TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

ILMU PENYAKIT JIWA

LAPORAN HOME VISIT

MUHAMMAD REZZA VAHLEPHY

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA PROVINSI NTB
2019
Identitas
• Nama pasien : Tn. Warid
• Umur : 18 tahun
• Jenis kelamin : Laki – laki
• Agama : Islam
• Suku : Sasak
• Pendidikan Terakhir : Tidak Sekolah
• Pekerjaan : Tidak Bekerja
• Status : Belum Menikah
• Alamat : Desa Bengkuang, Batu Layar
• Tanggal Home Visite : 19 September 2019
ANAMNESIS
Autoanamnesis dan Heteroanamnesis
Autoanamnesis
• Pasien tidak dapat dilakukan autoanamnesis karena tidak dapat diajak
berkomunikasi dengan pewawancara
• Pasien hanya melakukan sedikit kontak mata dengan pemeriksa
• Pasien sama sekali tidak mengeluarkan 1 kata pun
• Pasien juga tidak menoleh ketika dipanggil, namun pasien akan menoleh apabila
distimulasi dengan lambaian tangan
• Pasien sering memainkan tali yang mengikat kakinya, kemudian pasien lebih
sering jalan-jalan berputar disekitar tempat dia diikat
• Ketika pasien diajak berjabat tangan sambil memanggil namanya pasien mau
meraih tangan pemeriksa namun tetap tidak ada kontak mata
• Pasien juga terlihat terkadang menirukan gerakan tubuh orang disekitarnya
seperti mengangguk-angguk dan menggerak-gerakkan tangan.
Keluhan Utama
• Tidak mau berbicara

RPS
• Pasien dikatakan sudah mengalami keluhan ini sejak usia 7 tahun
• Diawali ketika pasien berusia 7 tahun mengalami kejang demam dengan durasi 15 menit
• Rawat inap selama 8 hari
• Ketika sadar pasien mulai tidak nyambung ketika diajak berbicara. Sebelum kejang pasien lancar
berkomunikasi dan berinteraksi dengan teman-temannya
• Kondisi terus mengalami penurunan setelah pulang
• Mulai marah ketika keinginan tidak terpenuhi
• Tidak mau menggunakan celana
• Terjadi serangan kerjang tanpa disertai demam 3 tahun kemudian, namun tidak dibawa ke fasilitas
kesehatan
• Pasien sudah diikat kakinya sejak 9 tahun yang lalu, dengan alasan pasien sering kabur
• Ikatan pada kaki hanya dilepaskan ketika pasien akan tidur

Pada saat ini, pasien hanya duduk diteras rumahnya dengan panjang tali yang mengikat kakinya
kurang lebih 1.5 meter. Pasien tidak dapat makan sendiri dan harus disuapi. Pasien juga tidak
dapat mandi sendiri. Pasien ketika ingin BAB dan BAK akan memberitahu orang tuanya dengan
berteriak dan melambaikan tangannya. Pasien juga terkadang sering menangkap kucing,ayam
atau bebek yang lewat didepannya kemudian dilempar
RPD
• Riwayat kejang demam disertai keluar busa dari mulut pada saat usia 7 tahun. Kemudian
kambuh kembali pada saat usia pasien 10 tahun
• Riwayat merokok, konsumsi alkohol atau penggunaan NAPZA disangkal

Riwayat Kehidupan Pribadi

 Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien merupakan anak ke dua dari dua bersaudara. Riwayat semasa kehamilan menurut ibu
pasien tidak terganggu, ibu pasien tidak pernah sakit hingga opname hanya saja sakit
demam dan pusing-pusing, tidak ada riwayat merokok maupun mengkonsumsi alkohol dan
zat-zat berbahaya selama hamil. Pasien lahir secara normal dan cukup bulan, dibantu oleh
dukun, berat lahir tidak diketahui

 Masa kanak-kanak awal (1-3 tahun)

Pasien tidak mengalami keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan. Riwayat sakit
yang berat disangkal
Masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)
• Pasien dapat bergaul dengan teman-teman seusianya di rumah. Pasien memiliki banyak
teman. Terdapat serangan kejang demam pada saat pasien berusia 7 tahun dan 10 tahun.

