FORM DATA PELANGGAN

ID Paket : Tanggal Buat Form Data Pelanggan :

Contact Person Satuan Kerja
Nama Instansi Kementerian :
Nama Satuan Kerja :
Kode Pos Kantor :
No. Telp Kantor :
No. Fax Kantor :
Alamat Satuan Kerja :
Alamat Satuan
Kecamatan :
Kerja
Kelurahan :
Nama Contact Person :
Contact Person
No. HP Contact Person :
yang dihubungi
Email Contact Person :
Contact Person Dokumen / Admin
Contact Person Admin PPK :
Contact Person No. HP Contact Person Admin PPK :
Admin Email Admin PPK :
Alamat Pengiriman Dokumen :
Contact Person Keuangan
Contact Person Keuangan :
Contact Person
No. HP Contact Person Keuangan :
Keuangan
Email Keuangan :
NPWP Bendahara Satuan Kerja
Nomor NPWP Bendahara Satuan Kerja :
NPWP
Nama NPWP Bendahara Satuan Kerja :
Bendahara
Alamat NPWP Bendahara Satuan Kerja :
Alamat Pengiriman Barang
Alamat Pengiriman Barang :
Barang di Kelurahan / Kecamatan Pengiriman Barang :
Kirim ke
Alamat Contact Person Penerima Barang :
No. HP Contact Person Penerima Barang :
Dokumen
Nama yang harus tertulis pada Kwitansi (sudah terima dari……...) :
Nama Pekerjaan yang tertera pada Kwitansi :
Sumber dana (APBN/ABPD/HIBAH) :
Nama PPHP (Pemeriksa Hasil Pekerjaan) :
:
:
:
:
: Ya ( V ) Tidak ( )
Apakah ada Surat Perjanjian/SPK untuk paket pesanan Bapak/Ibu
: V
Ya ( V ) Tidak ( )
Dokumen SSP menggunakan e-billing?
Alamat email penerima SSP e-billing pkmurangagung@gmail.com
: Anugrah Pratama ( ) Customer ( )
Untuk dokumen SSP ditanda tangani dan stempel dari pihak
: v

MOHON LAMPIRKAN SCAN NPWP DINAS