JOURNAL READING

“Acute Upper Gastrointestinal Bleeding in Childhood: Development of the Sheffield Scoring

System to Predict Need for Endoscopic Therapy”

Oleh:
Dwi Sulistyaningrum
H1A015018

Pembimbing:
dr. Rifa Atuzzaqiyah, M.Sc., Sp.A

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT PROVINSI NTB
2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena hanya dengan rahmat
dan hidayah-Nya, saya dapat menyelesaikan journal reading yang berjudul “Acute Upper
Gastrointestinal Bleeding in Childhood: Development of the Sheffield Scoring System to
Predict Need for Endoscopic Therapy”.Journal readingini saya susun dalam rangka memenuhi
tugas dalam proses mengikuti kepaniteraan klinik di bagian SMF Ilmu Kesehatan Anak Rumah
Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat, Fakultas Kedokteran Universitas Mataram. Saya
berharap penyusunan journal reading ini dapat berguna dalam meningkatkan pemahaman kita
terhadap penyakit Acute Upper Gastrointestinal Bleeding pada anak.

Saya menyadari bahwa journal reading ini masih belum sempurna. Oleh karena itu, saya
sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk perbaikan laporan ini. Semoga
Tuhan selalu memberikan petunjuk-Nya kepada kita semua di dalam melaksanakan tugas dan
menerima segala amal ibadah kita.

Mataram, 25 Maret 2019

Penyusun

2
 IDENTITAS JURNAL

 Judul : Acute Upper Gastrointestinal Bleeding in Childhood: Development of

the Sheffield Scoring System to Predict Need for Endoscopic Therapy
 Penulis : Mike A. Thomson, Neme Leton, and Dalia Belsha
 Penerbit : Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition
 Tahun terbit : 2015
 Volume : 60

3
 Acute Upper Gastrointestinal Bleeding in Childhood: Development of the Sheffield
Scoring System to Predict Need for Endoscopic Therapy

ABSTRAK
Pendahuluan: Upper Gastrointestinal Bleeding (UGIB) merupakan salah satu kondisi yang
sangat membahayakan untuk anak-anak dan dapat mengancam jiwa. Tujuan dari penelitian ini
adalah untuk memberikan penilaian klinis dalam memprediksi kebutuhan intervensi endoskopi
hemostatik
Metode: Pengumpulan data retrospektif terjadi selama 3 tahun di rumah sakit tersier. Didapatkan
total jumlah sampel adalah 69 sampel dan dibagi menjadi 2 kategori. Kategori 1 untuk sampel
yang tidak memerlukan intervensi dan kelompok 2 untuk sampel yang membutuhkan intervensi.
Berbagai parameter klinis sudah dikumpulkan, termasuk kondisi yang sudah ada sebelumnya
seperti melaena, derajat hematemesis, kebutuhan transfusi, parameter hipovolemia, presentasi
hemoglobin (Hb), penurunan Hb selama 24 jam, jumlah trombosit, indeks koagulasi, tes fungsi
hati, urea dan elektrolit.
Hasil : Parameter statistik yang signifikan untuk intervensi endoskopi (kelompok 1 vs kelompok
2) adalah adanya kondisi yang sudah ada sebelumnya seperti melaena, hematemesis yang
banyak, denyut jantung (Heart Rate: HR) > 20 rata-rata HR per usia, Capillary Refiil Time
(CRT) memanjang, penurunan Hb > 20 g/L, kebutuhan cairan, kebutuhan transfusi darah (Hb
<80 g/L) dan produk darah lainnya. Dengan menggunakan parameter ini, sejumlah penilaian
diuji dengan total nilai 24 dan cutoff intervensi 8. Berdasarkan desain penelitian ini, ada 4 false-
negatif dalam kelompok intervensi dengan 3 false-positif pada kelompok nonintervensi. Ini
menghasilkan positive predictive value (PPV) sebesar 91,18% (95% confidence interval [CI]
76,3–98,04), negative predictive value (NPV) sebesar 88,57% (95% CI 73,24-96,73), sensitivitas
88,7% (95% CI 73,24-96,73), dan spesifisitas 91,18% (95% CI 76.3-98.04).
Kesimpulan : Dalam populasi penelitian ini, didapatkan sistem skoring dengan PPV dan NPV
untuk memprediksi kebutuhan intervensi endoskopi pada UGIB akut pada anak-anak
Kata Kunci : Anak-anak, endoskopi, gastrointesinal bleeding

