LAPORAN KASUS

“ILEUS OBSTRUKSI”

Pembimbing :

dr. IK Yose Antara, Sp.B

Oleh :

Wilham Riyadi

H1A014080

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/SMF ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA NTB
2018
 BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

 Nama : Muhammad
 Usia : 01-01-1938 (80 tahun)
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Alamat : Lendang mamben, Anyar, Bayan, KLU
 MRS : 13-09-2018
 Tanggal pemeriksaan : 13-09-2018

B. ANAMNESIS

 Keluhan Utama
Nyeri perut
 Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Provinsi NTB pada hari kamis
(13/9/2018) dengan keluhan nyeri perut. Keluhan nyeri perut dirasakan
diseluruh lapang abdomen sejak 2 minggu yang lalu. Nyeri perut pasien akan
semakin terasa sakit ketika pasien berdiri dan melakukan aktivitas, jadi pasien
selama 2 minggu hanya berbaring. Keluhan pasien ini sangat mengganggu
aktivitas pasien sehari-hari. Pasien awalnya mengeluhkan kembung sejak 2
minggu yang lalu karena tidak bisa BAB dan flatus. Pasien sempat BAB dan
flatus satu kali ketika di rawat di RSUD Tanjung karena diberikan obat lewat
anusnya akan tetapi pasien tidak mengetahui obat apa yang diberikan. Pada
saat itu pasien BAB dengan konsistensi keras dan berwarna hitam dengan
jumlah yang sedikit. Pasien hanya BAB satu kali setalah itu pasien tidak BAB
dan flatus lagi. Pasien menyangkal pernah muntah, akan tetapi pasien hanya
merasa mual saja. Pasien merasa lemas dan nafsu makan menurun (+).
  Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat diabetes militus, menurut pengakuan pasien,
pasien sempat tidak sadarkan diri sekitar satu bulan yang lalu karena tiba-tiba
mengalami hipoglikemi sampai gula darah pasien 47 g/dl. Pasien menyangkal
pernah mengalami penyakit serupa sebelumnya. Pasien sebelumnya memiliki
riwayat penyakit maag. Untuk riwayat hipertensi disangkal oleh pasien.
 Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan serupa pada anggota keluarga disangkal. Riwayat
hipertensi (-), riwayat DM (-), penyakit jantung (-), keganasan (-), asma (-),
TB (-)
 Riwayat Pribadi dan Sosial
Pasien laki-laki berusia 80 tahun yang tinggal bersama anaknya,
pasien memiliki riwayat merokok sejak muda (+) konsumsi alkohol (-).
 Riwayat Pengobatan
Pasien merupakan rujukan dari RSUD Tanjung dengan ileus
obstruktif. Pasien telah terpasang NGT, omeprazole 1x40 mg i.v, dan
ondansentron 3x4 mg i.v.
 Riwayat Alergi
Pasien menyangkal memiliki riwayat alergi makanan maupun obat.
C. PEMERIKSAAN FISIK
 Status Generalis
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis/ E4V5M6
 Pemeriksaan Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/ 70 mm Hg
Nadi : 88 x/ menit, irama teratur, kuat angkat
Frekuensi Nafas : 20 x/ menit
Suhu : 36,70 C
 Pemeriksaan Fisik Umum
1. Kepala – leher
 Inspeksi
 Kepala : Normochepali, rambut normal, tidak teraba benjolan
 Mata : Konjungtiva palpebra anemis -/-, sclera ikterik -/-, reflek
pupil +/+,
pupil bulat isokor
 Telinga : deformitas (-), otore (-), massa (-), tanda peradangan (-)
 Hidung : deformitas (-), rinore (-), deviasi septum (-), sekret (-)
  Mulut : Sianosis bibir (-), stomatitis (-), lidah pucat, atropi papil lidah
(-), tonsil
hiperemis (-) T1-T1, karies gigi (-).
 Leher : Massa (-), pembesaran tiroid (-).
 Palpasi
 Kepala : Massa (-)
 Mata : Dalam batas normal
 Telinga : Massa (-)
 Hidung : Dalam batas normal
 Leher : Massa (-), pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-)
2. Thoraks
 Inspeksi
 Bentuk dinding dada : simetris
 Permukaan dada : massa (-), jaringan sikatrik (-), dan jejas (-),
 Fossa jugularis : tidak tampak deviasi trakea
 Pulsasi iktus kordis tidak terlihat
  Palpasi

 Pergerakan dinding dada simetris

 Vocal fremitus simetris
 Iktus kordis teraba di ICS 5 linea midklavikula sinistra
 Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-), krepitasi (-)