Masa kanak-kanak akhir (11-19 tahun)

• Setelah pasien mengalami keluhan tersebut, pasien sudah tidak pernah sama sekali
bergaul dengan teman-teman ataupun warga disekitar rumahnya. Pasien hanya berdiam
dirumah saja dengan anggota keluarganya.
RPK
• Tidak terdapat keluarga yang mengalami gangguan jiwa serupa

GENOGRAM
 Situasi Sosial Sekarang
• Pasien tinggal dalam 1 rumah dengan kedua orang tua dan kakaknya
• Pasien tidur dikamar bersama kedua orang tuanya
• Kamar pasien terdiri dari 1 buah kasur dan lantai dari semen dengan pencahayaan yang
redup
• Untuk BAB dan BAK pasien selalu dikamar mandi.
• Rumah tempat tinggal pasien terdiri dari 2 ruang kamar dan 1 kamar mandi
• Dinding rumah disusun dari tembok dan beratap genteng
• Secara umum, penampilan rumah pasien cukup layak, namun nampak tidak rapi dan tidak
bersih
• Tempat tinggal pasien berada di daerah perbuktian dengan lingkungan yang tidak terlalu
padat penduduk
• Rumah tetangga pasien berjarang kurang lebih 5 meter dari rumah pasien.
Denah rumah
 PEMERIKSAAN FISIK
DAN STATUS MENTAL
Pemeriksaan fisik
Status General:
• Keadaan Umum : Baik
• Kesadaran : Kompos mentis
• Tanda Vital :
• Tekanan darah : 120/80 mmHg
• Nadi : 84 x/menit, reguler
• Respirasi : 18x/menit
• Suhu : 36,60 C
• Kepala/Leher : anemis (-), ikterik (-), pembesaran KGB (-)
• Thoraks : ukuran dan bentuk dada normal, gerak simetris, ictus cordis tidak terlihat. Suara nafas
vesikuler (+), rhonki (-), wheezing (-). S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen : distensi (-), BU (+), nyeri tekan (-), organomegali (-)
• Ekstremitas : hangat (+), edema (-)
Status Mental
Penampilan
• Laki – laki, tampak sesuai usia, perawatan diri kurang baik ditunjukkan dengan pasien yang tidak memakai
celana dan nampak tidak bersih

Kesadaran
• Kompos Mentis

Perilaku dan aktivitas psikomotor

• Saat akan dilakukan wawancara, pasien nampak tidak koperatif dengan pewawancara. Namun pasien kadang
menirukan gerakkan pemeriksa seperti menggangguk-angguk dan menggerakkan tangan (ekopraksia)

Pembicaraan
• Pasien tidak berbicara sama sekali

Sikap terhadap pemeriksa

• Pasien terlihat sesekali memperhatikan wajah pemeriksa dengan durasi kurang lebih 15 detik
Suasana perasaan dan emosi
• Mood : Kosong
• Afek : Menumpul
• Keserasian : Serasi

Fungsi Kognitif
• Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan : Pasien tidak bersekolah
• Orientasi:
• Orang : Tidak dapat dievaluasi
• Tempat : Tidak dapat dievaluasi
• Waktu : Tidak dapat dievaluasi
• Daya konsentrasi : Tidak dapat dievaluasi
• Daya ingat : Tidak dapat dievaluasi
• Pikiran abstrak : Tidak dapat dievaluasi
• Fungsi visuospasial : Tidak dapat dievaluasi
• Kemampuan membaca dan menulis : Tidak dapat dievaluasi
• Kemampuan berhitung : Tidak dapat dievaluasi
Gangguan persepsi
• Tidak dapat dievaluasi
Pikiran
• Bentuk pikir : Tidak dapat dievaluasi
• Arus pikir : Tidak dapat dievaluasi
• Isi pikir : Tidak dapat dievaluasi
Intelegensi dan kemampuan toleransi
• Tidak dapat dievaluasi