4
PENDAHULUAN
Pada orang dewasa dengan Upper Gastrointestinal Bleeding (UGIB) (dengan atau tanpa
komorbid), terdapat sistem penilaian prediktif yang cukup dapat diandalkan (Rockall, Blatchford
[alias Glasgow], Addenbrooke) untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko tinggi (kematian,
perdarahan berulang, kebutuhan transfusi darah, dan intervensi bedah), memerlukan intervensi
endoskopi segera, dan yang berisiko rendah. Hal ini tergantung pada penilaian morbiditas dengan
mempertimbangkan variabel-variabel seperti tingkat urea, usia, kondisi syok, adanya
komorbiditas seperti penyakit jantung iskemik, gagal ginjal, dan keganasan, serta bersifat
preendoskopik (sistem skoring Blatchford dan Addenbrooke) dan postendoskopik (sistem
penilaian Rockall) (Tabel 1-3).
Tabel 1. Sistem Skoring Perdarahan Glasgow-Blatchford
Parameter Skor
BUN, mg/dL
>6.5 to <8 2
>8 to<10 3
>10 to <25 4
>25 6
Hb, g/dL
Laki-laki
12 to <13 1
10 to <12 3
<10 6
perempuan
10 to <12 1
<10 6
Sistolik BP, mmHg
100–109 1
90–99 2
<90 3
Parameter Lainnya
Denyut nadi >100 1
Melaena 1
Sinkop 2
Penyakit hepar 2
Gagal jantung 2
Skor ≥ 6 dikaitkan dengan risiko > 50% membutuhkan intervensi. BP = tekanan darah; BUN = nitrogen urea darah;
Hb = hemoglobin.

5
Tabel 2. Sistem Skoring Rockall (Prognosis baik (skor total < 3) dan Prognosis Buruk atau
Mortalitas Tinggi (Skor Total> 8)
Variabel Skor 0 Skor 1 Skor 2 Skor 3
Umur, y <60 60–79 > 80
Komorbiditas Nil mayor Gagal jantung kongestif, Gagal ginjal,
Penyakit jantung penyakit hati,
iskemik kanker
metastasis
Sumber pendarahan Mallory-Weiss Semua Keganasan
tear diagnosis
lainnya
contoh:
esofagitis,
gastritis, tukak
lambung
penyakit,
varises

Syok Tidak ada syok Denyut nadi > Tekanan darah sistolik
100 <100
Stigmata pendarahan Tidak ada Gumpalan yang
baru-baru ini perdarahan melekat, pembuluh
muncrat

Terdapat penilaian khusus dalam menilai lesi perdarahan tertentu, seperti skor fisiologi
akut dan evaluasi kesehatan kronik yang berhubungan dengan perdarahan ulkus peptikum.
Sistem lain telah berupaya mengidentifikasi pasien yang berisiko rendah ketika mengalami
UGIB akut, namun terdapat risiko perdarahan berulang dan bahkan kematian pada pasien dengan
UGIB. Sebuah studi perbandingan prospektif mengidentifikasi klasifikasi Forrest sebagai sistem
yang paling akurat dalam memprediksi tingkat perdarahan berulang dan mortalitas. Sistem
penilaian ini belum diterapkan pada anak-anak yang mengalami UGIB karena sebagian besar
parameter fisiologis dan hematologis / biokimia yang menjadi dasarnya tidak dapat diterapkan
pada anak-anak. Patologi yang mengarah ke UGIB juga berbeda di antara kelompok umur. Oleh
karena itu, sampai saat ini tidak ada sistem penilaian yang divalidasi seperti yang ada di pediatri,
yang dapat memprediksi kebutuhan atau untuk terapi hemostasis endoskopi. Selain itu,
penerapan terapi endoskopi baru-baru ini telah menjadi subjek review oleh Institut Nasional

6
Inggris untuk Keunggulan Klinis. Namun, tinjauan luas ini membatasi kewenangannya pada
kelompok usia > 16 tahun. Masalah ini semakin rumit disebabkan oleh variabilitas luas dari
faktor-faktor praktis penting dalam penyediaan teknik penyelamatan hidup anak, faktor-faktor
tersebut antara lain :
1. Ketersediaan endoskopi terapeutik pediatrik terlatih yang tepat
2. Ketersediaan unit secara geografis dengan peralatan yang sesuai dan memadai
3. Panduan / algoritme perawatan yang disepakati untuk keadaan darurat klinis tanpa pandangan
universal tentang kapan dan bagaimana melakukan intervensi endoskopi.
Hal ini semakin diperparah dengan tidak adanya pengetahuan tentang ukuran masalah
klinis pada pediatri. Karena hal ini masih belum ditentukan, maka diperlukan klarifikasi dan
kuantifikasi segera. Banyak ahli endoskopi anak yang tidak menemukan kasus perdarahan
saluran cerna bagian atas (GI) akut lebih dari beberapa kali setiap tahunnya. Sebuah kasus dibuat
sentralisasi unit dan keterampilan, namun hal ini dapat menyebabkan perdarahan aktif. Oleh
karena itu banyak pertanyaan terkait kondisi ini, namun tidak terjawab dan mendapatkan sedikit
perhatian dalam literatur. Artikel ini mencoba untuk mengatasi beberapa masalah ini dan
mengusulkan sistem penilaian yang dapat digunakan dan diadaptasi dalam praktik klinis untuk
menginformasikan kapan dan bagaimana seorang anak harus menerima perawatan hematostatik
endoskopi yang berpotensi menyelamatkan jiwa. Dengan kata lain, diharapkan bahwa ini dapat
membentuk template untuk upaya lebih lanjut dan lebih canggih pada sistem penilaian klinis
prediktif yang memungkinkan aplikasi endoskopi yang tepat dan tepat waktu untuk
menyelamatkan nyawa dalam keadaan darurat pada anak-anak.

