FORM DATA PELANGGAN

ID Paket : PEP - P2211-2129518 Tanggal Buat Form Data Pelanggan : 26 November 2022
Contact Person Satuan Kerja
Nama Instansi Kementerian : Dinas Kesehatan kabupaten pasuruan
Nama Satuan Kerja : UOBF PUSKESMAS SUKOREJO
Kode Pos Kantor : 67161
No. Telp Kantor : (0343) 611665
No. Fax Kantor : 0343 6752075
Alamat Satuan Kerja : Jl. Raya No. 3 Sukorejo Pasuruan
Alamat Satuan
Kecamatan : Sukorejo
Kerja
Kelurahan : Glagahsari
Nama Contact Person : Mega Fitria Isabella Aditya
Contact Person
No. HP Contact Person : 82143341989
yang dihubungi
Email Contact Person : megafitria.asn@gmail.com
Contact Person Dokumen / Admin
Contact Person Admin PPK : dr. ELLA SANDRA ISWARI
Contact Person No. HP Contact Person Admin PPK :
Admin Email Admin PPK :
Alamat Pengiriman Dokumen : Jl. Raya No. 3 Sukorejo Pasuruan
Contact Person Keuangan
Contact Person Keuangan : -
Contact Person
No. HP Contact Person Keuangan : 82143341989
Keuangan
Email Keuangan : -
NPWP Bendahara Satuan Kerja
Nomor NPWP Bendahara Satuan Kerja : 00.140.432.6-624.000
NPWP
Nama NPWP Bendahara Satuan Kerja : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN
Bendahara
Alamat NPWP Bendahara Satuan Kerja : Jl. Raya Raci KM 9 Bangil Raci Bangil
Alamat Pengiriman Barang
Alamat Pengiriman Barang : Jl. Raya Raci KM 9 Bangil Raci Bangil
Barang di Kelurahan / Kecamatan Pengiriman Barang : Glagahsari
Kirim ke
Alamat Contact Person Penerima Barang : -
No. HP Contact Person Penerima Barang : 082143341989
Dokumen
Nama yang harus tertulis pada Kwitansi (sudah terima dari……...) : Mega Fitria Isabella Aditya
Nama Pekerjaan yang tertera pada Kwitansi : Bendahara JKN
Sumber dana (APBN/ABPD/HIBAH) : APBD
Nama PPHP (Pemeriksa Hasil Pekerjaan) : DIAN TITISARI P,SKM,M.AP
:
:
:
:
: Ya ( V ) Tidak ( )
Apakah ada Surat Perjanjian/SPK untuk paket pesanan Bapak/Ibu
: V
Ya ( V ) Tidak ( )
Dokumen SSP menggunakan e-billing?
Alamat email penerima SSP e-billing pkmurangagung@gmail.com
: Anugrah Pratama ( ) Customer ( )
Untuk dokumen SSP ditanda tangani dan stempel dari pihak
: v

MOHON LAMPIRKAN SCAN NPWP DINAS

 FORM DATA PELANGGAN

ID Paket : PEP - P2211-2128247 Tanggal Buat Form Data Pelanggan : 26 November 2022
Contact Person Satuan Kerja
Nama Instansi Kementerian : Dinas Kesehatan kabupaten pasuruan
Nama Satuan Kerja : UOBF PUSKESMAS SUKOREJO
Kode Pos Kantor : 67161
No. Telp Kantor : (0343) 611665
No. Fax Kantor : 0343 6752075
Alamat Satuan Kerja : Jl. Raya No. 3 Sukorejo Pasuruan
Alamat Satuan
Kecamatan : Sukorejo
Kerja
Kelurahan : Glagahsari
Nama Contact Person : Mega Fitria Isabella Aditya
Contact Person
No. HP Contact Person : 82143341989
yang dihubungi
Email Contact Person : megafitria.asn@gmail.com
Contact Person Dokumen / Admin
Contact Person Admin PPK : dr. ELLA SANDRA ISWARI
Contact Person No. HP Contact Person Admin PPK :
Admin Email Admin PPK :
Alamat Pengiriman Dokumen : Jl. Raya No. 3 Sukorejo Pasuruan
Contact Person Keuangan
Contact Person Keuangan : -
Contact Person
No. HP Contact Person Keuangan : 82143341989
Keuangan
Email Keuangan : -
NPWP Bendahara Satuan Kerja
Nomor NPWP Bendahara Satuan Kerja : 00.140.432.6-624.000
NPWP
Nama NPWP Bendahara Satuan Kerja : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN
Bendahara
Alamat NPWP Bendahara Satuan Kerja : Jl. Raya Raci KM 9 Bangil Raci Bangil
Alamat Pengiriman Barang
Alamat Pengiriman Barang : Jl. Raya Raci KM 9 Bangil Raci Bangil
Barang di Kelurahan / Kecamatan Pengiriman Barang : Glagahsari
Kirim ke
Alamat Contact Person Penerima Barang : -
No. HP Contact Person Penerima Barang : 082143341989
Dokumen
Nama yang harus tertulis pada Kwitansi (sudah terima dari……...) : Mega Fitria Isabella Aditya
Nama Pekerjaan yang tertera pada Kwitansi : Bendahara JKN
Sumber dana (APBN/ABPD/HIBAH) : APBD
Nama PPHP (Pemeriksa Hasil Pekerjaan) : DIAN TITISARI P,SKM,M.AP
:
:
:
:
: Ya ( V ) Tidak ( )
Apakah ada Surat Perjanjian/SPK untuk paket pesanan Bapak/Ibu
: V
Ya ( V ) Tidak ( )
Dokumen SSP menggunakan e-billing?
Alamat email penerima SSP e-billing pkmurangagung@gmail.com
: Anugrah Pratama ( ) Customer ( )
Untuk dokumen SSP ditanda tangani dan stempel dari pihak
: v

MOHON LAMPIRKAN SCAN NPWP DINAS