dengan masalah
administrasi administrasi administrasi
2. Tenaga pekarya 2. Tenaga pekarya 2. Tenaga
3. Tenaga 3. Tenaga laboratorium
kebersihan kebersihan 3. Tenaga
kefarmasian
4. Tenaga pekarya
5. Tenaga
kebersihan
6. Tenaga rekam
medik
7. Tenaga untuk
kepentingan
ilmiah dan
penelitian

2.Untuk Saat ini ICU

Jumlah Ters Kekura
Kualifikasi kebutu edia ngan
N Nama han
O Jabatan Pendidi Pendidi Persyarat 1 1 Sesuai
Masa
kan kan Non an standar
kerja
formal formal tambahan
1 Kepala Dokter Sesuai 1 1 Sesuai
ICU Spesialis standar standar
/Penangg Anastesi
ung
Jawab
ICu
2 Kepala Ners/S1 >5thn Pelatihan Sesuai 1 1 Sesuai
Ruang keperwa BTCLS,I standar standar
ICU tan CUMana
gemen
Bangsal.
3 Perawat D3 >2thn Pelatihan Sesuai Sesuai Sesu Sesuai
Pelaksan Keperaw BTCLS. standar kebutuh ai standar
a atan/S1 ICU, an kebu
kepera Inhouse tuha
Watan/ Traning

Pedoman Pelayanan ICU Rumah Sakit Urip Sumoharjo 4

 Ners ICU n
4 Asisten SMA >2thn Diklat : Sesuai 3 2 Kurang1
Perawat BHD standar
5 User D3 >2thn Diklat Sesuai 1 1 Sesuai
Kompute BHD standar standar
r

A. DISTRIBUSI KETENAGAAN
SDM di ruang ICU berjumlah 19 dengan 1 kepala ruang, dan 18 perawat pelaksana.

B. PENGATURAN JAGA/DINAS

1. Dinas Pagi      : 07.30 -13.30

2. Dinas Siang    : 13.30 -20.30
3. Dinas Malam : 20.30-07.30
4. Dokter spesialis    Anestesiologi    siap    24    jam    menangani    kasus
kegawatan   ICU
5. Dokter spesialis konsulen intensivist siap 24 jam menangani kasus kegawatan ICU
6. Dokter spesialis konsulen siap 24 jam menangani kasus kegawatan ICU

Pedoman Pelayanan ICU Rumah Sakit Urip Sumoharjo 5

 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANGAN
(Terlampir)

B. STANDAR FASILITAS

1. Sarana fisik
Dianjurkan satu kelompok dengan kamar bedah dan kamar pulih, berdekatan atau
mempunyai akses yang mudah ke Unit Gawat Darurat, laboratorium dan
radiologi.

2. Desain
Pelayanan ICU yang memadai ditentukan berdasarkan disain yang baik dan
pengaturan ruang yang adekuat.Disain berdasarkan klasifikasi pelayanan ICU.
Ruangan dibagi menjadi beberapa area yang terdiri dari:
a. Area pasien :

 Unit terbuka 12 – 16 m2 / tempat tidur.

 Unit tertutup 16 – 20 m2 / tempat tidur.
 Jarak antara tempat tidur : 2 m.
 Unit terbuka mempunyai 1 tempat cuci tangan setiap 2 tempat tidur.
 Unit tertutup 1 ruangan 1 tempat tidur cuci tangan.
 Harus ada sejumlah outlet yang cukup sesuai dengan level ICU. ICU tersier
paling sedikit 3 outlet udara-tekan, dan 3 pompa isap dan minimal 16 stop
kontak untuk tiap tempat tidur.
 Pencahayaan cukup dan adekuat untuk observasi klinis dengan lampu TL
day light 10 watt/ m2. Jendela dan akses tempat tidur menjamin
kenyamanan pasien dan personil. Desain dari unit juga memperhatikan
privasi pasien.

b. Area kerja meliputi :

 Ruang staf dokter : Tempat kegiatan organisasi dan administrasi termasuk

kantor Kepala bagian dan staf dan kepustakaan.
 Ruang perawat : terdapat ruang terpisah yang dapat digunakan oleh perawat
yang bertugas dan pimpinannya.
 Ruang yang cukup untuk memonitor pasien, peralatan resusitasi dan
penyimpanan obat dan alat (termasuk lemari pendingin).

c. Lingkungan
d. Mempunyai pendingin ruangan / AC yang dapat mengontrol suhu dan
kelembapan sesuai dengan luas ruangan.Suhu 22 – 25°C kelembapan 50 –
70%
e. Ruang Isolasi
f. Dilengkapi dengan tempat cuci tangan dan tempat ganti pakaian sendiri.
g. Ruang penyimpanan peralatan dan barang bersih

Pedoman Pelayanan ICU Rumah Sakit Urip Sumoharjo 6

 Untuk menyimpan monitor, ventilasi mekanik, pompa infuse dan pompa
syringe, peralatan dialisis, alat-alat sekali pakai, cairan, penggantung infuse,
troli penghangat darah, alat isap, linen dan tempat penyimpanan barang dan
alat bersih.
h. Ruang tempat pembuangan alat / bahan kotor
Ruang untuk membersihkan alat-alat, pemeriksaan urine, pengosongan dan
pembersihan pispot dan botol urine.Desain nit menjamin tidak ada
kontaminasi.
i. Ruang tunggu keluarga pasien
j. Laboratorium
Harus dipertimbangkan pada unit yang tidak mengandalkan pelayanan
terpusat.