Tabel 3. Stratifikasi Risiko Pre Endoskopi Addenbrooke

Kelompok Variabel
risiko
Tinggi Perdarahan berulang (takikardia istirahat dan hipotensi terlentang tanpa penyebab yang
jelas, hemematesis darah segar lebih lanjut, melaena, penurunan konsentrasi Hb lebih dari
yang dapat diharapkan oleh hemodilusi)
Takikardia persisten (> 100 bpm meskipun resusitasi)
Riwayat varises esofagus
Tekanan darah sistolik <100 mmHg posisi terlentang
Koagulopati (protrombin time > 17 detik)
Trombositopenia (trombosit <100)
Hipotensi postural > 20 mmHg
Kronikrop (misalnya b-blocker)

7
Medium Usia> 60 tahun
Hb <11 g / dL (saat masuk)
Komorbiditas (setiap penyakit yang secara klinis bermakna)
Passage melaena atau kehadiran pada pemeriksaan dubur digital
Alkohol berlebihan (> 28 U / minggu atau > 10 dalam 24 jam terakhir)
NSAID (konsumsi NSAID saat ini)
Perdarahan GI sebelumnya atau tukak peptik
Biokimia hati yang abnormal (transaminitis, bilirubin, atau alkaline phosphatase)
Hipotensi postural > 10 mmHg (posisi duduk atau berdiri dan telentang)
Tekanan darah sistolik < 20 mmHg dibandingkan dengan pasien normal
Rendah Selain dari faktor-faktor yang disebutkan di atas
GI = gastrointestinal; Hb = haemoglobin; NSAIDs = nonsteroidal anti-inflammatory drugs.

METODE PENELITIAN
Pengumpulan data retrospektif dilakukan selama periode 3 tahun di rumah sakit tersier
anak-anak dengan tim endoskopi GI anak yang berdedikasi, dengan keterampilan dan peralatan
yang diperlukan yang dirinci selanjutnya. Anak-anak <16 tahun yang mengalami perdarahan GI
akut diidentifikasi mengalami hematemesis, perdarahan rektum yang dalam, atau melaena.
Berbagai parameter klinis dikumpulkan (Tabel 4), termasuk riwayat penyakit yang sudah ada
sebelumnya seperti penyakit hati; riwayat keluarga seperti kelainan koagulasi dan penyakit tukak
lambung; persyaratan transfusi; parameter hipovolemia (CRT; tekanan darah arteri sistolik,
diastolik, dan rerata, semua denyut jantung dinyatakan dalam konteks usia dan ukuran anak
dibandingkan dengan median standar); butuhkan agen seperti octreotide dan omeprazole; dan
indeks darah termasuk hemoglobin (Hb), penurunan Hb selama 24 jam, jumlah trombosit, indeks
koagulasi, tes fungsi hati, dan urea/elektrolit.

8
 Tabel 4. Demografi Pasien
Demografi Kelompok 1 : Kelompok 2 :
nonintervensi (n=34) intervensi (n=35)
Usia dalam tahun, median (range) 11 (0.2–16) 5 (0.25–17)
>10 18 11
5-10 4 4
<5 12 20
Jenis kelamin
Laki-laki 13 19
Perempuan 21 16
Merujuk ke rumah sakit
Rumah sakit tersier 24 17
Rumah sakit perifer 10 18
Etnis
Putih 21 20
Latar belakang etnis lain 7 8
Tidak didokumentasikan 6 7

Lima ahli endoskopi pediatrik senior berpengalaman dalam semua teknik hemostatik
variceal dan nonvariceal melakukan intervensi endoskopi pada anak-anak ini, didukung oleh tim
keperawatan endoskopi yang sama-sama berpengalaman di lingkungan tersebut dan semua
prosedur anestesi umum. Keputusan untuk melakukan endoskopi didasarkan pada kebijaksanaan
ahli gastroenterologi. Teknik yang digunakan adalah teknik standar dan termasuk teknik variceal,
injeksi lem histoacryl variceal fundus lambung, koagulasi plasma argon, endoklip, elektrokauter
monopolar dan bipolar, dan jika perlu injeksi epinefrin dan trombin. Hemospray belum tersedia
untuk populasi anak, tetapi segera akan tersedia. Pasien dipisahkan dengan mereka yang tidak
memerlukan manajemen hemostatik endoskopi, sebagaimana dinilai oleh ahli endoskopi yang
berpengalaman melakukan prosedur (kelompok 1). Mereka yang membutuhkan intervensi
hemostatik endoskopi (yaitu, dengan perdarahan yang sedang berlangsung, pembuluh darah yang
terlihat dalam ulkus, varises grade ≥ 2, dan lesi angioektatik yang jelas kemungkinan dalam
pandangan endoskopi untuk berdarah segera atau yang sebenarnya berdarah aktif merupakan
kelompok 2. Satu kasus divertikulum Meckel yang mengalami perdarahan aktif yang dirawat
dengan pembedahan tidak dimasukkan.