Daya nilai dan Tilikan

• Tidak dapat dievaluasi
Evaluasi Multiaksial

• Aksis I : Gangguan kepribadian dan perilaku organic lain akibat

penyakit, kerusakan dan disfungsi otak (F07.8)
• Aksis II : Tidak terdiagnosis
• Aksis III : Epilepsi
• Aksis IV : Masalah psikososial (keluarga dan lingkungan lain) dan
masalah akses ke pelayanan kesehatan
• Aksis V : GAF 30-21
IDENTIFIKASI KELUARGA PASIEN
• Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Saat ini
pasien tinggal dengan Ayah, Ibu dan kakak pasien. Pasien
terkadang ditemani oleh neneknya ketika orang tua pasien pergi
bekerja dan kakak pasien pergi kuliah
KEADAAN SOSIAL EKONOMI
• Saatini, pasien tidak bekerja. Kebutuhan hidup pasien dipenuhi
oleh keluarga pasien. Keluarga tersebut termasuk sosial-
ekonomi menengah ke bawah dengan taraf pendidikan yang
kurang.
DESKRIPSI MASYARAKAT SEKITAR
TENTANG PASIEN GANGGUAN JIWA
• Di sekitar lingkungan tempat tinggal
pasien tidak terdapat warga yang
memiliki riwayat gangguan jiwa.
Gangguan jiwa menurut masyarakat
sekitar tidak meresahkan apabila pasien
dengan gangguan jiwa ini tidak
berkeliaran dan tidak membuat onar
dilingkungan sekitar. Menurut anggota
keluarga dan tetangga pasien, orang-
orang yang dianggap memiliki gangguan
jiwa, yaitu:
• Sering tidak nyambung bila diajak
berbicara.
• Sering mengganggu warga dan
mengamuk-ngamuk
• Sering melakukan hal-hal yang tidak
biasa dilakukan orang normal
• Sering keluyuran tanpa tujuan yang jelas
• Sering menyendiri dan berbicara sendiri
• Tidak dapat mengurus diri dengan baik
SIKAP KELUARGA TERHADAP ANGGOTA KELUARGA
YANG DISANGKA MENDERITA GANGGUAN JIWA
• Keluarga pasien telah menyadari bahwa pasien menderita
gangguan jiwa sejak lama, dan keluarga pernah membawa
pasien untuk berobat ke Rumah Sakit Jiwa. Keluarga
mengatakan tidak sanggup melanjutkan pengobatan
dikarenakan jarak tempuh yang cukup jauh dan biaya yang
dirasa mahal. Keluarga pasien merasa baik-baik saja selama
pasien tidak menyusahkan keluarga dan tidak mengganggu
warga sekitar, ataupun menyakiti orang lain. Keluarga tidak
terganggu dengan tanggapan orang lain karena pasien
mengalami gangguan jiwa.
TANGGAPAN KELUARGA TERHADAP
PASIEN YANG MENGALAMI GANGGUAN
JIWA DAN USAHA PENGOBATAN
• Menurut keluarga, penderita yang mengalami gangguan jiwa
perlu mendapatkan pengobatan. Pengobatan yang diberikan
secara nonmedis berupa pengobatan alternatif dan pengobatan
medis yang juga penting diberikan kepada pasien dengan
gangguan jiwa.
KENDALA DAN HAMBATAN YANG DIHADAPI KELUARGA
TERKAIT PENANGANAN ANGGOTA KELUARGA YANG
DISANGKA MENDERITA GANGGUAN JIWA

• Keluarga pasien memahami bahwa pasien perlu mendapat pengobatan dan

merasa bahwa pasien perlu dibawa ke pelayanan kesehatan. Keluarga sudah
mencoba membawa pasien untuk berobat ke Rumah Sakit Jiwa tetapi terkendala
dengan jarak tempuh yang cukup jauh dan biaya yang dirasa mahal.
• Keluarga pasien khawatir apabila dibawa ke Rumah Sakit Jiwa dan meminta obat
mereka harus membayar karena ekonomi keluarga yang kurang.
• Keluarga pasien khawatir apabila pasien dirawat di Rumah Sakit Jiwa, pasien
menjadi tidak mau makan. Hal ini dikarenakan menurut keluarga pasien hanya
mau makan apabila disuapi oleh ayah,ibu atau nenek pasien saja
EDUKASI KEPADA PASIEN
• Pasien memiliki gangguan jiwa yang memerlukan pengobatan secara
rutin, teratur, dan dalam jangka waktu yang lama sehingga
membutuhkan dukungan dari keluarga.
• Keluarga diharapkan bersedia untuk mencoba membawa pasien ke
pelayanan kesehatan sehingga mendapatkan perawatan dan pengobatan
yang sesuai.
• Pasien juga memerlukan kartu tanda penduduk dan kartu jaminan
kesehatan agar mudah mendapatkan pelayanan kesehatan tanpa harus
membayar.
• Dijelaskan pula bahwa jika dalam tahap evaluasi di RSJ pasien
dikelompokkan dengan gangguan jiwa berat maka kemungkinan sembuh
total tidak mungkin, hanya saja memfokuskan pada fungsi kehidupannya
sehari-hari.
TERIMA KASIH