Berdasarkan klasifikasi pelayanan ICU.

DISAIN ICU Primer ICU Sekunder ICU Tersier

Area Pasien :1 tempat cuci 1 tempat cuci 1 tempat cuci

tangan tiap 2 tempat tangan tiap 2 tempat tangan tiap 2 tempat
Unit terbuka tidur tidur tidur
12-16 m2

Unit tertutup 1 tempat cuci 1 tempat cuci 1 tempat cuci

16-20 m 2
tangan tiap 1 tempat tangan tiap 1 tempat tangan tiap 1 tempat
tidur tidur tidur

Outlet 1 2 3 / tempat tidur

oksigen
- 1 3 / tempat tidur
Vakum
2 / tempat tidur 2 / tempat tidur 16 / tempat tidur
Stop kontak

Area kerja :

Lingkungan Air Conditioned Air Conditioned Air Conditioned

Suhu 23-25°C 23-25°C 23-25°C

Humiditas 50-70% 50-70% 50-70%

Ruang isolasi - + +

Ruang + + +
penyimpanan
peralatan dan
barang bersih

Ruang + + +
tempat buang
kotoran

Ruang + + +
perawat

Pedoman Pelayanan ICU Rumah Sakit Urip Sumoharjo 7

 Ruang staf - + +
dokter

Ruang - + +
tunggu
keluarga
pasien

Laboratoriu Terpusat 24 jam 24 jam

m

3. Peralatan

Peralatan yang memadai baik kuantitas maupun kualitas sangat membantu kelancaran

pelayanan.Uraian peralatan berdasarkan klasifikasi pelayanan ICU dapat dilihat pada

tabel 2. Berikut ini adalah ketentuan umum mengenai peralatan:

a. Jumlah dan macam peralatan bervariasi tergantung tipe, ukuran dan fungsi ICU
dan

harus sesuai dengan beban kerja ICU, disesuaikan dengan standar yang berlaku.

b. Terdapat prosedur pemeriksaan berkala untuk keamanan alat.

c. Peralatan dasar meliputi :

 Ventilasi mekanik. Disertai aakses O2 dan Air

 Alat ventilasi manual dan alat penunjang jalan nafas.
 Alat hisap.
 Peralatan akses vaskuler.
 Peralatan monitor invasif dan non-invasif
 Defibrilator dan alat pacu jantung.
 Alat pengatur suhu pasien/penghangat pasien.
 Peralatan drain thorax.
 Pompa infuse dan pompa syringe.
 Peralatan portable untuk transportasi.
 Tempat tidur khusus.
 Lampu untuk tindakan.
 Continous Renal Replacement Therapy.

d. Peralatan lain (seperti peralatan hemodialisa dan lain-lain) untuk prosedur

diagnostic dan atau terapi khusus hendaknya tersedia bila secara klinis da indikasi
dan untuk mendukung fungsi ICU.

e. Protokol dan pelatihan kerja untuk staf medik dan para medik perlu tersedia untuk
penggunaan alat-alat termasuk langkah-langkah untuk mengatasi apabila terjadi
malfungsi.

Pedoman Pelayanan ICU Rumah Sakit Urip Sumoharjo 8

 Tabel 2. Peralatan berdasarkan klasifikasi pelayanan ICU

Peralatan ICU Primer ICU Sekunder ICU Tersier

Ventilasi mekanik Standar Canggih Canggih

(sesuai jumlah (sesuai jumlah (sesuai jumlah
bed) bed) bed)

Alat hisap + + +
(sesuai jumlah (sesuai jumlah (sesuai jumlah
bed) bed) bed)

Alat ventilasi manual + + +

dan alat penunjang jalan
nafas (sesuai jumlah (sesuai jumlah (sesuai jumlah
bed+1) bed+1) bed+1)

Peralatan akses vaskuler + + +

Peralatan monitor :

Invasif :
- Monitor
tekanan darah - +/- +
invasif (sesuai jumlah (sesuai jumlah
- Tekanan vena bed) bed)
sentral +
- Tekanan baji + +
a. Pulmonalis
(Swan Ganz) (sesuai jumlah (sesuai jumlah
-
bed) bed)
- +
(5 unit)