9
HASIL
Sebanyak 62 anak (34 anak laki-laki) dengan 69 episode perdarahan, diidentifikasi usia
rata-rata 7,0 tahun (kisaran 0,16-6 tahun). Rincian demografis diuraikan dalam Tabel 4, setelah
membagi kasus menjadi 2 kelompok yang diuraikan di atas. Pasien adalah kasus de novo tanpa
kontak sebelumnya dengan layanan medis untuk masalah GI/hepatologis, meskipun beberapa
kasus menerima > 1 penilaian endoskopi. Infus octreotide intravena (iv) (3–5 mg.kg-1.h-1
diberikan pada 40 (57%), omeprazole iv di semua 69 (100%), dan transfusi darah di 33 (47%).
Tanda-tanda klinis yang menunjukkan hipovolemia, dibandingkan dengan rata-rata terkait usia,
diidentifikasi sebagai berikut: CRT berkepanjangan pada 18 (26%), peningkatan denyut jantung
(> 20 bpm di atas rata-rata denyut jantung untuk usia) pada 23 (33%), rerata rendah tekanan
arteri di 17 (25%), tekanan sistolik rendah di 16 (23%), dan persyaratan resusitasi cairan di 18
(26%). Lima (7%) anak-anak memiliki riwayat konsumsi NSAID dalam 48 jam sebelum episode
perdarahan dan 8 (12%) menggunakan steroid. Riwayat keluarga termasuk penyakit tukak
lambung pada 2 (3%) anak-anak. Tanda-tanda klinis hipertensi portal / splenomegali ada pada 8
(12%) pasien.
Komorbiditas yang signifikan termasuk penyakit hati dan hipertensi portal (9), keganasan
(5), cerebral palsy dengan gastrostomi (5) dan tanpa gastrostomi (1), malformasi vaskuler (2),
penyakit inflamasi autoimun yang berbeda (2), enteropati eosinofilik (2) , Penyakit Crohn (1),
Glanzmann thrombasthenia (1), penyalahgunaan alkohol (2), dan rematik artritis remaja pada
NSAID dosis tinggi (1). Tabel 5 menggambarkan perbedaan faktor risiko antara 2 kelompok
memberikan odds ratio dan signifikansi statistik mereka. Perbedaan yang signifikan secara
statistik dalam presentasi antara kedua kelompok adalah riwayat kondisi sebelumnya,
dokumentasi hematema 'besar', adanya melaena, denyut jantung > 20 bpm melebihi rata-rata
usia, CRT > 2 detik, Hb > 20 g/L (dibandingkan dengan Hb premorbid yang diketahui untuk
pasien, jika tidak ada maka dibandingkan dengan batas bawah kisaran normal untuk usia),
persyaratan untuk transfusi darah yang ditentukan oleh dokter anak selama stabilisasi pasien atau
pre anestesi, dan kebutuhan resusitasi cairan atau produk darah lainnya.
Beberapa regresi logistik bertahap dengan perhitungan R2 diterapkan menggunakan
perangkat lunak SPSS versi 19 (IBM SPSS Statistics, Armonk, NY). Analisis ini menunjukkan
transfusi darah sebagai variabel paling signifikan yang membedakan antara kelompok intervensi
dan non-intervensi. Dalam penelitian ini, transfusi darah diberikan kepada pasien yang secara

