KEPEMIMPINAN

DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

Bambang Wibowo
Perhimpunan Rumahsakit Seluruh Indonesia
(PERSI)

WS PERSI_JICC_20 OKT 2022

14.00 – 14.30
VISI:
Sebuah dunia dimana tidak ada seorangpun
dirugikan dalam pelayanan kesehatan, dan
setiap pasien menerima pelayanan yang
aman, hormat setiap saat dimana saja

MISI:
Mendorong kebijakan dan tindakan
berdasarkan sains, pengalaman pasien,
desain system dan kemitraan untuk
menghilangkan semua sumber risiko dan
bahaya yang dapat dihidari pada pasien dan
petugas kesehatan

TUJUAN:
Capai pengurangan semaksimal mungkin
bahaya yang bisa dihindari pada pelayanan
kesehatan yang tidak aman secar global
 PERMENKES TENTANG KESELAMATAN PASIEN
DAN KOMITE MUTU RS

Pasal 10:
Pasal 5
Tugas komite mutu
(1) Setiap fasilitas pelayanan kesehatan
Komite Mutu bertugas membantu Kepala atau
harus menyelenggarakan keselamatan
Direktur Rumah Sakit dalam pelaksanaan dan evaluasi
pasien
peningkatan mutu, keselamatan pasien, dan
(2) Penyelenggaraan keselamatan pasien manajemen risiko di Rumah Sakit
sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan melalui pemebentukan system
pelayanan yang menerapkan:
a. Standar keselamatan pasien (7)
b. Sasaran keselamatan pasien (6)
c. Tujuh Langkah menuju keselamtan
pasien
Permenkes 11/2017, tentang keselamatan pasien
Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien
(Permenkes 11 / 2017 Ttg Keselamatan Pasien)

1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien (KP).

Ciptakan budaya yg terbuka & adil.
2. Memimpin dan mendukung staf.
Bangun komitmen, fokus yang kuat & jelas tentang KP di seluruh fasyankes anda.
3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.
Bangun sistem & proses untuk mengelola risiko, mengidentifikasi kemungkinan terjadinya
kesalahan.
4. Mengembangkan sistem pelaporan.
Pastikan staf anda mudah untuk melaporkan secara internal (lokal) maupun eksternal
(nasional).
5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.
Kembangkan cara-cara berkomunikasi cara terbuka dan mendengarkan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang KP.
Dorong staf utk menggunakan analisis akar masalah guna pembelajaran ttg bagaimana &
mengapa terjadi insiden.
7. Mencegah cedera melalui implementasi sistem KP.
Pembelajaran lewat perubahan2 didalam praktek, proses atau sistem. Untuk sistem yang sangat komplek
seperti fasilitas pelayanan kesehatan untuk mencapai hal2l diatas dibutuhkan perubahan budaya dan
komitmen yang tinggi bagi seluruh staf dalam waktu yang cukup lama.
Apa yang sudah dilakukan oleh RS
tempat peserta bekerja?
Transformasi pelayanan pasien RS

• Kepemimpinan manajemen
• Kepemimpinan dokter
• Peran teknologi informasi → digitalisasi
• Keterlibatan pasien dan keluarga → transparansi
• Budaya keselamatan → tidak menyalahkan individu
• Tim yang efektif → komunikasi dan kolaborasi
• Menyediakan data komparatif terhadap hasil
• Manajemen Lean
 Hand off

A handoff may be described as the transfer of patient

information and knowledge, along with authority and
responsibility, from one clinician or team of clinicians
to another clinician or team of clinicians during
transitions of care across the continuum.

Inadequate hand-off communication

• Berkontribusi terhadap kejadian sentinel
• Misinformasi, keterlambatan pelayanan, membingungkan pasien,
memperpanjang lama rawat, inefisiensi pelayanan dll
• Di USA: Komunikasi yang tidak baik berkontribusi pada 30 % klaim
malpraktek RS → kontribusi 1.744 kematian dan kerugian $ 1.7 milyar / 5 th
• Brand mutu RS buruk → Dipersepsikan oleh pasien mutu RS jelek
PELAYANAN FARMASI

Medication Error ?
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

• Bagaimana pelaporan insiden di RS peserta workshop?