Non invasif:
- Tekanan darah
+ + +
- EKG dan laju
(sesuai jumlah (sesuai jumlah (sesuai jumlah
jantung
bed) bed) bed)
- Saturasi
oksigen (pulse + + +
oxymeter)
- Kapnograf (sesuai jumlah (sesuai jumlah (sesuai jumlah
bed) bed) bed)
+ + +
(sesuai jumlah (sesuai jumlah (sesuai jumlah
bed) bed) bed)
+
- + (minimal 1)
(minimal 1)

Suhu + + +

Pedoman Pelayanan ICU Rumah Sakit Urip Sumoharjo 9

 (sesuai jumlah (sesuai jumlah (sesuai jumlah
bed) bed) bed)

EEG/BIS monitor - + +

Defibrilator + + +
(1 unit) (1 unit) (1 unit)

Peralatan ICU Primer ICU Sekunder ICU Tersier

Alat pacu jantung - - +

Alat pengatur suhu + + +

pasien
(sesuai jumlah (sesuai jumlah (sesuai jumlah
bed) bed) bed)

Peralatan drain + + +
toraks

Pompa infuse dan +/+ +/+ +/+

pompa syringe
(2 x jumlah bed/ (2 x jumlah bed/
3 x jumlah bed) 3 x jumlah bed)

Bronchoscopy - 1 unit 1 unit

Echokardiografi - 1 unit 1 unit

Peralatan portable 1 unit 2 unit 2 unit

untuk transportasi
(ventilator +
monitor)

Tempat tidur khusus + + +

ICU
(sesuai jumlah (sesuai jumlah (sesuai jumlah
bed) bed) bed)

Lampu untuk + + +
tindakan
(minimal 1) (minimal 1) (minimal 1)

Hemodialisis - + +
(1 unit) (1 unit)

CRRT - + +
(1 unit) (1 unit)

Pedoman Pelayanan ICU Rumah Sakit Urip Sumoharjo 10

Kemampuan Pelayanan

No Kemampuan Pelayanan
Primer Sekunder Tersier
1 Resusitasi jantung paru Resusitasi jantung paru Resusitasi jantung paru

2 Pengelolaan jalan nafas Pengelolaan jalan nafas Pengelolaan jalan nafas

termasuk intubasi termasuk intubasi termasuk intubasi
trakeal dan ventilasi trakeal dan ventilasi trakeal dan ventilasi
mekanik mekanik mekanik

3 Terapi oksigen Terapi oksigen Terapi oksigen

4 Pemasangan kateter Pemasangan kateter Pemasangan kateter

vena sentral vena sentral dan arteri vena
sentral ,arteri,swan
ganz dan ICP monitor

5 Pemantauan EKG puls Pemantauan EKG puls Pemantauan EKG puls

oksimetri dan tekanan oksimetri dan tekanan oksimetri dan tekanan
darah non invasive darah non invasive darah non invasive dan
invasive, swan ganz
dan ICP serta ECHO
Monitor

6 Pelaksanaan terapi Pelaksanaan terapi Pelaksanaan terapi

secara titrasi secara titrasi secara titrasi

7 Pemberian nutrisi Pemberian nutrisi Pemberian nutrisi

enteral dan parenteral enteral dan parenteral enteral dan parenteral

8 Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan

laboratorium khusus laboratorium khusus laboratorium khusus
dengan cepat dan dengan cepat dan dengan cepat dan
menyeluruh menyeluruh menyeluruh

9 Memberi tunjangan Memberi tunjangan Memberi tunjangan

fungsi vital dengan alat fungsi vital dengan alat fungsi vital dengan alat
–alat portable selama –alat portable selama –alat portable selama
transportasi pasien transportasi pasien transportasi pasien
gawat gawat gawat

10 Kemampuan melakukan melakukan fisioterapi melakukan fisioterapi

fisioterapi dada dada dada

11 - Melakukan prosedur Melakukan prosedur

isolasi isolasi

12 - Melakukan Melakukan
hemodialisis intermiten hemodialisis intermiten
dan kontinyu dan kontinyu

Untuk saat ini ruangan ICU saat ini berada di lantai III gedung melati Rs Urip sumoharjo
dengan kapasitas 7 tempat tidur.

Pedoman Pelayanan ICU Rumah Sakit Urip Sumoharjo 11

 7. Sisitem Rujukan
Rujukan adalah penyelenggaraan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas/
wewenang dan tanggung jawab secara timbal balik baik horizontal maupun
vertical terhadap kasus penyakit atau masalah penyakit atau permasalahan
kesehatan karena adanya keterbatasan dalam memberikan pelayanan yang
dibutuhkan oleh pasien.

Setiap rumah sakit mempunyai kewajiban untuk merujuk pasien yang

memerlukan pelayanan di luar kemampuan pelayanan rumah sakit. RS penerima
rujukan harus mampu menjamin bahwa pasien yang dirujuk tersebut akan
mendapatkan penanganan segera.