10
hemodinamiknya tidak stabil akibat perdarahan (tekanan darah sistolik rendah, pengisian ulang
kapiler yang berkepanjangan / takikardia yang signifikan dengan riwayat hematologi) dan juga
pada pasien dengan Hb <70 g/L karena pendarahan.
Sebuah sistem penilaian dengan pembobotan parameter berdasarkan faktor pembeda yang
signifikan secara statistik dan dipengaruhi oleh rasio odds antara kelompok intervensi dan
nonintervensi untuk variabel yang berbeda dalam regresi logistik univariat. Tingkat signifikansi
ditetapkan pada 0,05 (Tabel 5). Untuk menghasilkan sistem penilaian yang kuat, data 2
kelompok diuji untuk PPV, NPV, sensitivitas, dan spesifisitas dengan pemodelan manual yang
berbeda. Oleh karena itu, dilakukan perbaikan untuk mendapatkan campuran PPV, NPV,
sensitivitas, dan spesifisitas tertinggi untuk memprediksi kebutuhan intervensi endoskopi. Sistem
penilaian ini (Tabel 6) memiliki skor total 24 dan cutoff untuk intervensi 8. Menurut desain
penelitian ini, ada 4 pasien negatif palsu dalam kelompok intervensi dengan 3 nilai positif palsu
pada kelompok non-intervensi. Ini menghasilkan PPV 91,18% (95% CI 76,3-98,04), NPV
88,57% (95% CI 73,24-96,73), sensitivitas 88,7% (95% CI 73,24-96,73), dan spesifisitas 91,18%
(95% CI 76,3-98,04).
Perbedaan variabel termasuk penurunan jumlah trombosit, peningkatan level urea, usia, dan
perbedaan tekanan darah diastolik dan sistolik dari rata-rata tekanan darah berdasarkan usia juga
dihitung tetapi tidak ada yang berubah secara signifikan,oleh karena itu tidak dimasukkan dalam
perhitungan sistem skoring. Lebih banyak pasien yang memiliki tekanan darah diastolik yang
lebih rendah (rata-rata untuk usia) pada kelompok intervensi daripada pada kelompok non-
intervensi, tetapi analisis total ini tidak signifikan karena variabel ini tertutupi oleh pasien lain
yang mengalami peningkatan tekanan darah pada kelompok intervensi (yang mungkin terjadi
karena anak-anak yang sakit atau ketidakakuratan dalam mengukur tekanan darah di unit gawat
darurat).

11
Tabel 5. Perbandingan faktor-faktor risiko yang signifikan dalam kelompok intervensi dan non-
intervensi
Faktor Risiko Kelompok 1 : Kelompok 2 Odds 95% CI p
nonintervensi : intervensi ratio
(n=34) (n=35)
Umur,> 5 tahun 12 20 2.444 0.9257–6.4551 0.07
(dilaporkan / diamati)
Kondisi yang sudah ada 8 22 5.5 1.9287–15.689 0.0014
sebelumnya yang signifikan
Sejumlah besar hematemesis
segar

Kehadiran melaena 17 (3 tidak 5.2889 1.7217-16.2469 0.0236

6 spesifik)

Operasi GI sebelumnya 15 25 3.166 1.1672–8.5912 0.0236

Penggunaan NSAID 2 6 2.9143 0.5494-15.4576 0.2089
Riwayat keluarga dengan 2 3 1.4571 0.229–9.2711 0.6901
perdarahan GI/PUD
HR> 20 bpm dari rata-rata 2 0 0.1944 0.0090–4.1969 0.296
HR untuk usia 6 17 4.4 1.4625-13.2819 0.0084
Isi ulang kapiler sentral 1 14 23.1 2.819–189.29 0.0027
yang berkepanjangan (> 2
detik)
Tingkat kesadaran 0 4 8.7465 0.4536-168.6426 0.1509
berkurang
Hb pertama yang direkam 12 26 5.2963 1.8831–14.8961 0.0016
setelah perdarahan <10 g / L
Tingkat urea dinaikkan di 5 12 3.0 0.9058–9.9363 0.0722
atas batas atas rentang
normal untuk usia
Hb drop> 20 g / L 6 26 13.48 4.2145–43.1249 0.0001

Trombosit turun dari nilai 2 (6 recorded) 15 (22 2.045 0.362–11.534 0.4174

sebelumnya recorded)

Perlu untuk cairan bolus 2 17 15.111 3.1285–72.989 0.0007

Perlu transfusi darah 3 31 80 16.535–387.8637 <0.0001
Perlu untuk produk darah 0 8 21.3273 1.1783–386.0165 0.0384
lainnya (FFP / trombosit)

