FORM DATA PELANGGAN

ID Paket : PEP-P2211-2129518 Tanggal Buat Form Data Pelanggan : 26 NOVEMBER 2022

Contact Person Satuan Kerja
Nama Instansi Kementerian : Pemerintah Daerah Kabupaten Pasuruan
Nama Satuan Kerja : DINAS KESEHATAN KAB PASURUAN
Kode Pos Kantor : 67153
No. Telp Kantor : 0343-748909
No. Fax Kantor : 0343 747919
Alamat Satuan Kerja : Jalan Raya Raci Km 15- Bangil Pasuruan
Alamat Satuan
Kecamatan : Bangil
Kerja
Kelurahan :
Nama Contact Person :
Contact Person
No. HP Contact Person :
yang dihubungi
Email Contact Person :
Contact Person Dokumen / Admin
Contact Person Admin PPK : dr. Ella Sandra Iswari
Contact Person No. HP Contact Person Admin PPK : 81331759999
Admin Email Admin PPK : dr.ellasandra77@gmail,com
Alamat Pengiriman Dokumen : Jalan Raya Raci Km 15- Bangil Pasuruan
Contact Person Keuangan
Contact Person Keuangan : MEGA FITRIA ISABELLA ADITYA
Contact Person
No. HP Contact Person Keuangan : 82143341989
Keuangan
Email Keuangan : megafitria.asn@gmail.com
NPWP Bendahara Satuan Kerja
Nomor NPWP Bendahara Satuan Kerja : 00.140.432.6-624.000
NPWP
Nama NPWP Bendahara Satuan Kerja : DINAS KESEHATAN KAB PASURUAN
Bendahara
Alamat NPWP Bendahara Satuan Kerja : Jalan Raya Raci Km 15- Bangil Pasuruan Jawa Timur
Alamat Pengiriman Barang
Alamat Pengiriman Barang : JL.Raya No.3 Sukorejo Pasuruan
Barang di Kelurahan / Kecamatan Pengiriman Barang : Sukorejo
Kirim ke
Alamat Contact Person Penerima Barang : Mega Fitria Isabella Aditya
No. HP Contact Person Penerima Barang : 82143341989
Dokumen
Nama yang harus tertulis pada Kwitansi (sudah terima dari……...) :
Nama Pekerjaan yang tertera pada Kwitansi :
Sumber dana (APBN/ABPD/HIBAH) :
Nama PPHP (Pemeriksa Hasil Pekerjaan) :
:
:
:
:
: Ya ( V ) Tidak ( )
Apakah ada Surat Perjanjian/SPK untuk paket pesanan Bapak/Ibu
: V
Ya ( V ) Tidak ( )
Dokumen SSP menggunakan e-billing?
Alamat email penerima SSP e-billing pkmurangagung@gmail.com
: Anugrah Pratama ( ) Customer ( )
Untuk dokumen SSP ditanda tangani dan stempel dari pihak
: v

MOHON LAMPIRKAN SCAN NPWP DINAS

 FORM DATA PELANGGAN

ID Paket : PEP-P2211-2128247 Tanggal Buat Form Data Pelanggan : 26 NOVEMBER 2022

Contact Person Satuan Kerja
Nama Instansi Kementerian : Pemerintah Daerah Kabupaten Pasuruan
Nama Satuan Kerja : DINAS KESEHATAN KAB PASURUAN
Kode Pos Kantor : 67153
No. Telp Kantor : 0343-748909
No. Fax Kantor : 0343 747919
Alamat Satuan Kerja : Jalan Raya Raci Km 15- Bangil Pasuruan
Alamat Satuan
Kecamatan : Bangil
Kerja
Kelurahan :
Nama Contact Person :
Contact Person
No. HP Contact Person :
yang dihubungi
Email Contact Person :
Contact Person Dokumen / Admin
Contact Person Admin PPK : dr. Ella Sandra Iswari
Contact Person No. HP Contact Person Admin PPK : 81331759999
Admin Email Admin PPK : dr.ellasandra77@gmail,com
Alamat Pengiriman Dokumen : Jalan Raya Raci Km 15- Bangil Pasuruan
Contact Person Keuangan
Contact Person Keuangan : MEGA FITRIA ISABELLA ADITYA
Contact Person
No. HP Contact Person Keuangan : 82143341989
Keuangan
Email Keuangan : megafitria.asn@gmail.com
NPWP Bendahara Satuan Kerja
Nomor NPWP Bendahara Satuan Kerja : 00.140.432.6-624.000
NPWP
Nama NPWP Bendahara Satuan Kerja : DINAS KESEHATAN KAB PASURUAN
Bendahara
Alamat NPWP Bendahara Satuan Kerja : Jalan Raya Raci Km 15- Bangil Pasuruan Jawa Timur
Alamat Pengiriman Barang
Alamat Pengiriman Barang : JL.Raya No.3 Sukorejo Pasuruan
Barang di Kelurahan / Kecamatan Pengiriman Barang : Sukorejo
Kirim ke
Alamat Contact Person Penerima Barang : Mega Fitria Isabella Aditya
No. HP Contact Person Penerima Barang : 82143341989
Dokumen
Nama yang harus tertulis pada Kwitansi (sudah terima dari……...) :
Nama Pekerjaan yang tertera pada Kwitansi :
Sumber dana (APBN/ABPD/HIBAH) :
Nama PPHP (Pemeriksa Hasil Pekerjaan) :
:
:
:
:
: Ya ( V ) Tidak ( )
Apakah ada Surat Perjanjian/SPK untuk paket pesanan Bapak/Ibu
: V
Ya ( V ) Tidak ( )
Dokumen SSP menggunakan e-billing?
Alamat email penerima SSP e-billing pkmurangagung@gmail.com
: Anugrah Pratama ( ) Customer ( )
Untuk dokumen SSP ditanda tangani dan stempel dari pihak
: v

MOHON LAMPIRKAN SCAN NPWP DINAS