Rujukan balik ke fasilitas pelayanan kesehatan yang merujuk harus dilakukan

segera setelah alasan rujukan ke RS sudah tertangani. Oleh karena itu, rujukan
merupakan proses timbal balik yang meliputi kerjasama, koordinasi, dan transfer
informasi di antara fasilitas pelayanan kesehatan.

Secara umum, tujuan dilakukannya rujukan adalah sebagai berikut :

1. Membutuhkan pendapat dari ahli lain (second opinion)
2. Memerlukan pemeriksaan yang tidak tersedia di fasilitas kesehatan tersebut
3. Memerlukan intervensi medis di luar kemampuan fasilitas kesehatan tersebut
4. Memerlukan penatalaksanaan bersama dengan ahli lainnya
5. Memerlukan rawatan dan pemantauan lanjutan

Untuk Bagan-bagan di bawah ini menggambarkan sistem rujukan

Rumah sakit tipe A

Rumah sakit tipe B

Rumah sakit tipe C

Rumah sakit tipe D

Pelayanan ICU harus memiliki kriteria penderita masuk, keluar, dan

rujukan.Pelayanan ICU tersier merupakan rujukan tertinggi untuk ICU, memberikan
pelayanan yang tertinggi termasuk dukungan/bantuan hidup multi-sistim yang
kompleks dalam jangka waktu yang tak terbatas.

Pedoman Pelayanan ICU Rumah Sakit Urip Sumoharjo 12

 BAB 1V
TATA LAKSANA PELAYANAN

Kriteria Masuk Dan Keluar ICU

Sebelum pasien masuk ke  ICU , pasien dan/atau keluarganya harus mendapatkan penjelasan
secara lengkap mengenai dasar pertimbangan mengapa pasien harus mendapat perawatan di  /
ICU, serta tindakan kedokteran yang mungkin selama pasien dirawat di  ICU . Penjelasan
tersebut diberikan oleh kepala  ICU  atau dokter yang bertugas. Atas penjelasan tersebut
pasien dan /atau keluarganya dapat menerima/menyatakan persetujuan untuk dirawat di  ICU
Persetujuan dinyatakan dengan menandatangani formulir informed consent.
Pada keadaan sarana dan prasarana  ICU  yang terbatas pada suatu Rumah Sakit, diperlukan
mekanisme untuk membuat prioritas apabila kebutuhan atau permintaan akan pelayanan 
ICU  lebih tinggi dari kemampuan pelayanan  yang dapat diberikan. Kepala  ICU 
bertanggung jawab atas kesesuaian indikasi perawatan pasien di  ICU . Bila kebutuhan pasien
masuk  ICU  melebihi tempat tidur yang tersedia, kepala  ICU  menetukan kondisi
berdasarkan prioritas kondisi medik, pasien mana yang akandirawat di ICU .

Kriteria Masuk

Dalam keadaan yang terbatas, pasien yang memerlukan terapi intensif (prioritas 1) lebih
didahulukan dibandingkan dengan pasien yang hanya memerlukan pemantauan intensif
(prioritas 3).Penilaan objektif atas berat dan prognosis penyakit hendaknya digunakan
sebagai dasar pertimbangan dalam menentukan prioritas masuk ke ICU.

 Prioritas 1 (satu)
Kelompok ini merupakan pasien sakit kritis tidak stabil yang memerlukan terapi intensif
dan tertitrasi, seperti: dukungan / bantuan ventilasi, alat penunjang fungsi organ system
yang lain, infuse obat-obat vasoaktif / inotropik, obat anti aritmia, serta pengobatan lain-
lainnya secara kontinyu dan tertitrasi.

Sebagai contoh antara lain: pasien pasca bedah kardiotorasik, sepsis berat, gangguan
keseimbangan asam basa dan elektrolit yang mengancam nyawa. Institusi setempat dapat
juga membuat criteria spesifik yang lain seperti derajat hipoksemia, hipotensi dibawah
tekanan darah tertentu. Terapi pada gologan pasien prioritas 1 (satu) demikian, umumnya
tidak mempunyai batas.

 Prioritas 2 (dua)
Golongan pasien ini memerlukan pelayanan pemantauan canggih di ICU, sebab sangat
berisiko bila tidak mendapatkan terapi intensif segera, misalnya pemantauan intensif
menggunakan pulmonary arterial catheter.

Sebagai contoh antara lain pasien yang menderita penyakit dasar jantung-paru, gagal
ginjal akut dan berat atau pasien yang telah mengalami pembedahan mayor. Terapi pada
golongan pasien prioritas 2, tidak mempunyai batas, karena kondisi mediknya senantiasa
berubah.

Pedoman Pelayanan ICU Rumah Sakit Urip Sumoharjo 13

 Prioritas 3 (tiga)
Pasien golongan ini adalah pasien sakit kritis, yang tidak stabil status kesehatan
sebelumnya, yang disebabkan oleh penyakit yang mendasarinya, atau penyakit akutnya,
secara sendirian atau kombinasi.kemungkinan sembuh dan atau manfaat terapi di ICU
pada golongan ini sangat kecil.