12
DISKUSI
Teknik hemostatik endoskopi telah lama dikenal dalam penanganan kasus GI dewasa
dalam keadaan darurat. Paralel dari seorang anak yang masuk rumah sakit hingga meninggal
akibat penyebab perdarahan GI. Saat ini teknik terapi endoskopi telah mengalami kemajuan
dalam 20 tahun terakhir. Pada orang dewasa, ada sistem skoring yang telah divalidasi dan kuat
dalam memprediksi kebutuhan atau intervensi hemostatik endoskopi. Terdapat sistem skoring
dengan mengelompokkan pasien berdasarkan analisis klinis. Sistem skoring ini berguna, praktis,
dan dapat diandalkan dengan tingkat prediksi klinis yang wajar. Pada pediatri, tidak ada sistem
penilaian prediktif seperti yang ada hinga saat ini. Hal ini dikarenakan jarangnya presentasi
klinis, kurangnya pengalaman endoskopi, dan ketersediaan ahli endoskopi yang diprediksikan
oleh keadaan seperti geografi dan pengalaman. Skoring ini merupakan upaya untuk
mendefinisikan faktor risiko UGIB akut pada anak-anak. Tujuannya adalah untuk
mengidentifikasi anak-anak yang mengalami perdarahan GI yang dapat diobati secara endoskopi
de novo.
Parameter klinis penting dan prediktor yang muncul adalah riwayat penyakit yang sudah
ada sebelumnya termasuk penyakit hati dan hipertensi portal, persyaratan untuk transfusi darah,
persyaratan untuk dukungan volume iv akut, peningkatan denyut jantung > 20 bpm di atas rata-
rata usia, peningkatan CRT > 2 detik, adanya hemematesis 'besar', keberadaan melaena, dan
penurunan Hb> 20 g/L. Kemudian dihitung parameter masing-masing untuk membedakan anak
yang akan membutuhkan teknik hemostatik endoskopi atau tidak, maka dimungkinkan untuk
merancang sistem skoring yang ideal dengan PPV, NPV, sensitivitas, dan spesifisitas
maksimum.
Sistem penilaian klinis tentu saja bukan sebagai pengganti penilaian klinis kebutuhan
anak untuk intervensi terapeutik, tetapi sebagai pertimbangan dalam mengambil keputusan untuk
intervensi terapeutik. Oleh karena itu, penting untuk merancang alat agar dapat membantu dokter
anak dalam menentukan keputusan mereka. Sistem ini dapat digunakan di ruang gawat darurat
sebagai referensi cepat dan agar dapat segera menentukan pasien anak yang berisiko, sehingga
dapat memberikan rujukan ke ahli gastroenterologi, dan pada akhirnya dapat memberi manfaat
untuk segera dapat endoskopi untuk menghentikan pendarahan.

13
 Di kalangan orang dewasa, teknik ini merupakan teknik untuk penanganan kasus gawat
darurat. Saat ini mungkin sudah tersedia sistem dalam versi yang sesuai usia untuk dokter anak,
spesialis gastroenterologi / hepatologis / endoskopi anak, dan ahli endoskopi non-anak, yang
secara historis berada di klinik. Jika skor endoskopi ini dapat divalidasi, maka dapat diprediksi
bahwa hal ini dapat mengubah teknik sistem skor Rockall dan Blatchford dewasa yang telah
dilakukan dengan kesimpulan ganda yaitu intervensi endoskopi yang tidak perlu dan identifikasi
mereka yang membutuhkan intervensi endoskopi mendesak atau semiurgent. Oleh karena itu,
penelitian prospektif multisenter tentang validasi sistem sangat diperlukan agar dapat mencegah
kematian pada kasus perdarahan GI akut pada masa kanak-kanak.

Tabel 6. Sistem skoring ideal

Riwayat
Kondisi yang sudah ada sebelumnya: 1
Kondisi melaena: 1
Riwayat haematemesis dalam jumlah besar: 1
Penilaian klinis
HR > 20 dari rata-rata HR untuk usia: 1
Isi ulang kapiler yang berkepanjangan: 4
Temuan laboratorium
Penurunan Hb > 20 g / L : 3
Manajemen dan resusitasi
Kebutuhan akan cairan bolus: 3
Perlu transfusi darah (Hb <80 g / L): 6
Kebutuhan akan produk darah lainnya: 4
Total skor 24: cutoff 8
Kelompok intervensi: benar-positif = 31, salah-negatif = 4
Kelompok non-intervensi: benar-negatif = 31, salah-positif = 3
Sensitivitas: 88,57%, 95% CI 73,24-96,73
Spesifik: 91,18%, 95% CI 76,30-98,04
PPV: 91,18%, 95% CI 76,30-98,04
NPV: 88,57%, 95% CI 73,24-96,73
CI = confidence interval; Hb = haemoglobin; HR = heart rate; NPV =negative predictive value; PPV = positive
predictive value.

14
ANALISIS PICO

a. P (Patient, Problem, Population)

Patient : Anak-anak usia dibawah 16 tahun dengan UGIB
Problem : Membuat clinical scoring untuk anak-anak dengan mengadaptasi sistem
scoring UGIB pada dewasa
Population : anak-anak usia dibawah 16 tahun
b. Intervention
Terapi endoskopi
c. Comparison
Kelompok 1 : tidak memerlukan intervensi endoskopi, dan
Kelompok 2 : yang memerlukan intervensi endoskopi
d. Outcome
Dapat menentukan clinical scoring system untuk intervensi endoskopi pada anak-anak
dengan UGIB

15
 ANALISIS JURNAL DIAGNOSTIK

Validity  Apakah Studi Valid?

1. Apakah ada pembanding Ya, pada penelitian ini terdapat kelompok
independen terhadap referensi pembanding pemeriksaan untuk terapi
standar? endoskopi, yaitu pemeriksaan prediktif
preendsokopi (sistem skoring Blatchford dan
Addenbrooke) dan postendoskopik (sistem
penilaian Rockall)

2. Apakah sampel meliputi spektrum
pasien yang luas seperti yang ada di
masyarakat?
Tidak, penelitian ini dilakukan di rumah sakit
anak di Sheffield. Sampel yang digunakan
sebanyak 69 sampel dari populasi anak-anak <
16 tahun dengan UGIB. Pengambilan datanya
dilakukan selama 3 tahun.