 Perkusi
 Pada seluruh lapang paru sonor (+/+)
 Batas Jantung:
Dextra anterior : ICS II parasetrnal line dextra
Sinistra anterior : ICS V midklavikula line sinistra
 Auskultasi
 Pulmo : vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-.
 Cor : S1dan S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-).
3. Abdomen:
 Inspeksi : distensi (+), sikatrik/scar (-), darm contour (+)
 Auskultasi : bising usus (+) meningkat frekuensi 36 kali dalam satu
menit,
metallic sound (-)
 Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen, nyeri ketok (-),
asites (-)
 Palpasi : nyeri tekan (+), massa (-), defans muskular (-)
3. Ekstremitas atas
Regio kanan : akral hangat, tidak terdapat edema, CRT < 3 detik
Regio kiri : akral hangat, tidak terdapat edema, CRT < 3 detik
4. Ekstremitas Bawah
Regio kanan : akral hangat, tidak terdapat edema, CRT < 3 detik
Regio kiri : akral hangat, tidak terdapat edema, CRT < 3 detik
5. Rectal Touche
 Tonus sphincter ani (+), mukosa licin, massa (-)
 Sarung tangan: feses (-), darah (-), lendir (-).

D. RESUME
Pasien laki-laki usia 80 tahun datang ke IGD RSUD Provinsi NTB
pada tanggal 13 September 2018 dengan keluhan tidak bisa BAB selama dua minggu.
Pasien menyangkal pernah muntah akan tetapi merasa mual, pasien datang ke IGD
RSUD Provinsi NTB dengan kondisi sudah terpasang NGT. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan adanya distensi abdomen (+), darm contour (+), pada auskultasi
didapatkan bising usus (+) meningkat, yaitu didapatkan 36 kali dalam satu menit, dan
didapatkan nyeri tekan (+) pada seluruh lapang abdomen.
E. ASSESMENT
 Diagnosis Kerja
 Ileus Obstruksi letak rendah
 Diagnosis Banding
 Tumor kolon
 Divertikulum
 Ascariasis
F. PLANNING
 Diagnostik :
 Cek laboratorium
 Foto BNO 3 posisi
 Terapi :
 IVFD RL 20 tpm
 Dulcolax supp
 Inj. Furasemid 3x 1 amp
 Pemberian anti diabetikum (konsul penyakit dalam)
 Konsul bedah umum
 Advice spv
 Pro laparatomi eksplorasi

 Pasien sudah dilakukan operasi didapatkan hasil :

 Tampak tumor di recto sigmoid

 Diagnosis post operasi

 Ileus Obstruksi et causa tumor recto sigmoid
G. KIE
 Menjelaskan pada pasien bahwa penyakit yang diderita karena adanya
sumbatan pada usus sehingga pasien tidak bisa BAB dan sumbatan pada
pasien merupakan sumbatan total itu ditandai dengan pasien yang tidak bisa
flatus. Hal ini menyebabkan perut pasien kembung dan usus menjadi melebar
sehingga bisa terlihat bentukan usus pada kulit perut.
 Menjelaskan juga pemasang selang yang dari hidung untuk mengurangi
cairan yang ada di lambung pasien, sehingga harapannya pasien tidak muntah
dan mengurangi tekanan pada perut pasien.
 Menjelaskan pada pasien bahwa tindakan operasi perlu dilakukan untuk
mengetahui penyebab dari tersumbatnya usus, sehingga harapannya pasien
bisa BAB dan flatus lagi.
 Laboratorium
Parameter (13-9-2018) Nilai Rujukan
HGB 11,8 g/dl 12,0 - 16,0
Leukosit 76,10 uL 4000 - 10000
Eritrosit 3,87 3,5 – 5,0
Trombosit 391000 150000 – 400000
Hematokrit 34 36 – 48
MCV 98,4 fL 80,0 - 110,0
MCH 30,5 pg 26,0 - 34,0
MCHC 34,5 g/dl 32,0 - 36,0
Parameter (13-9-2018) Nilai Rujukan
GDS 299 mg/dL <160
Elektrolit (13-9-2018)
Na 152 mmol/L 135 - 146
K 4,1 mmol/L 3,4 – 5,4
Cl 115 mmol/L 95 - 108
Ca 1,12 – 1,32
Fungsi Ginjal
Ureum 162 mg/dL 10 – 50
Kreatinin 3,0 mg/dL 0,6 – 1,3
Fungsi Hati
SGOT 15 /Ul 0 – 40
SGPT 13 /Ul 0 – 41
  Pemeriksaan Fisik

Hasil :
 Distensi (+), darm contour (+)
Foto BNO 3 posisi

Hasil :
 Dilatasi dari usus halus
 Herring bone appearance
 Obstruksi pada usus besar