Sebagai contoh antara lain pasien dengan keganasan metastatic disertai penyulit infeksi,
pericardial tamponade, sumbatan jalan nafas, atau pasien penyakit jantung, penyakit paru
terminal disertai komplikasi penyakut akut berat.Pengelolaan pada pasien golongan ini
hanya untuk mengatasi kegawatan akutnya saja, dan usaha terapi mungkin tidak sampai
melakukan intubasi atau resusitasi jantung paru.

 Pengecualian
Dengan pertimbangan luar biasa, dan atas persetujuan Kepala ICU, indikasi masuk pada
beberapa golongan pasien bias dikecualikan, dengan catatan bahwa pasien-pasien
golongan demikian sewaktu waktu harus bias dikeluarkan dari ICU agar fasilitas ICU
yang terbatas tersebut dapat digunakan untuk pasien prioritas 1 (satu), 2 (dua), 3 (tiga).

Pasien yang tergolong demikian antara lain :

a. Pasien yang memenuhi criteria masuk tetapi menolak terapi tunjangan hidup yang
agresif dan hanya demi “perawatan yang aman” saja. Ini tidak menyingkirkan pasien
dengan perintah “DNR (Do Not Resuscitation)”. Sebenarnya pasien-pasien ini mungkin
akan mendapat manfaat dari tunjangan canggih yang tersedia di ICU untuk
meningkatkan kemungkinan survivalnya.
b. Pasien dalam keadaan vegetative permanen.
c. Pasien yang telah dipastikan mengalami mati batang otak namun hanya karena
kepentingan donor organ, maka pasien dapat dirawat di ICU. Tujuan perawatan ICU
hanya untuk menunjang fungsi organ sebelum dilakukan pengembalian organ untuk
donor.

Kriteria Keluar
Prioritas pasien dipindahkan dari ICU berdasarkan pertimbangan medis oleh Kepala

ICU dan atau tim yang merawat pasien, antara lain:

a. Penyakit atau keadaan pasien telah membaik atau cukup stabil, sehingga tidak
memerlukan terapi atau pemantauan yang intensif lebih lanjut.
b. Secara perkiraan dan perhitungan terapi atau pemantauan intensif tidak bermanfaat atau
tidak member hasil yang berarti bagi pasien. Apalagi pada waktu itu pasien tidak
menggunakan alat bantu mekanis khusus (seperti ventilasi mekanis). Contoh golongan
pasien demikian, antara lain pasien yang menderita penyakit stadium akhir (misalnya
ARDS (Acute Repiration Distress Syndrom) stadium akhir). Sebelum dikeluarkan dari
ICU sebaiknya keluarga pasien diberikan penjelasan alasan pasien dikeluarkan dari
ICU.

c. Pasien atau keluarga menolak untuk dirawat lebih lanjut di ICU (keluar paksa)

Pedoman Pelayanan ICU Rumah Sakit Urip Sumoharjo 14

 d. Pasien hanya memerlukan observasi secara intensif saja, sedangkan ada pasien lain
yang lebih gawat yang memerlukan terapi dan observasi yang lebih intensif. Pasien
seperti ini hendaknya diusahakan pindah ke ruang yang khusus untuk pemantauan
secara intensif yaitu HCU.

Perawatan Terminal Kehidupan (End of Life Care)

Disediakan ruangan khusus bagi pasien diakhir kehidupannya. Pengkajian ulang kerja
Setiap ICU hendaknya membuat peraturan dan prosedur-prosedur masuk dan keluar,
standar perawatan pasien, dan criteria outcome yang spesifik. Kelengkapan-kelengkapan
ini hendaknya dibuat oleh tim ICU di bawah supervise komite medik, dan hendaknya
dikaji ulang dan diperbaiki seperlunya berdasarkan luaran pasien (outcome) dan
pengukuran kinerja yang lain. Kepatuhan terhadap ketentuan masuk dan keluar harus
dipantau oleh komite medik.

Persiapan Penerimaan Pasien.

Monitoring Pasien.

Monitoring dan evaluasi dilaksanakan secara berkesinambungan guna mewujudkan

pelayanan  ICU  yang aman dan mengutamakan keselamatan pasien. Monitoring dan
evaluasi dimaksud harus ditindaklanjuti untuk  menentukan faktor-faktor yang potensial
berpengaruh agar dapat diupayakan penyelesaian yang efektif. Indikator pelayanan  ICU 
yang digunakan adalah system skor prognosis dan keluaran dari  ICU . Sistem  skor
prognosis dibuat dalam 24 jam pasien masuk ke  ICU . Contoh    system skor prognosis
yang dapat digunakan adalah APACHE II, SOFA skor. Rerata nilai skoring prognosis
dalam periode tertentu dibandingkan  dengan keluaran aktualnya. Pencapaian yang
diharapkan adalah angka mortalitas yang sama atau lebih rendah dari angka mortalitas
terhadap rerata nilai scoring prognosis.