Ya, hasil dari penelitian ini menunjukkan hasil

penilaian yang memiliki akurasi tinggi untuk

3. Apakah hasil dari tes yang menentukan intervensi endoskopi.

Kelompok intervensi: benar-positif = 31, salah-
dievaluasi mempengaruhi keputusan
negatif = 4; Kelompok non-intervensi: benar-negatif
untuk menggunakan pemeriksaan
= 31, salah-positif = 3; Sensitivitas: 88,57%, 95% CI
referensi standar?
73,24-96,73; Spesifik: 91,18%, 95% CI 76,30-98,04
PPV: 91,18%, 95% CI 76,30-98,04; NPV: 88,57%,
95% CI 73,24-96,73.
4. Apakah metode test yang Ya, metode pemeriksaan dijelaskan secara
digunakan dijelaskan dengan detail terperinci, dimulai dari apa saja
sehingga bisa direplikasikan? variable/parameter yang dinilai serta nilai
skoringnya, hingga batasan nilai untuk
membedakan kelompok mana yang perlu
intervensi dan yang tidak perlu intervensi

16
 endoskopi

Kesimpulan : Penelitian ini valid

Importance  Apakah hasil penelitian ini secara klinis penting?

1. Apakah hasil keseluruhan secara Penelitian tentang sistem skoring ini sangat
klinis penting sehingga akan membantu untuk tenaga medis menentukan
diterapkan? pasien berisiko intervensi endoskopi segera atau
tidak, sehingga saat ini pemeriksaan endoskopi
sering digunakan dalam penyelamatan hidup
anak pada kondisi darurat

2. Apakah hasil-hasil klinis penting Ya. Sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi

secara statistika?
Kesimpulan : Penelitian ini penting
positif (PPV) dan nilai prediksi negatif (NPV)
dari sistem skoring ini dianalisis menggunakan
aplikasi SPSS versi 19.0. Dari 69 sampel,
didapatkan Kelompok intervensi: benar-positif =
31, salah-negatif = 4; Kelompok non-intervensi:
benar-negatif = 31, salah-positif = 3; Sensitivitas:
88,57%, 95% CI 73,24-96,73; Spesifik: 91,18%,
95% CI 76,30-98,04; PPV: 91,18%, 95% CI 76,30-
98,04; NPV: 88,57%, 95% CI 73,24-96,73.

Applicability  Apakah hasil penelitian dapat diterapkan pada pasien kita?

1. Apakah karakteristik pasien kita Ya, karakteristik pasien yang ada pada
mirip dengan pasien yang digunakan penelitian ini mirip dengan karakteristik pasien
sebagai sampel penelitian? yang ada di RSUP NTB

2. Apakah fasilitas pemeriksaan Ya, pemeriksaan endoskopi tersedia di RSUP

tersedia di tempat kita bekerja? NTB, sehingga pasien dengan UGIB dapat
dilakukan endoskopi. Pemeriksaan ini sudah

17
 sering digunakan dalam pelayanan di RSUP.

3. Apakah hasil penelitian tersebut Ya, hasil penelitian ini membuktikan bahwa
dapat mempengaruhi keputusan kita sistem skoring yang digunakan memiliki
dalam konseling kepada pasien? sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi dalam
menentukan pasien untuk intervensi endoskopi
atau tidak, sehingga dapat menyarankan pasien
yang positif intervensi endoskopi untuk segera
melakukan endoskopi.

Kesimpulan : Penelitian ini dapat diaplikasikan pada pasien kita.

18
 REVISI JURNAL

a) Mencari tentang sistem scoring Sheffield

Sistem scoring Sheffield merupakan sistem skoring yang digunakan di jurnal ini,
terdiri dari sistem penilaian prediktif preendoskopi (sistem skoring Blatchford dan
Addenbrooke) dan postendoskopik (sistem penilaian Rockall). Dinamakan sistem scoring
sheffield karena penelitian ini dilakukan di Sheffield Children’s Hospital NHS
Foundation Trust, Sheffield, UK.
 Sistem skoring preendoskopi
1. Sistem Skoring Perdarahan Glasgow-Blatchford
Parameter Skor
BUN, mg/dL
>6.5 to <8 2
>8 to<10 3
>10 to <25 4
>25 6
Hb, g/dL
Laki-laki
12 to <13 1
10 to <12 3
<10 6
perempuan
10 to <12 1
<10 6
Sistolik BP, mmHg
100–109 1
90–99 2
<90 3
Parameter Lainnya
Denyut nadi >100 1
Melaena 1
Sinkop 2
Penyakit hepar 2
Gagal jantung 2
Skor ≥ 6 dikaitkan dengan risiko > 50% membutuhkan intervensi. BP = tekanan darah; BUN = nitrogen urea darah;
Hb = hemoglobin.

