PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS SUKOREJO
Jl. Raya No. 3 Sukorejo Pasuruan Kode Pos 67161
Telp : (0343) 611665 , 0343 6752075 email : puskesmas.sukorejo@gmail.com

Sukorejo, 22 Mei 2019

Nomor : 440 / 237 /424.052.17/2019 Kepada Yth

Sifat : Penting Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (Satu) Lembar Kabupaten Pasuruan
Perihal : Usulan Permohonan Alat Kesehatan
Di –
PAS U R UAN

Dalam Meningkatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat khususnya di

UPTD Kesehatan Puskesmas Sukerjo, maka dipandang perlu untuk dipenuhi kekurangan alat-alat
kesehatan lainnya Sesuai Permenkes No.75 Tahun 2014. Adapun Alat kesehatan yang kami
usulkan untuk dipenuhi oleh Dinas Kesehatan.

Demikian untuk menjadikan maklum dan terima kasih.

Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas Sukorejo

Dr. ELLA SANDRA ISWARI

NIP. 19770429 201001 2 003
 DAFTAR USULAN ALAT KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS SUKOREJO
TAHUN 2019

1. Ruang Pemeriksaan Umum / BP UMUM

NO NAMA ALKES JUMLAH SATUAN

1. Handle kaca laring 1 unit

2. Handle kaca nasopharing 1 unit
3. Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm 1 unit
4. Lampu kepala / head lamp 2 unit
5. Lensa uji coba untuk pemeriksaan refraksi 1 unit
6. Reflex hammer/Palu pengukur reflex 1 unit

2. Ruang Gawat Darurat / Tindakan UGD

NO NAMA ALKES JUMLAH SATUAN

1. Stetoskop/Stetoskop Dewasa 2 unit

2. Sudip/penekan lidah/Tongue depressor 2 unit
3. Neck Collar, Dewasa 5 unit
4. Neck Collar, Anak 4 unit
5. Resusitator Anak 1 unit
6. Otoscope 1 unit
7. Stetoskop anak 2 unit
8. Torniket Karet 5 unit
9. Lampu kepala / head lamp 2 unit
10. Laringoskop anak 1 unit
11. Gunting Bedah Standar, Lengkung, Ujung Tumpul/Tumpul 3 unit
12. Sungkup sedang/anak 15 unit
13. Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 unit
14. Forceps Bayonet 1 unit
15. Laringoskop 1 unit
16. Sungkup besar/dewasa 15 unit
17. Spekulum Mata 1 unit
18. Pinset Epilasi 1 unit
19. Tensimeter anak 2 unit
20. Pinset Anatomis, 18 3 unit
21. Kanula hidung anak 15 unit

3. Ruang Kesehatan Ibu Dan KB

NO NAMA ALKES JUMLAH SATUAN

1. Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm 1 unit

2. Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table 1 unit
 4. Ruangan Kesehatan Gigi Dan Mulut
NO NAMA ALKES JUMLAH SATUAN

1. Gunting Operasi Gusi 1 unit

2. Tang Sisa Akar Gigi Anterior Rahang Atas 1 unit
3. Spoon Excavator Large / Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar 1 unit
4. Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1 unit
5. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 2 unit
6. Polishing Bur 1 unit
7. Light Curing 1 unit
8. Mikromotor denken Straight dan Contra Angle Hand Piece 1 unit
9. Sonde Lurus 2 unit
10. Tang Gigi Anterior Rahang Atas dewasa 1 unit
11. Dental handpiece and accessories/Contra angle hand piece 1 unit
12. Kaca Mulut Datar No.4 5 unit
13. Klem/pemegang jarum jahit 2 unit
14. Tang Molar Rehang Atas Anak 1 unit
15. Tangkai kaca mulut 5 unit
5.
6.
5. Ruangan Rawat inap
NO NAMA ALKES JUMLAH SATUAN

1. Stetoskop/Stetoskop Dewasa 1 unit

2. Gunting Lengkung, Ujung Tumpul (Metzenbaum) (18 Cm) 1 unit
3. Gunting Lurus, Ujung Tumpul (Metzenbaum) (18 Cm) 1 unit
4. Resusitator Dewasa 1 unit
5. Termometer Anak 3 unit
6. Stetoskop anak 1 unit
7. Tabung/Sungkup Untuk Resusitasi 2 unit
8. Bisturi No 10 2 unit
9. Aspirator/Vacuum/Suction pump portable 1 unit
10. Gunting benang 1 unit
11. Torniket Karet 2 unit
12. Pen Light / Lampu Senter 1 unit
13. Tabung Oksigen 6 Meterkubik dan Regulator 1 unit
14.

6. Ruangan ASI laktasi

NO NAMA ALKES JUMLAH SATUAN

1. Breast pump/breast pump 1 unit

7. Ruangan Farmasi
NO NAMA ALKES JUMLAH SATUAN

1. 1 unit
Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm)
2. 1 unit
Micro balance
3. 1 unit
Batang pengaduk / Strirring Rod
4. 1 unit
Gelas Piala 1L
5. 1 unit
Gelas Pengukur 10 mL
6. 1 unit
Gelas Pengukur 100mL
7. 1 unit
Sudip/penekan lidah/Tongue depressor
8. 1 unit
Gelas Piala 100mL
9. 1 unit
Corong
10. 1 unit
Gelas Pengukur 250 mL
11. 1 unit
Pipetting and diluting system for clinical use/Perangkat pipet
12. 1 unit
Gelas Piala 500 mL

8. Ruangan Laboratorium
NO NAMA ALKES JUMLAH SATUAN

1. Rotator 1 unit
2. Tally Counter 1 unit
3. Wadah Aquades 1 unit
4. Batang pengaduk / Strirring Rod 2 unit
5. Pipet Berskala (Vol 1 cc) 1 unit
6. pipet Berskala (Vol 10 cc) 2 unit
7. Micropipet 5 ul 1 unit

9. Ruangan Persalinan dan Resusitasi

NO NAMA ALKES JUMLAH SATUAN

1. Stetoskop Duplex Neonatus 1 unit

2. Laringoskop neonatus bilah lurus 1 unit
3. Infant T piece resuscitator dengan PEEP 1 unit
4. Infant radiant warmer 1 unit
5. Baby Suction Pump 1 unit
6. Mix safe 1 unit
7. Pulse oxymetri 1 unit
8. stopwatch 1 unit
10. Ruangan penyimpanan vaksin

NO NAMA ALKES JUMLAH SATUAN

1. Vaksin Carrier 5 unit