Prosedur Medik (Terlampir Di SPO).

 Pemasangan CVP
 Intubasi dan perawatannya
 Ekstubasi
 Balance cairan
 Penilaian kematian batang otak
 Indikasi penggunaan dan penghentian ventilator mekanik
 Penggunaan ventilator mekanik

Pengunaan Alat Medik (Terlampir Di SPO)

 Syringe pump
 Infusion pump
 Suction
 Ventilator
 Defibrilator
 EKG

Pedoman Pelayanan ICU Rumah Sakit Urip Sumoharjo 15

 Pencacatan Dan Pelaporan Kegiatan Pelayanan

Catatan  ICU  diverifikasi dan ditandatangani oleh dokter yang melakukan pelayanan
di ICU  dan bertanggung jawab atas semua yang dicatat tersebut.

Pencatatan menggunakan status khusus  ICU  yang meliputi pencatatan lengkap terhadap
diagnosis yang menyebabkan dirawat di  ICU , data tanda vital, pemantauan fungsi organ
khusus (jantung, paru, ginjal dan sebagainya) secara berkala, jenis dan jumlah asupan
nutrisi dan cairan, catatan pemberian obat serta jumlah cairan tubuh yang keluar dari
pasien.

Pelaporan pelayanan  ICU dari jenis indikasi pasien masuk serta jumlahnya,  system 
skor  prognosis,  penggunaan  alat  bantu  (ventilasi  mekanis, hemodialisis, dan
sebagainya), lama rawat dan keluaran (hidup atau meninggal) dari ICU

Pedoman Pelayanan ICU Rumah Sakit Urip Sumoharjo 16

 BAB V
LOGISTIK

Kebutuhan logistic, baik untuk operasional kegiatan pelayanan diruang ICU,untuk sarana
diadakan melalui proses permintaan barangsesuai SPO bagian logistic rumah sakit. Logistik
yang diperlukandalam menunjang pelayanan di ruang ICU adalah sebagai berikut :

1. ALAT RUMAH TANGGA

Keadaan Barang Ket
No Nama Barang Merk Tersedia
Baik Rusak Hilang
1 AC + Remote Pabrik 15/2 √
2 Aipoon pabrik Pabrik 2 √
3 Baskom besar plastik 6 √
4 Baskom kecil Plastik 5 √
5 Bed pasien paramount 8 √
6 dispenser Pabrik 1 √
7 Ember Plastik 2 √
8 Gelas Kaca 6 √
10 Kalkulator Citizen 2 √
11 Katrok pabrik 2 √
12 Komputer+CPU+ acer 2 √
UPS
13 Kulkas Pabrik 1 √
Kursi bar Pnonik 2 √
14 Kursi lipat Stenlis 3 √
15 Kursi Pengunjung Kayu 4 √
16 Lampu Pabrik 2 √
emergency
17 Lemari alkes Kayu 1 √
18 Lemari laken Kayu 1 √
19 Lemari tas Kayu 1 √
20 Meja komputer Kayu 1 √
21 Meja makan Paramount 5 √
pasien
22 Rak sepatu Pastik 1 √
23 Roler/mesin Pabrik 1 √
isolasi
24 Senter besar Pabrik 1 √
25 Senter kecil Pabrik 2 √
26 Streples Pabrik 2 √
27 Kotak sampah plastik 7 √ Kecil 5
injekan Besar 2
28 Lemari kaca Pabrik 1 √
29 Kursi plastik Plastik 16 √

Pedoman Pelayanan ICU Rumah Sakit Urip Sumoharjo 17

 2. ALAT TENUN

Spesifikasi Keadaan Barang

Ket
No Nama Barang Bahan/Ukur Tersedia
Baik Rusak Hilang
an
1 Bantal Busa 7 √
2 Laken Kain 22 √
3 Sarung Bantal Kain 24 √
4 Stik laken Kain 16 √
5 perlak perlak 13 √ √
6 Selimut Hijau Kain 6 √
7 Selimut coklat Kain 5 √
8 Selimut biru Kain 5 √
9 Baju pasien Kain 23 √
10 Alas monitor Kain 18 √
19 Lap tangan Kain 40 √
20 Pengikat tangan Kain 24 √ 15
21 Pengikat dada Kain 6 √ 2
22 Pengikat tiang Kain 19 √ √
infus

3. ALAT MEDIS / KEPERAWATAN

Keadaan Barang Ket

No Nama Barang Merk Tersedia
Baik Rusak Hilang
1 Ambu bag 1 √
anak
2 Ambu bag 2 √
dewasa
3 Bak instrumen - Tidak tersedia
besar
4 Bak instrumen 3 √
kecil
5 Bak instrumen 2 √
sedang
6 Bantal angin 1 √
donat
7 Bed dekubitus 4 √
8 Bed side 22 √
monitor
9 Bengkok besar 1 √
10 Bengkok kecil 3 √
11 Bengkok - √
sedang
12 Buli buli panas 1 √