19
 2. Stratifikasi Risiko Pre Endoskopi Addenbrooke
Kelompok Variabel
risiko
Tinggi Perdarahan berulang (takikardia istirahat dan hipotensi terlentang tanpa penyebab yang
jelas, hemematesis darah segar lebih lanjut, melaena, penurunan konsentrasi Hb lebih dari
yang dapat diharapkan oleh hemodilusi)
Takikardia persisten (> 100 bpm meskipun resusitasi)
Riwayat varises esofagus
Tekanan darah sistolik <100 mmHg posisi terlentang
Koagulopati (protrombin time > 17 detik)
Trombositopenia (trombosit <100)
Hipotensi postural > 20 mmHg
Kronikrop (misalnya b-blocker)
Medium Usia> 60 tahun
Hb <11 g / dL (saat masuk)
Komorbiditas (setiap penyakit yang secara klinis bermakna)
Passage melaena atau kehadiran pada pemeriksaan dubur digital
Alkohol berlebihan (> 28 U / minggu atau > 10 dalam 24 jam terakhir)
NSAID (konsumsi NSAID saat ini)
Perdarahan GI sebelumnya atau tukak peptik
Biokimia hati yang abnormal (transaminitis, bilirubin, atau alkaline phosphatase)
Hipotensi postural > 10 mmHg (posisi duduk atau berdiri dan telentang)
Tekanan darah sistolik < 20 mmHg dibandingkan dengan pasien normal
Rendah Selain dari faktor-faktor yang disebutkan di atas
GI = gastrointestinal; Hb = haemoglobin; NSAIDs = nonsteroidal anti-inflammatory drugs.

20
  Sistem skoring post endoskopi
1. Sistem Skoring Rockall (Prognosis baik (skor total < 3) dan Prognosis Buruk atau
Mortalitas Tinggi (Skor Total> 8)
Variabel Skor 0 Skor 1 Skor 2 Skor 3
Umur, y <60 60–79 > 80
Komorbiditas Nil mayor Gagal jantung kongestif, Gagal ginjal,
Penyakit jantung penyakit hati,
iskemik kanker
metastasis
Sumber pendarahan Mallory-Weiss Semua Keganasan
tear diagnosis
lainnya
contoh:
esofagitis,
gastritis, tukak
lambung
penyakit,
varises

Syok Tidak ada syok Denyut nadi > Tekanan darah sistolik
100 <100
Stigmata pendarahan Tidak ada Gumpalan yang
baru-baru ini perdarahan melekat, pembuluh
muncrat

21
 2. Sistem skoring yang ideal untuk memprediksi anak dengan UGIB
Sistem skoring ideal yang digunakan pada penelitian ini antara lain :
- Sistem skoring ideal
Riwayat
Kondisi yang sudah ada sebelumnya: 1
Kondisi melaena: 1
Riwayat haematemesis dalam jumlah besar: 1
Penilaian klinis
HR > 20 dari rata-rata HR untuk usia: 1
Isi ulang kapiler yang berkepanjangan: 4
Temuan laboratorium
Penurunan Hb > 20 g / L: 3
Manajemen dan resusitasi
Kebutuhan akan cairan bolus: 3
Perlu transfusi darah (Hb <80 g / L): 6
Kebutuhan akan produk darah lainnya: 4
Total skor 24: cutoff 8
Kelompok intervensi: benar-positif = 31, salah-negatif = 4
Kelompok non-intervensi: benar-negatif = 31, salah-positif = 3
Sensitivitas: 88,57%, 95% CI 73,24-96,73
Spesifik: 91,18%, 95% CI 76,30-98,04
PPV: 91,18%, 95% CI 76,30-98,04
NPV: 88,57%, 95% CI 73,24-96,73
CI = confidence interval; Hb = haemoglobin; HR = heart rate; NPV =negative predictive value; PPV = positive
predictive value.

3. Menjelaskan arti PPV, NPV, sensivitas, spesifisitas, CI

- PPV (positive predictive value) : adalah probabilitas bahwa subjek dengan tes skrining
positif benar-benar memiliki penyakit.
- NPV (negative predictive value) : adalah probabilitas bahwa subjek dengan tes skrining
negative benar-benar tidak memiliki penyakit.
- Sensitivitas : merupakan keadaan suatu tes yang akan menunjukkan penyakit diantara
mereka yang menderita penyakit.
- Spesifisitas : merupakan fraksi dari mereka yang tidak memiliki penyakit yang akan
mendapatkan hasil negatif.
- CI (confidence Interval) : interval nilai yang diyakini mengandung rata-rata populasi
yang sebenarnya.

22
 DAFTAR PUSTAKA

Thomson, M.A., Leton, N., and Belsha, D. Acute Upper Gastrointestinal Bleeding in Childhood:
Development of the Sheffield Scoring System to Predict Need for Endoscopic Therapy,
2015. JPGN; 60 (5), pp. 632-636.

23