• Siapa yang mengelola dan siapa yang bertanggungjawab?

• Bagaimana mengkomunikasikan hasil pelaporan insiden pada seluruh

komponen RS?

• Bagaimana sikap dan peran pimpinan RS dan dewan pengawas RS

• Bagaimana tindak lanjutnya?

 INSIDEN KESELAMATAN PASIEN RUMAHSAKIT
LAPORAN INSIDEN KES PASIEN RS TH 2020

o Tipe Insiden: Medikasi (39%), Proses klinis

(14%), Jatuh (11%), Adm klinis (9%),
Laboratorium (7%) dan Transfusi darah
(5%)
LAPORAN INSIDEN KES PASIEN RS TH 2020
BERADASARKAN PROPINSI
o Jenis Insiden yang: KNC sebanyak 43 %,
KTC 29%, KTD sebanyak 26 % dan Sentinel
2%

Sumber: presentasi KNKP

PERUBAHAN PELAYANAN PT KAI

Bagaimana perubahan di sekor

pelayanan penerbangan ?

Bagaimana perubahan di sekor

pelayanan rumahsakit ?
 Diperlukan perubahan Transformasional Leadership
bukan Managership

Keberhasilan Transformasi :

• Peran Leadership 70 % - 90 %
• Peran Managership 10 % - 30 %
( Kotter )

Transformasi kultural hanya bisa dilakukan apabila orang nomor

satu di organisasi itu menghendaki adanya transformasi kultural
dan memimpin sendiri transformasi kultural
( I Jonan )
KENAPA KEPEMIMPINAN DAN DUKUNGAN YANG BAIK SANGAT PENTING ?

PATIENT SAFETY → SUATU TRANSFORMASI BUDAYA

Perubahan Budaya yang Diharapkan :

• BUDAYA KESELAMATAN
• BUDAYA TIDAK MENYALAHKAN
• BUDAYA LAPOR
• BUDAYA BELAJAR

Diperlukan upaya transformasional yang menyangkut intervensi

multi level dan multi dimensional yang terfokus pada misi dan strategi
organisasi, leadership, serta budaya organisasi
WHAT IS LEADERSHIP ?

• Leadership is the ability of a person to inspire and influence other

people to achieve a common objective so that people are willing to do
their best to achieve the desired end-result.

• Leadership is the art of mobilizing others to want to struggle for shared

aspirations

(Jim Kouzes & Barry Posnet :”The Leadership Challenge’)

 KEPEMIMPINAN
DI RUMAH SAKIT

Patient Safety bagi pimpinan RS harus menjadi

• Way of Life
• Value
Patient centered care

Membangun mutu dan

keselamatan pasien

Membutuhkan
• kepemimpinan menejerial
• kepemimpinan klinik
• kemampuan komunikasi efektif
 LANGKAH MEMBANGUN PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT

Input Proses Output/outcom

• Kebijakan • Sosialisasi • e target
Capaian Gab capaian dan target
• SOP • Implementasi
• Fasilitas • Koordinasi
• SDM • Komunikasi
o Software • Komitmen •
•
Role model
Monev
• Kompetensi target
o Hardware • Sistem • Feedback

o Brainware • Penetapan
o Infoware indiKator
• Penetapan target
o Hearthware
o Leadershipware P-D-S-A

waktu

• RCA
REKOMENDASI • FMEA
o MEMPERBAIKI • Brainstorming
o MERUBAH • Analysis SIPOC (Supplier – Input –
Process – Output _ Costumer)

Seven steps to patient safety: A guide for NHS staff

National Patient Safety Agency 2003
Terimakasih