Pedoman Pelayanan ICU Rumah Sakit Urip Sumoharjo 18

 13 Defibrilator 1 √
14 EKG 2 √
15 GDS 2 √
16 Gelas suction stenlis 5 √
+tutup
17 Gelas ukur 1,1,1 √
besar/sedang/k
ecil
18 Infus pump 15 √ Terumo9
B-broun 1
19 Jaksoon Rees 1 √
1 thn 2017 warna
putih
20 Braket 7 √ 2022
Monitor
21 Kabel 2 √
oksimetri anak
23 Manset anak 4 √
24 Mortil obat Keramik 1 √
25 Nebulizer Pabrik 1 √ Nebu Ventilator 1
26 Pispot Plastik 1 √
27 Reflek Stenlis 1 √
hammer
28 Regulator O2 Pabrik 15 √
29 Selang venti Pabrik 1 √
anak
30 Selang venti Pabrik 2 √
dewasa
31 Stetoscope Pabrik 1 √
anak
32 Stetoscope GEA 1 √
dewasa
33 Stetoscope Lithman 2 √
dewasa
34 Syring pump Terumo 13 √
35 Syring pump B bround 1 √
36 Tabung Pabrik 2 √
oksigen kecil
37 Suction Pabrik 1 √
Continue
38 Tensimeter Riester 1 √
Jam
39 Termometer Digital 2 √
40 Tiang infus Stenlis 10 √
kaki lima
41 √
42 Tong spatel Stenlis 1 √
43 Troly Pabrik 2 √

Pedoman Pelayanan ICU Rumah Sakit Urip Sumoharjo 19

 emegency
44 Tromol kasa Stenlis 2 √ Sedang 1
Besar 1
45 Urinal Plastik 1 √
46 ventilator pabrik 7 √ New Poert E360
thn 2010
New Port E 360 thn
2015
Hamilton C1
(2019)
Hamilton C2
(2019)
Mindrey 2 unit
(2021)
Mindrey (2022)
47 Suction Pump Pabrik 7 √
Central
48 Suction Pump GEA 1 √
49 Lampu baca Pabrik 1 √
Rontghen
50 Blood wamr Pabrik 1 √
51 Troli stelis Stelis 4 √
52 Twin outlet pabrik 6 √
oksigen
53 Central Pabrik 1 √
monitor
54 HFNC Pabrik 10 √

Pedoman Pelayanan ICU Rumah Sakit Urip Sumoharjo 20

 BAB 1V
KESELAMATAN PASIEN

A. PENGERTIAN
Keselamatan pasien (patient safety) merupakan suatu sistem dimana rumahsakit
membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi :assessmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan denganrisiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insidendan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnyarisiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah
terjadinya cedera yangdisebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidakmelakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.

B. TUJUAN
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit.
2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat.
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan KTD di rumah sakit.
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian tidak diharapkan

C. TATA LAKSANA KESELAMATAN PASIEN

1. Keselamatan pasien merupakan hal yang terutama dalam pelayanankeperawatan.
2. Terdapat perawat yang memahami mengenai keselamatan pasien.
3. Terdapat sistem pelayanan yang komprehensif, baik medis maupun keperawatan
sehingga meminimalkan terjadinya kasus yang tidak diharapkan (KTD)
4. Identifikasi pasien harus dilakukan secara lengkap, baik berupa status maupun
gelang identitas.
5. Sarana dan prasarana harus mengindahkan keselamatan pasien : sterilitas alat,
tabung oksigen, tempat tidur dorong, privacy, dll.
6. Terdapat evaluasi berkala kelengkapan sarana dan prasarana.
7. Adanya pelaporan untuk Standar Keselamatan Pasien meliputi :
 Kepatuhan Identifikasi pasien
 Kepatuhan upaya pencegahan resiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien
rawat inap
 Ketidaktepatan pemberian obat 6 benar
 Kejadian reaksi tranfusi
 Ketidaktepatan identifikasi pasien
 Kejadian pasien jatuh
 Kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri
8. Membangun kesadaran atau budaya akan nilai keselamatan pasien

Pedoman Pelayanan ICU Rumah Sakit Urip Sumoharjo 21

 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

A. PENGERTIAN
Keselamatan kerja merupakan suatu sistem dimana rumah sakit membuat kerja,
aktifitas karyawan lebih aman. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan pribadi ataupun rumah sakit

B. TUJUAN
1. Terciptanya budaya keselamatan kerja di RS.
2. Mencegah dan mengurangi kecelakaan.
3. Memperoleh keserasian antara tenaga kerja, alat kerja, lingkungan, cara dan proses
kerjanya.
4. Menyesuaikan dan menyempurnakan pengamanan pada pekerjaan yang bahaya
kecelakaannya menjadi bertambah tinggi

C. TATA LAKSANA KESELAMATAN KARYAWAN

1. Setiap petugas medis maupun non medis menjalankan prinsip pencegahan infeksi,
yaitu:
a. Menganggap bahwa pasien maupun dirinya sendiri dapat menularkan infeksi
b. Menggunakan alat pelindung (sarung tangan, kacamata, sepatuboot, alas kaki
tertutup, celemek, masker dll) terutama bila terdapat kontak dengan spesimen
pasien yaitu : urin, dara, muntah, sekret, dll.
c. Melakukan perasat yang aman bagi petugas maupun pasien, sesuai prosedur
yang ada, contoh: memasang kateter, menyuntik, menjahit luka, memasang
infus, dll.
d. Mencuci tangan dengan sabun antiseptik sebelum dan sesudahmenangani
pasien.
2. Terdapat tempat sampah infeksius dan non infeksius.
3. Mengelola alat dengan mengindahkan prinsip sterilitas yaitu:
a. Dekontaminasi dengan larutan klorin.
b. Pencucian dengan sabun.
c. Pengeringan
4. Menggunakan bajuu kerja yang bersih.
5. Melakukan upaya-upaya medis yang tepat dalam menangani kasus :
6. Hepatitis B/C (sesuai prinsip pencegahan infeksi)

Pedoman Pelayanan ICU Rumah Sakit Urip Sumoharjo 22

 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

A. PENGERTIAN
Derajat kesempurnaan pelayanan RS untuk memenuhi kebutuhan masyarakat
konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di RS secara wajar,
efisen dan efektif dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan RS.

B. TUJUAN
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu pelayanan RS
secara efektif dan efisien agar tercapai derajat kesehatan yang optimal.

C. TATA LAKSANA KESELAMATAN KARYAWAN

2. Setiap petugas medis maupun non medis menjalankan prinsip pencegahan infeksi,
yaitu :
 Menganggap bahwa pasien maupun dirinya sendiri dapat menularkan infeksi
 Menggunakan alat pelindung (sarung tangan, kacamata, sepatuboot, alas kaki
tertutup, celemek, masker dll) terutama bila terdapat kontak dengan spesimen
pasien yaitu : urin, dara, muntah, sekret, dll.
 Melakukan perasat yang aman bagi petugas maupun pasien, sesuai prosedur
yang ada, mis : memasang kateter, menyuntik, menjahit luka, memasang infus,
dll.
 Mencuci tangan dengan sabun antiseptik sebelum dan sesudah menangani
pasien.
3. Terdapat tempat sampah infeksius dan non infeksius.
4. Mengelola alat dengan mengindahkan prinsip sterilitas yaitu:
 Dekontaminasi dengan larutan klorin.
 Pencucian dengan sabun.
 Pengeringan
4. Menggunakan baju kerja yang bersih.
5. Melakukan upaya-upaya medis yang tepat dalam menangani kasus :
- Hepatitis B/C (sesuai prinsip pencegahan infeksi

 Indikator Mutu Ruang ICU :

 Kejadian Infeksi Nosokomial Di Ruang ICU

 Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan Intensif Dengan Kasus Yang Sama <
72 Jam
 Kepatuhan Identifikasi pasien
 Kepatuhan upaya pencegahan resiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien rawat
inap
 Ketidaktepatan pemberian obat 6 benar
 Kejadian reaksi tranfusi
 Ketidaktepatan identifikasi pasien
 Kejadian pasien jatuh
 Kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri

Pedoman Pelayanan ICU Rumah Sakit Urip Sumoharjo 23

 BAB IX
PENUTUP

Pedoman Petunjuk Teknis Pelayanan ICU di RS Urip Sumoharjo ini diharapkan menjadi
panduan menyelenggaran Pelayanan ICU.Pelayanan ICU di Rumah Sakit disesuaikan
dengan kemampuan Rumah Sakit meliputi sumber daya, sarana, prasarana, dan peralatan.

Oleh karena ituRumah Sakit hendaknya dapat menyesuaikan dengan ketentuan yang ada
dalam pedoman ini dan dapat mengembangkannya sesuai dengan situasi dan kondisi yang
kodusif bagi setiap rumah sakit.

Pedoman Petunjuk Teknis Pelayanan ICU di Rumah Sakit, selanjutnya perlu dijabarkan
dalam prosedur tetap di setiap rumah sakit guna kelancaran pelaksanaannya.

Apabila di Kemudian hari diperlukan adanya perubahan pada petunjuk teknis ini, maka akan
dilakukan penyempurnaan pada penyusunan petunjuk teknis selanjutnya.

Bandar Lampung, 15 September 2022

Rumah Sakit Urip Sumoharjo,

dr. Rio Rimbo, M.H

Direktur

Pedoman Pelayanan ICU Rumah Sakit Urip Sumoharjo 24